脑干出血的问题

脑干出血临床上较少见，约占全部脑出血的10%［1］。该病发病急、病情重，愈后较差，病情凶险，发病率有逐渐增高趋势。由于发病原因不是十分明确，临床症状复杂，临床上常易漏诊、误诊，治疗效果欠佳。近十几年来神经科学的发展使人们对脑干有了新的认识，从发病机制、诊断、治疗和预防措施等方面进行了大量的基础和临床研究，取得了明显进步。现就脑干出血的病因病理、临床表现、诊疗、预防作一综述。1病因 1.1原发性脑干出血高血压是脑干出血的主要病因，国内有资料报道为78.1%［2］，少数患者血脂增高或有冠心病、糖尿病、脑梗死等病史，这些因素均与脑动脉粥样硬化有关联，故脑动脉粥样硬化为脑干出血的次要原因［3］。其他还有与颅内动脉瘤、动-静脉畸形、凝血功能障碍、口服避孕药及抗凝有关［4］。男性发生率高于女性，其原因可能与病前个体生活习惯如抽烟、饮酒、重体力劳动及健康状况 有关［5］。1.2 继发性脑干出血 继发性脑干出血的发生与脑干周 围组织对脑干压迫的速度，及周围组织病变的部位、大小、性质都有关系。继发性脑干出血多发生于中脑及脑桥上段。约半数患者继发于大脑半球深部出血。脑梗死继发脑干出血：脑梗死后由于脑水肿等导致脑干受压、变形、移位致使脑干内微小穿动脉、静脉及毛细血管被牵拉、破裂而出血。 2病理脑干的大体解剖部位：原发性脑干出血桥脑出血占90%以上，中脑出血少见，延髓出血罕见，从临床病历分析桥脑出血病历最多，一般认为旁正中动脉是桥脑出血源动脉，此动脉呈直角从基底动脉发出，且其血流方向与基底动脉血流方向相反，故易受血压之影响而破裂出血。根据出血部位可分3型：（1）被盖基底型；（2）基底型；（3）被盖型［6］。 3病变时主要表现的机制 3.1锥体束受累的表现脑干病变时，典型的表现是病变同侧的周围性脑神经麻痹和对侧的中枢性偏瘫及偏身感觉障碍-交叉性麻痹，并出现一系列综合征。

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中国实用内科杂志2008年12月第28卷增刊2 3.2脑干网状系统病变时的表现（1）意识障碍：可丧失 睡眠觉醒周期，甚至意识丧失，昏迷；（2）眩晕：可有各种性质的眩晕，如旋转性眩晕、摇动性眩晕和振动幻觉；（3）眼球运动障碍：可出现同向性侧视麻痹、核间性眼肌麻痹、一个半症候群和Parinaud症候群等；（4）循环功能障碍：可引起急性神经源性高血压、心跳增快；（5）呼吸功能障碍：当延髓病变时，可引起呼吸节律改变，甚至呼吸停止；（6）幻觉：以实体性、感觉性明显的动物、人物、情景等幻觉为主体，可伴有动作的幻觉，多发生于黄昏

