高血压的个体化治疗_吕庆连

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文章编号　1007-9564(2006) 10-1022-03

Chinese Jou rnal of Coal Industry M edicine 　Oct . 2006, Vol . 9, No . 10

高血压的个体化治疗

232007　安徽省淮南市, 淮南朝阳医院心脏中心　吕庆连　张润峰(审校)

关键词　高血压; 个体化治疗

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治疗的目的是最大限度降低心血管疾病的病死率和病残的总危险, 目标是使之恢复“正常”或“理想水平”。不论是我国高血压的治疗指南还是美国JN C -V II 或欧洲2003年方案[2]均要求降压的目标值为:

随着对高血压病发生发展的病理生理机制的深入了解, 针对降压药的药效学和药理学特点所确定的“个体化”治疗观念为越来越多的人所接受。对具体病例进行具体分析, 给予有针对性的“个体化”药物治疗, 有其优势。

4. 1　个体化治疗原则　高血压病治疗分为改变生活方式和药物治疗二类。在对高血压病全面评估的基础上, 根据高血压的危险分层确定治疗方针, 高危和很高危的患者必须立即开始药物治疗; 中危患者若病情允许, 可先观察数周, 最后决定是否接受药物治疗; 低危患者可先行观察3～6个月, 在观察期间给予积极的改变生活方式的治疗6个月以上, 改善生活行为后血压仍不能获得有效控制者, 考虑药物治疗。在给予药物治疗过程中, 要充分考虑到患者的年龄、血压水平和缓、急, 患者有无心血管危险因素, 有无靶器官损害及有无糖尿病、慢性肾病、脑卒中等其他心血管疾病并发症, 常握各种降压药的药理作用特点、副作用及使用禁忌证, 开始药物剂量宜小, 尽量选用能维持24h 血压的长效压药。

4. 2　少年、儿童高血压　青少年儿童处于生长发育时期, 其血压随年龄递增而升高, 有关青少年高血压的诊断目前尚无统一指标, 目前美国规定在不同时间3次测坐位血压, 收缩压(SBP ) 和/或舒张压(DBP ) >95百分位以上者为高血压; WH O 规定:≥13岁者血压上限为140/90mmH g ,

4. 3　老年高血压病　欧美国家一般以≥65岁为老年界限, 国内目前仍以≥60岁为老年界限, 据报道>60岁者1/3患有高血压病, >70岁者1/2患有高血压病, 他们的血压控制率低, 并发症多, 且半数左右为收缩期高血压, 表现为SBP 高而DBP 不高, 以致脉压差明显增大, 其原因为老年人大动脉发生退行性病变, 血管顺应性和弹性降低, 结果是收缩压升高, 舒张压不升或反而下降, 此外老年人血压调解机制差, 常出现随体位、昼夜、季节改变而发生血压波动。治疗的步骤首先是生活方式调整, 通过改善生

　　高血压病是常见的心血管疾病, 在我国具有高发病率、高病死率及高致残率“三高”流行病学特点, 是多种心脑血管疾病的重要病因和危险因素。在我国高血压控制率并不理想, 仅为8. 1%[1]。另外, 高血压病患者多同时并存糖尿病及心、脑、肾等多种心血管疾病, 因此, 对高血压病患者进行全面评估, 采取个体化治疗, 合理选择药物和治疗方案, 具有重要临床价值。1　高血压的诊断

人群中血压水平呈连续性正态分布, 正常血压与血压升高的划分并无明确界限, 因此高血压的标准是根据临床及流行病学资料人为界定的。2005年10月我国颁布了新的高血压防治指南, 在新的指南中仍将高血压诊断标准定在:收缩压≥140mmH g 和/或舒张压≥90mmH g , 据血压水平将人群血压分为:正常、正常高值血压和1, 2, 3级高血压及单纯收缩期高血压六档。在具体应用中, 当收缩压或舒张压分属于不同分级时, 以较高的级别作为标准; 以上标准适用于男女性任何年龄的成人, 儿童则采用大于不同年龄组血压值的95%位数, 通常低于成人。虽然2003年5月美国公布了高血压预防监测与评估的第七次报告(JN C -Ⅶ) , 简化了高血压的诊断标准, 但因增加了“高血压前期”及取消了JNC -Ⅵ中的高血压危险分层, 目前仍有争议。

