酒精依赖的诊断与治疗

酒精依赖的诊断与治疗

一、流行病学

（一）我国酒精滥用的流行病学 ⒈ 据中国国家统计局统计，从 1978 年到 2006 年， 中国酒精生产的增长超过 20 倍； ⒉ 目前缺乏全国的流行病学调查资料。局部调查显示：郝伟等使用 DSM-III-Ｒ的诊断标准，于 1994 年和 2001 分别报告酒依赖现患率为 3.4% 和 3.8%； ⒊ 浙江省 2001 年的流行病学调查发现，酒精滥用和酒依赖的发生率为 2.9%； ⒋ Phillips 等在一项包括了 4 个省的研究中发现，酒精相关障碍的终生患病率是 9.0%（酒精滥 用/依赖= 4% / 5%）； ⒌ 综合以上调查并据此估计，中国酒精依赖病人至少在千万以上； ⒍ 案例研究：基诺族 30 年精神卫生随访； ⒎ 1979 年的调查发现，基诺族饮酒仅限于节日、祭祀活动和庆典活动，饮酒相关问题未能引 起调查组的特别关注； ⒏ 1989 年，调查组在基诺族中查出酒依赖 7 例(0.67‰) 抽样调查平均日饮酒量＞80g （纯酒精） 者占 6.97%； ⒐ 2002 年的随访研究发现，基诺族的酒精有害使用为 9.1% (57 例) ，其中男性为 15.6%(53 例) ， 女性为 1.3%(4 例) ；酒依赖为 17.9%，其中男性为 27.5%，女性为 6.6%；使用酒精所致精神病性障 碍为 2.4%，其中男性为 3.5%，女性为 1.1% 使用酒精所致遗忘综合征为 0.3%，均为男性。

（二）与饮酒相关的躯体及心理社会损害

⒈饮酒导致的躯体损害 ⑴ 酒精是中枢神经系统抑制剂，酒中毒时可使血脑屏障通透性增高，结果是导致中枢神经系统 损害既广泛又严重 如末梢神经损害，癫痫和小脑病变，罕见的并发症有视神经萎缩，基底神经节中 央灰质出血、共济失调，长期饮酒还可导致痴呆等其它疾病； ⑵ 饮酒与超过 60 种疾病有关联，如口腔癌、胃炎、胃溃疡 消化道恶性肿瘤、肝癌、肝硬化、 急慢性胆囊炎、肾硬化、心肌炎、高血压、心力衰竭、结核病、出生缺陷等。

⒉ 饮酒导致的心理损害 ⑴ 酒精依赖会导致人格改变，如自我中心倾向增强，义务感、责任感、道德感减低，如对家庭、 工作缺少关心照料、很少顾及亲属和家庭，对工作疏懒不负责任、玩忽职守。还可由于性功能障碍 （常见的是阳痿、早泄等） 致使夫妇关系紧张或破裂一部分酒依赖病人还会出现针对性对象的嫉妒 观念或者是嫉妒妄想； ⑵ 过量酗酒者不少人会产生情绪障碍，如焦虑和抑郁。酒中毒病人中有相当一部分人有自杀行 为，约为 6%～20%（Ritson, 1977），出院病人中有约 8%的人在一年内自杀身亡。一项研究表明，24%～ 35%的自杀者血液酒精水平阳性。

⒊ 饮酒导致的社会损害 ⑴ 与饮酒相关的社会损害有：交通意外，意外伤害如跌伤（包括坠落致死）、溺毙、烧伤等。 此外，饮酒与暴力犯罪包括人身攻击、强奸、家庭暴力、儿童虐待、凶杀有较多的关联性。慢性酒 中毒与高离婚率、分居率也密切相关； ⑵ 酒精相关问题可导致相应的社会成本增加，如因酒精滥用和酒精依赖而导致的医疗护理费用 加大，生产力损失而致社会成本剧增，处理交通意外、火灾和犯罪的直接成本及间接成本增加等。

