心脏再同步化治疗,可以「见好就收」吗?

对于伴有心室失同步的心力衰竭患者，心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）可以逆转心室重构，改善患者的心脏功能，提高运动耐量及生活质量，降低患者心衰住院率和死亡率[1-2]。

然而，对于 CRT 治疗的反应，不同的个体差异较大。部分接受 CRT 的患者，术后心脏结构和功能以及临床症状改善极为显著，改善程度可以接近甚至达到正常标准，这类患者称为 CRT 超反应者[3-4]。由于 CRT 超反应者病情改善非常显著，所以这类人群往往已经不再符合 CRT 治疗的常规适应证。那么对于  CRT 超反应者，是否还有必要继续行心脏再同步化治疗？

2016 年 6 月，欧洲心脏病学会心律协会官方杂志 Europace 发表了 Serkan Cay 教授研究团队的一篇关于 CRT 超反应者停止起搏研究的论文。

在这项研究中，研究人员按照严格的纳入和排除标准选择了 19 名 CRT 超反应者（NYHA 心功能分级Ⅰ～Ⅱ级，LVEF ≥ 50%），并随机分为停用起搏器组（以下简称为停用组）和继续使用起搏器组（以下简称为起搏组），两组患者的基线临床资料和药物治疗情况均无显著差异。前者关闭起搏器，后者维持起搏器的工作状态。研究人员分别在 CRT 植入治疗时、研究初始和随访的第 6 个月和第 12 个月四个时间点对两组患者进行随访，记录临床指标（包括 NYHA 心功能分级和 6 分钟步行距离）并进行超声心动图检查。此外，Serkan Cay 教授研究团队还记录了各组患者在随访期间的心衰再住院和死亡情况。

结果发现在随访至 6 个月时，停用起搏组患者出现不良作用，左心室功能明显受损，临床症状恶化，左心室结构重塑。随访 12 个月时，停止起搏组患者左心室结构、功能和临床表现进一步恶化（表 1）。而继续起搏组患者左心室结构、功能和临床表现始终维持在基线水平或稍有改善（表 2）。此外，停用组患者的心衰再住院率和器械治疗率也远高于起搏组。

表1  停用起搏组患者基线及随访节点的临床和超声心动图参数

P1：基线值与 6 个月数值比较；P2：基线值与 12 个月数值比较；P3：6 个月与 12 个月数值比较

表2  继续起搏组患者基线及随访节点的临床和超声心动图参数

P1：基线值与 6 个月数值比较；P2：基线值与 12 个月数值比较；P3：6 个月与 12 个月数值比较

由此，研究者们认为，当 CRT 超反应患者起搏器被关闭后，在随访中期，患者的临床指标和超声心动图参数均发生恶化，心衰住院、必要的器械治疗等临床不良结局也随之增加。因此，Serkan Cay 教授及其研究团队认为，CRT 超反应者的起搏器应当保持开启状态 [5]。

与此同时，复旦大学中山医院葛均波教授课题组也开展了一项类似的研究。与 Serkan Cay 教授的研究不同的是，葛均波教授的研究方案采用了更加严格的纳入和排除标准，将 CRT 超反应定义为：① 心功能减少 ≥ 1；② LVEF ≥ 术前的 2 倍或绝对值增加 ≥ 0.20；③ 左心室收缩末期容积（LVESV）减少 ≥ 30%。该研究选择在试验开始后 3 个月和 6 个月两个时间点对患者进行随访，分别记录停止起搏和继续起搏组患者的心功能（NYHA 心功能分级）、明尼苏达生活质量评分、6min 步行距离、体表心电图 QRS 时限等指标，并进行超声心动图检查。

随访发现，在停止起搏后 3 个月时，停止起搏组患者各项评估参数变化与继续起搏组患者相比无明显差异。而在停止起搏后 6 个月时，停止起搏组患者超声心动图检查 LVEF 明显低于继续起搏组，其他各项参数无明显差异；与研究初始状态相比，停止起搏组 LVEF 亦显著下降。

可以看到，CRT 超反应者如果停止常规持续的双心室起搏治疗，在停止起搏中期（6 个月）开始出现不良作用，左心室功能显著受损，但临床表现和左心室结构尚未发生显著变化。而停止起搏短期内（3 个月）患者可以耐受停止起搏的不良作用。

事实上，CRT 超反应是心肌病的非同步性缓解状态。CRT 可以显著改善慢性心衰患者的预后，但是它对心脏结构和功能的改善只是延缓或逆转疾病的进程，而不是一种对因治疗措施。因此，除非有其他必要的原因，CRT 超反应患者的起搏器应当保持开启状态。

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参考文献

1. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, et al. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure[J]. N Engl J Med, 2004, 350(21): 2140-2150.DOI: 10.1056/NEJMoa032423.

2. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure[J]. N Engl J Med, 2005, 352(15): 1539-1549.DOI: 10.1056/NEJMoa050496.

3. Ypenburg C, van Bommel RJ, Borleffs CJ, et al. Long-term prognosis after cardiac resynchronization therapy is related to the extent of left ventricular reverse remodeling at midterm follow-up[J]. J Am Coll Cardiol, 2009,53(6): 483-490.DOI: 10.1016/j.jacc.2008.10.032.

4. 孙国建，沈法荣，何浪，等. 心脏再同步治疗超反应的预测因子分析 [J]. 中华心律失常杂志, 2011,15(5): 325-327.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-6638.2011.05.001.

5. Cay S, Ozeke O, Ozcan F, et al. Mid-term clinical and echocardiographic evaluation of super responders with and without pacing: the preliminary results of a prospective, randomized, single-centre study[J]. Europace. 2016 Jun;18(6):842-50. DOI: 10.1093/europace/euv129.

6. 梁义秀，王青青，宿燕岗，等. 心脏再同步治疗超反应者停止起搏研究 [J]. 中华心律失常学杂志,2016,20(2): 100-104.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-6638.2016.02.003.