2　高血压病的临床评估2. 1　血压水平　确认患者血压长期升高及其血压水平。需注意“白大衣高血压”现象, 即未经过治疗者日常生活中血压正常, 而在医生诊所里测血压高于正常。这种情况, 不需要药物治疗, 仅需改变生活方式。2. 2　排除继发性高血压　尽可能寻找血压升高的原因, 以排除继发性高血压。如肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、肾实质性疾病、柯兴综合征、嗜铬细胞瘤。

2. 3　靶器官损害　了解患者靶器官损伤的状况, 包括左心室肥厚, 血浆肌酐轻度升高(1. 2～2. 0mg /dl ) 和蛋白尿, 动脉粥样硬化, 普遍性或局限性视网膜动脉狭窄。

2. 4　心血管危险因素　在血压升高以外的诸多因素中, 性别、年龄、吸烟、血胆固醇水平、血肌酐水平、糖尿病对心血管危险的影响最明显。因此, 必须在心血管危险因素控制新概念指导下实施抗高血压治疗, 控制某一种危险因素时应注意尽可能改善或至少不加重其他心血管危险因素。2. 5　治疗情况　了解既往高血压病的治疗情况, 分析治疗失败原因, 如患者未按医嘱治疗、食盐过多、慢性饮酒、合并应用影响降压效果的药物、治疗方案不佳或剂量不足。

3　高血压的降压目标

已有大规模临床试验证明, 高血压病患者收缩压下降10～20mmHg 或舒张压下降5～6mmH g , 3～5年内脑卒中、心脑血管病病死率及冠心病事件分别减少38%、20%与16%,心力衰竭减少50%以上。降压治疗在高危患者能获得更大益处, 特别是老年单收缩期性高血压, 并发糖尿病及脑卒中患者。高血压

中国煤炭工业医学杂志2006年10月第9卷第10期·1023·

剂具有有效降压, 减少冠脉事件, 不良反应少, 安全性好的特点, 故仍可使用。4. 8　高血压并发慢性肾病　高血压引起的肾脏并发症发生率约40%, 终末期肾脏病时常有高血压, 二者病情呈恶性循环, 降压治疗的目的是预防或延缓肾功能恶化, 降压的目标值是, 蛋白尿在0. 25～1. 00g /24h 者, 血压应降至130/80mmH g , 如蛋白尿>1. 0g /24h , 则血压不应超过125/75mmH g , 并发慢性肾功能不全的高血压者, 往往需要联合三种或三种以上降压药方能达到目标水平[7]。现有临床试验已证实, ACEI 和A RB 类药可延缓糖尿病肾病或非糖尿病肾病的进展, 因此并发有慢性肾病的高血压的治疗, 首选A CEI 或A RB ; 伴有钠水潴留者, 给予利尿剂。肾功能损害较轻者(Scr 30%,甚至>50%,即为异常, 主要见于肾缺血, 此时即停用ACEI , 寻找肾缺血原因, 如能纠正, 血肌酐值降至用药前水平, 可继续应用; 如不能纠正, 则不能继续应用ACEI , 盲目继续服用ACEI , 可因肾缺血而诱发急性肾小管坏死。原则上既往未曾用ACEI 者, Scr >265μmo l /L (3mg /dl ) 即不宜用; 既往已用A CEI , 目前Scr >265μmol /L , 应临床观察, 若无继续升高, 仍有延缓肾功能损害进展的作用, 可继续服用[8]。在服用ACEI 和/或A RB +利尿剂降压无效时可加用钙拮抗剂, 以控制总体血压水平而延缓肾功能损害。4. 9　高血压并发心理障碍　长期精神压力和心理障碍是既往高血压的诱因或危险因素, 也是其引起的并发症, 其发生的机制与交感神经兴奋, 儿茶酚胺升高有关[9]。高血压患者的心理障碍和其他CV D 患者心理障碍一样, 临床表现类型主要以抑郁和焦虑为主, 对此类高血压患者, 既要积极降压, 又要给予心理行为及抗抑郁或抗焦虑的药物治疗, 不然血压将难以控制, 对于轻中度高血压, 心功能良好, 无明显心肌缺血的患者可选用三环类与苯二氮卓类(如多塞平、艾司唑仑等) ; 5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs ) , 如帕罗西汀和氟西汀等, 对CV D 均安全有效, 可供并发CV D 患者选用; 混和制剂黛力新起效较快, 但重症患者宜与SS RI s 类药合用, 其安全性与SS RI s 类相近[10]。