时间，可伴有睡眠周期异常；（7）呃逆：延髓病变时，可有呃逆，常合并软腭肌阵挛 4脑干出血的临床表现4.1 一般表现（1）多在活动状态下发病；（2）起病突然， 进展迅速，临床症状重，多数患者出现昏迷；（3）呼吸不规则：主要表现为吹气样、叹息样、潮式呼吸等呼吸衰竭现象；（4）瞳孔针尖样缩小；（5）应激性溃疡：主要表现为呕吐咖啡样物，病情越重，发生率越高；（6）交叉性瘫疾：主要表现为不同程度的同侧脑神经和对侧肢体中枢性偏瘫；（7）颅脑CT扫描或颅脑MRI检查能准确地做出定位和定性诊断。 4.2根据脑干出血的部位和范围，可有各种临床综合征。4.2.1原发性中脑出血较少见，表现为突然发病，昏迷或晕倒，双侧锥体束征阳性，四肢瘫疾，一侧或双侧眼肌麻痹，瞳孔散大，光反射减弱或消失，去脑强直，急性颅内压增高，呼吸障碍，终因脑干功能衰竭而死亡。可分为两种类型。（1）一侧中脑出血 多表现为病灶同侧的动眼神经 麻痹和对侧中枢性偏瘫。（2）双侧中脑出血表现为：①双侧动眼神经麻痹；②双侧中枢性偏瘫；③颅内压增高和昏迷：因导水管梗阻而有意识丧失和颅内压增高的症状，常病情危重。4.2.2 原发性脑桥出血 在脑干出血中发病率最高，临 床表现也最复杂。常突然起病，先有剧烈头痛、呕吐、头晕、复视、构音障碍、同侧面部麻木和对侧偏身麻木。早期意识常部分保留，一般在数分钟内进入昏迷。（1）出血量少时，患者可无意识障碍，出现脑桥一侧受损体征，表现为典型的交叉性瘫疾，即出血侧面神经瘫痪和对侧肢体瘫痪，头和双眼转向非出血侧；（2）出血量大时，常迅速波及对侧，出现双侧面部及四胶瘫痪，大多数呈弛缓性，少数为痉挛性或呈去脑强直，双侧病理反射阳性。4.2.2.1 Millard-Gubler综合征 为脑桥的腹外侧病变， 因损害了外展神经、面神经或其核及锥体束所致。表现为病侧眼球不能外展与周围性面瘫，及对侧肢体中枢性瘫痪。若内侧丘系受损，出现对侧偏身的深感觉障碍。4.2.2.2 Foville综合征 为脑桥一侧近中线处病变，损害 了外展神经核及其核间通路、面神经与锥体束所致。表现为两眼球向病侧水平凝视不能，病侧周围性面瘫及对侧肢体中枢性瘫痪。 4.2.2.3闭锁综合征为双侧脑桥基底部局限性损害，双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下的皮质脑干束受损，表现为双侧中枢性偏瘫。除中脑支配的眼球运动尚存在外，患者丧失任何运动、表达能力。患者的感觉、意识基本正常，只能以眨眼或眼球运动来表达信息。 4.2.3原发性延髓出血少见，临床上常急骤发病，突然昏迷和偏瘫而死亡。若

为小灶性出血，意识清楚时可出现延髓定位症状：如病变同侧第IX，X，XI，Ⅻ脑神经麻痹，对侧偏瘫、痛温觉障碍，声音嘶哑、饮水呛咳、频繁呃逆和眩晕等症状。大量延髓出血较延髓梗死更容易发生去脑强直、肢体瘫痪、真性球麻痹、上消化道出血、尿粪失控等。延髓小量出血可没有临床症状。 4.2.3.1延髓麻痹即球麻痹，系指延髓发出的舌咽神经、迷走神经、副神经及舌下神经麻痹时产生的言语、构音、吞咽等障碍。临床主要表现构音困难、言语不清、鼻音、声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳。进食时食物由鼻孔呛出，重者完全不能吞咽。检查时可发现一侧或双侧软腭不能提升，咽反射消失，常有咽部感觉减退或丧失。伸舌无力，舌肌萎缩，可伴有舌肌颤动。 4.2.3.2中枢性延髓麻痹即假性球麻痹，为双侧皮质脑干束受损所致。临床表现为言语不清，吞咽困难较真性球麻痹为轻。舌肌变硬、变小，肌张力增高，无舌肌萎缩和肌束颤动。咽反射存在，下颌反射、掌颏反射、吸吮反射等脑干反射亢进。常伴有感觉障碍，小脑性共济失调和锥体束征阳性。情感和智能障碍表现为无任何外界刺激的强哭、强笑。随着病情进展，后期出现记忆力、计算力及定向力障碍。4.2.3.3 延髓背外侧综合征 临床表现主要是眩晕、恶心 呕吐、眼球震颤，吞咽、构音障碍，病变同侧软腭、咽喉肌及声带瘫痪、咽反射消失，头面部疼痛或麻刺感，面部痛觉、温度觉障碍。病变对侧偏身痛觉、温度觉障碍，同侧肢体共济失调、出现Hoher综合征。5继发性脑干出血5.1 脑出血继发脑干出血的临床特点 意识障碍症状出 现早而且严重，是由于上行性网状激活系统受到不同程度破坏或受压，容易引起昏迷、呼吸不规则、双侧瞳孔针尖样缩小、四肢瘫痪，大多数呈弛缓性、少数呈去大脑强直，双侧病理征阳性、上消化道出血、中枢性高热、出汗异常。如两侧瞳孔散大、对光反射消失、呼吸不规则、脉搏和血压失调提示病情迅速恶化。 5.2脑梗死继发脑干出血的临床特点一般发病较急，进展迅速，多数患者在病后数小时内昏迷，短时间因脑病致死。临床表现四肢瘫痪、深昏迷、中枢性高热及呼吸衰竭等脑干受损征象，部分患者有去脑强直发作，可因脑疝而死亡。颅脑CT扫描主要表现为幕上大灶脑梗死、明显的脑室受压、中线移位等占位效应，有时继发性脑干出血因出血灶小及骨质干扰看不到脑干出血的改交，所以大灶脑梗