4. 10　高血压并发妊娠　治疗目的是减少母亲危险, 但必须选择对胎儿安全有效的药物, 如甲基多巴、拉贝洛尔、钙拮抗剂及β-受体阻滞剂, 禁用ACEI , 但β-受体阻滞剂在早期妊娠应用可致胎儿发育障碍, 主张妊娠后期应用。妊娠期高血压使用降压药时, 必须严密观察血压变化, 避免血压降低过度和大幅波动而影响胎儿血供, 血压控制在130～140/80～85mm Hg 为宜, 当血压升高并先兆子痫、子痫时首选硫酸镁处理。4. 11　顽固性高血压　顽固性高血压是指经过联合三种足量降压药物治疗(其中包括利尿剂) , 血压仍不能控制达到140/90mmH g 以下者或者单纯收缩期高血压, 不能使收缩压降至140mmHg 以下者。其原因常见为:①患者依从性差, 不能按量长期服药; ②不正确的血压测量, 以及血压计不准确; ③外源性物质干扰, 如饮酒、吸烟、高钠饮食、服用感冒药[11]、口服避孕药、激素、免疫抑制等; ④并发心理障碍, 如焦虑或抑郁等, 而未予治疗; ⑤继发性高血压, 原发病未得到有效治疗; ⑥并发肥胖、胰岛素抵抗及代谢综合征等, 严重影响降压疗效; ⑦呼吸睡眠暂气治疗; ⑧。对性高血

活行为后血压仍未达目标值时, 给予药物降压, 老年人往往伴有全身动脉硬化, 急剧降压会影响重要脏器的血供, 因此要缓慢平

稳降压, 起始药物剂量要小, 注意监测血压, 防止体位性低血压发生[5]。对于单纯收缩期高血压, 治疗的策略是降低升高的SBP , 不降低正常或已降低的DBP , 然而目前的降压药均不能只降低收缩压而不影响舒张压, 为避免过度降压影响重要脏器的血供, 降压目标值为收缩压在150mmHg 以下, 降压药常选用利尿剂、长效钙拮抗剂、β-受体阻滞剂与ACEI 类降压药。对于并发有病态窦房结综合征、房室传导阻滞、慢性阻塞性肺气肿、哮喘老年患者, 注意β-受体阻滞剂的慎用或禁用, 并发痛风者, 噻嗪类利尿剂禁用, 并发前列腺肥大者, 多选用α-受体阻滞剂。80岁以上的高龄老人进行降压治疗是否同样得益, 尚有待研究。

4. 4　高血压并发冠心病　高血压对心脏的损害是心肌肥大及心肌间质纤维化, 长期高血压易致冠状动脉粥样硬化和微血管病变, 高血压是CHD 的重要危险因素, 因此降压治疗的主要目的是做好冠心病一级或二级预防, 同时逆转左室肥厚, 预防心力衰竭发生。高血压并发稳定性心绞痛者, 应选择β-受体阻滞剂和长效钙拮抗剂, 发生过心肌梗死患者应选用ACEI 和β-受体阻滞剂及醛固酮拮抗剂, 预防心肌重构, 药物选择时尽可能选用长效制剂, 减少血压波动, 控制24h 血压, 尤其是清晨血压, 应用药物降压时应注意避免降压过快过猛, 以防反射性心动过速, 增加心肌氧耗, 并防止舒张压过度下降与脉压差增高, 引起冠脉血流灌注减少。4. 5　高血压并发心力衰竭　高血压和缺血性心脏病是心力衰竭的常见原因, 高血压并发无症状左心功能不全的降压治疗, 应选用ACEI 和β-受体阻滞剂, 注意从小剂量开始, 在有心力衰竭症状的患者, 应选用ACEI 或A RB 、利尿剂及β-受体阻滞剂联合治疗, 对并发收缩性力衰竭患者原则上不用钙拮抗剂, 但为舒张性心力衰竭患者钙拮抗剂可以选用, 如肥厚性心肌病心力衰竭患者。

4. 6　高血压并发脑血管病　在已发生过脑卒中的患者, 降压治疗的目的是减少再次发生脑卒中。高血压并发脑血管病, 因压力感受器敏感性降低, 容易发生体位性低血压, 降压不易过快过大, 应缓慢平稳降压, 可选用A CEI 、长效钙拮抗剂、A RB 或利尿剂等降压药。对于急性脑卒中, 目前心血管内科与神经内科在降压阈值方面还存在不一致的观点, JN C -7也认为急性脑卒中降压的利弊还未明了, 只是建议将血压控制于中等水平(160/100mmH g ) , 直至症状稳定或改善。

4. 7　高血压并发糖尿病[6]　高血压并发糖尿病属于须高度重视的高危人群, 因其并发大小血管病变的危险性成倍增加, 导致冠心病、心力衰竭、脑卒中及肾病的患病率和病死率亦明显增加, 应在改变生活方式的基础上立即应用药物治疗, 目标血压应降至130/80mmHg 以下, 如果并发肾功能受损, 蛋白尿>1g /24h 时, 应使血压降至125/75mmHg 。许多大规模临床试验证实, 控制血压甚至比降低血糖更重要, 这对防止和减轻糖尿病患者的肾病进展及心血管危险更为有益, 在众多降压药中, AC EI 和A RB 不干扰糖脂代谢, 且ACEI 类药能改善胰岛素敏感性, 故能加强磺脲类及胰岛素的降血糖作用, 二药均有降低糖尿病蛋白尿作用, 在JN C -7中对高血压并发糖尿病的治疗, 推荐以ACEI 或A RB 为基础的降压治疗, 可收良好效果, 在应用β-受体阻滞剂治疗中, 因其掩盖低血糖反应症状, 要注意监测血糖, 以防低血糖意外发生, 虽然噻嗪类利尿药有干扰糖脂代谢, 增加, 验均证

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文章编号　1007-9564(2006) 10-1024-02

Chinese Jou rnal of Coal Industry M edicine 　Oct . 2006, Vol . 9, No . 10

维生素E 的脑保护作用

063000　河北省唐山市, 华北煤炭医学院附属医院　王平丽　　张小平　程爱国(审校)

关键词　自由基; 脂质过氧化物; 脑保护; 维生素E

氢酶转变为黄嘌呤氧化酶, 后者催化尿酸代谢过程中产生超氧阴离子。另外缺血-激活磷脂酶降解膜磷脂, 促使前列腺素生

成过多。在过氧化酶作用过程中生成O 2。脑缺血自由基生成过度, 同时削弱组织防御机制, 打乱了自由基生成与灭活的正常动态平衡, 活性氧自由基与接触的分子反应, 产生更多的自由基。大量消耗抗氧化剂后引起脂质过氧化损害, 导致蛋白、酶、膜及细胞结构破坏。O 2通过膜阴离子通道外溢造成细胞间质损伤[1]。脂质膜特性的改变可引起神经元的退行性变[9]。自由基及脂质过氧化物的增加和磷脂酶a 起始的磷脂分解代谢增强之间有着互相促进的作用(图1) 。膜脂质过氧化和膜磷脂分解增加都可破坏膜结构导致线粒体和细胞的损害。2　维生素E 的吸收与利用

维生素E 是机体中主要的脂溶性抗氧化剂。它的结构是羟式苯并二氢吡喃环连接着类异戊二烯侧链。维生素E 主要有四种类型, 它们的差异在于羟式苯并二氢毗喃环上甲基的数目和位置。