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CHINESEJOURNALOFPRACTICALINTERNALMEDICINEDecember2008Vol.28Suppl.2 死患者不能仅根据CT未见脑干高密度病灶而排除继发性脑干出血，必要时做颅脑MRI检查。6脑干出血辅助检查的

选择 颅脑CT扫描、MRI检查对脑干出血的诊断价值：目前多数学者认为颅脑CT扫描对诊断脑干出血仍作为首选，能明确出血的部位和量，而且对预后也能做出较正确的评估。必要时做脑干CT薄层扫描。 6.1颅脑CT多数脑干出血应用CT扫描可明确脑干出血的部位和范圈。由于脑干位于后颅窝内，有骨质干扰伪影，小量出血多显示不清，可超薄扫描或应用颅脑MRI检查。另外，脑干出血病情凶险，在做颅脑CT时，不要强调符合颅脑CT扫描的体位。6.2 颅脑MRI检查 如果怀疑脑出血，颅脑CT扫描为首 选检查，只有诊断有困难时或后颅窝病变，由于CT有伪影，才考虑做颅脑MRI检查。颅脑MRI能多断面扫描，清晰显示后颅窝病灶和病灶

虽然血肿在一侧，但可通过血肿及周围水肿的占位效应影响到对侧的锥体束结构［7］；（6）血糖及周围血白细胞增高并不少见，与患者病情重，机体处于应激状态有关，血糖越高，预后越差［8］。（7）颅脑CT扫描或颅脑MRI检查：能准确地做出定位诊断，为临床提供可靠的诊断及判断预后的依据。8脑干出血的治疗 治疗原则和注意事项：由于脑干是生命中枢，手术危险性大，目前一般采用内科保守治疗。脑干中小量出血（血肿横径20mm）尤其脑干受压移位明显时，应及时行血肿清除术，解除脑干受压，防止脑疝形成［9］。脑干出血预后较差，病死率高，主要死亡原因为呼吸、循环衰竭，其次为严重的肺部感染、消化道出血和水、电解质紊乱等。在治疗上应注意以下几点。8.1 综合治疗和个体化治疗 治疗的关健在于维持呼吸 道通畅、控制血压、脱水降低颅内压、预防并发症。对高钾血症和心、肾功能差的患者，可选用呋塞米静脉推注；对呼吸不规则的患者，应给予呼吸兴奋剂，必要时行气管切开；昏迷患者应行气管插管或切开，人工控制呼吸。8.2 重症监护 病情危重患者应重症监护，严密监护意 识、呼吸、血压、脉搏等生命体征以及酸、碱平衡和电解质 情况，预防和早期发现并发症并及时处理。 8.3保持呼吸道通畅及时排除呼吸道分泌物，预防肺部感染，如呼吸道分泌物过多宜早期进行气管切开，以减轻脑组织缺氧。 8.4降低过高体温中枢性高热者，可采用戴冰帽或其他全身有效的物理降温措施，但要注意降温不要过快，每小时降温不要超过2℃，以免引起寒战。