维生索E 通过肝脏胆汁乳化才能穿越肠腔水溶性介质, 达到肠细胞表面。在肠吸收前, 大部分维生素E 酯被胰腺和肠腺分泌的酯酶水解, 维生素E 通过被动扩散被肠粘膜吸收。一旦进入肠细胞, 非酯化维生素E 即与食物脂类的消化产物和前脂蛋白融合成乳糜微粒(CM ) 和极低密度脂蛋白(V LD L ) , 然后通过肠系膜淋巴管和胸导管进入血液。当循环的CM 和V LD L 中的甘油三酯受到脂蛋白酯酶水解时, 一部分维生素E 有目的地转移到靶组织。CM 残体中尚存的维生素E 被运至肝脏, 然后在V LD L 或高密度脂蛋白(H DL ) 中由肝脏分解。维生素E 还能通过细胞低密度脂蛋白(L DL ) 受体进入细胞。在空腹状态时, 循环维生素E 主要是在LD L 和H DL 中。正常人血清维生素E 的浓度大约5～20pg 。口服大量维生素E (1～2g /d ) 可使血液维生素E 含量较正常高5～6倍。

在动物体, 维生素E 几乎只存在于细胞膜、脂肪细胞脂滴

　　越来越多的研究表明, 机体代谢中产生的氧自由基及其引发的脂质过氧化是参与脑损伤后细胞破坏的重要因素[1]。维生素E 是一种天然抗氧化剂, 它具有清除自由基和稳定细胞膜的作用。近年来大量实验或临床研究报告表明维生素E 具有显著的抗衰老、抗肿瘤、预防心血管疾病、提高机体免疫力等功能, 是人类生命活动中不可缺少的物质[2, 3]。现对近年来维生素E 对脑保护作用的研究综述如下。

1　脑脂质过氧化物的产生机制和对机体的损伤

正常情况下, 自由基的代谢保持着动态平衡, 参与许多代谢过程, 发挥着重要的生理作用。但在某些病理因素作用下, 自由基代谢平衡遭到破坏, 自由基生成增多, 其表现出毒性作用, 对机体产生一系列的损伤(核酸、蛋白质、生物膜及组织细胞等损伤) , 可导致多种疾病的发生。

脑是体内最重要的器官, 是调节机体代谢的中枢, 对体内各种不良信号非常敏感。除脂肪组织外, 脑是全身含脂类最多的组织, 脑干中的1/2是脂类且氧在脂类性溶剂中溶解度高, 脂类易受自由基的攻击而发生脂质过氧化反应[4]。脂质过氧化物过度生成对组织细胞可产生严重的毒性作用, 导致组织细胞功能衰退甚至死亡, 这种情况多见于衰老、组织缺血缺氧时, 是一种复杂的病理生理过程。生物膜双层脂质分子结构中的主要成分是多价不饱和脂肪酸(P U FA ) , 其中C =C 双键最易受到自由基攻击而发生脂质过氧化。此外脂质膜疏水层内易积聚氧和起催化作用的金属离子, 在能量代谢衰竭过程中, 导致离子梯度失衡, 膜离子自稳系统被破坏等。生物体内脂质过氧化主要指细胞膜的过氧化作用, 中枢神经系统复杂的功能活动与神经细胞的完整性主要取决于神经细胞膜的稳定性。尽管因病种各异, 脑损害的病理过程不同, 但缺血缺氧对许多类型的脑损害在一定程度上具有共同性。脑缺血后自由基的来源较多, 由于氧供给减少, 使电子传递呼吸链中断, 传递体失控而互相脱节, 发生自动氧化, 辅酶Q 脱位氧化可产生自由基; 缺血时黄嘌呤脱压首先必须查明用药降压治疗失败原因及既往药物治疗情况, 采用三种或三种以上降压药(包括利尿剂) 联合药物治疗, 必要时辅以短期静脉用药, 一旦奏效, 应长期坚持, 争取患者主动配合, 切记纠正各种导致血压难以控制的原因是顽固性高血压治疗的关键。5　参考文献

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[2005—12—19收稿　2006—04—19修回]