8.5 脱水降低颅内压 可选用下列药物：（1）脱水剂：20% 甘露醇125~250mL静脉快速点滴，依照病情每6~8h1次；（2）10%甘油果糖溶液250~500mL，静脉点滴，1~2次／d；（3）利尿剂：呋塞米40~60mg溶于50%葡萄糖液20-40mL，静脉点滴，每6~8h1次，最好与脱水剂定时交错使用，以防止脱水剂停用后的“反跳”现象，使颅内压又有增高；（4）白蛋白：能增加胶体渗透压，减轻局部血肿压迫；（5）激素：权衡利弊，酌情应用。 8.6脑干出血的外科手术治疗手术指征：脑干出血急性期可能并发脑室出血、脑积水，手术很少成功［10］。Ferroli等 ［11］ 认为，病灶位于面神经核平面以上，有症状的脑干血肿 病例，手术治疗效果较好。Mathiesen等［12］报告一组68例脑干海绵状血管瘤显微手术中，69%的患者有一定的神经功能损害加重。郑彦等［13］认为其手术指征包括：①年轻患者无高血压病病史，出现与影像学相符的局灶脑干体征而无脑干功能衰

竭征象者；②病史迁延，症状、体征的反复加重及减轻，内科治疗疗效不明显者；③影像学诊断明确脑干背侧占位性病变，即使为脑干血肿者仍有手术治疗的必

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中国实用内科杂志2008年12月第28卷增刊2 要。若血肿位于脑干腹侧面或延髓，其手术风险明显增大，术后神经损伤重，并发症多，效果不佳，需慎之。8.7并发症的预防和治疗8.7.1 肺部感染的预防 脑干出血容易并发肺部感染，应 早期联合应用抗生素。气管切开者应严格执行气管切开术后护理，可通过呼吸道定时吸入抗生素，并根据痰液的细菌培养及时调整杭生素的种类。8.7.2 消化道出血的预防 应激性溃疡是脑干出血的严 重并发症，其病死率较高，应早期预防，连续应用抗酸药物，如甲氰咪胍、洛赛克等控制胃酸分泌，可减少消化道的出血。对已发生消化道出血者，如呕出或胃管内流出咖啡色液体，或有黑便，在积极抗酸治疗的同时，可经胃管注入凝血酶、冰盐水等。消化道出血患者应注意血压变化，昏迷是否突然加深，有无腹胀，肠鸣音活跃及躁动等情况。9脑干出血的预后 9.1出血量与预后出血量>5mL时，临床表现复杂、昏迷发生早、昏迷程度深，早期即可发生呼吸、循环衰竭，上消化道大出血等严重脑干功能衰竭的表现，病死率高，几乎为100%，血肿直径>3cm的脑干出血预后差。而出血量l0mL的巨大脑桥血肿多迅速死亡，而

神经受累表现，病变主要累及部分延髓外侧 和延髓后部，可不累及锥体束和中央管周围的延髓网状结构，因此生命中枢可不受影响，预后也相对好。延髓前部出血量大时，表现为后组脑神经麻痹，四肢瘫痪，中枢性呼吸衰竭，病死率高。一般认为原发性延髓大量出血常迅速死亡，微量出血预后较好。（3）原发性中脑出血少见，中脑、小脑少量出血仅表现单侧上、下肢瘫痪，缺乏脑神经表现，临床预后好，大量中脑出血常出现动眼神经麻痹，累及丘脑可出现昏迷，影响锥体束时可发生四胶瘫痪，病死率高。9.3继发性脑干出血常病情重，病死率高，多数在2～3d内死亡。 9.4有合并症的脑干出血，病死率高，预后不好。