二、病因及发病机理

（一）生物学因素

⒈ 分子细胞学 ⑴ 乙醇脱氢酶、乙醛脱氢酶； ⑵ 相关的中枢神经递质：多巴

胺、5-羟色胺、内源性阿片肽、γ -氨基丁酸系统、谷氨酸能神经 系统等。 ⒉ 遗传因素 家系研究、双生子研究、寄养子。

⒊ 神经电生理 有关酒依赖的普通脑电图、定量脑电图和诱发电位研究均表明，长期大量饮酒可对中枢神经系 统功能造成损害。

⒋ 神经影像学 显示酒依赖患者灰质和白质体积减少，蛛网膜下隙脑脊液体积增大，且持续戒酒有助于大脑体 积恢复。

（二）心理社会文化因素

⒈ 心理学因素 ⑴ 负性情绪； ⑵ 学习因素； ⑶ 人格因素； ⑷ 精神病学因素。

⒉ 社会文化、经济及环境因素 ⑴ 社会习俗； ⑵ 经济因素； ⑶ 环境因素。

三、酒精相关精神障碍的临床表现与诊断

（一）急性酒精中毒

⒈ 临床表现 ⑴ 初期患者表现出自制能力差、兴奋话多、言行轻佻、冲动等兴奋症状；随后出现言语零乱、 步态不稳、困倦嗜睡等抑制症状。可伴有轻度意识障碍，但记忆力和定向力多保持完整，多数经数 小时或睡眠后恢复正常。 ⑵ 酒精所致遗忘又称为“黑蒙”（blackouts ），指一种短暂的遗忘状态，多发生在醉酒状态后， 但当时并没有明显的意识障碍。次日清醒后对醉酒时的言行举止完全遗忘，遗忘的片段可能是几个 小时，甚至更长时间。

⒉ 诊断标准 ⑴ 患者呼出的气、呕吐物有酒味，血和尿中可测出乙醇 以及饮酒后的典型临床表现有助于诊 断急性酒精中毒。 ⑵ ICD -10 关于急性酒精中毒的诊断标准如下 ① 使用酒精后的短暂状况，导致意识水平、认知、知觉、情感或行为，以及其他心理生理功能 和反应的紊乱。 ② 只有在出现中毒但不存在持续更久的酒精相关问题时才能作此诊断。若出现这些问题，则应 优先诊断为酒精有害使用、酒精依赖或者是精神病性障碍。

（二）酒精有害使用

⒈ 临床表现 酒精有害使用是指使用酒精对健康造成损害的一种使用类型，这种损害可以是躯体性的或精神 性的，酒精有害使用的行为经常受到他人的批评，并可引起各种不良的社会后果，如犯罪、家庭暴 力、婚姻危机等。

⒉ 诊断标准 ICD-10 关于酒精有害使用的诊断标准如下 ⑴ 有明显的证据证明饮酒已经造成躯体或精神上的损害； ⑵ 实质性的损害是可以辨认的； ⑶ 持续性饮酒至少已达 1 个月或在过去 12 个月内反复发生； ⑷ 不符合酒精依赖的诊断标准。

（三）酒精依赖

⒈ 临床表现 ⑴ 有强烈的对饮酒的渴求感、强迫性饮酒，自己无法控制； ⑵ 形成了固定的饮酒模式，定时饮酒； ⑶ 饮酒高于一切活动，不顾事业、家庭和社交活动； ⑷ 耐受性逐渐增加，饮酒量增多；但酒精依赖后期可能耐受性会降低，每次饮酒量减少，而饮 酒频率可增加； ⑸ 反复出现戒断症状，当病人减少饮酒量或者是延长饮酒间隔期、血浆酒精浓度下降明显时， 就出现手、足和四肢震颤、出汗、恶心、呕吐等戒断症状。若及时饮酒 此戒断症状迅速消失。此现 象常发生在早晨，称之为“晨饮”症状； ⑹ 戒断后复发，在较短的时间内再回到原来的依赖状态。

⒉ 诊断标准 ICD-10 关于酒精依赖的诊断标准如下 ⑴ 对使用酒精的强烈渴望或者是冲动感； ⑵ 对饮酒行为的开始、结束及剂量难于控制； ⑶ 当饮酒被终

止或者是减少时出现生理戒断症状； ⑷ 因饮酒行为而逐渐忽略其他的快乐或兴趣，在获取、使用酒精或从其作用中恢复过来所花费 的时间逐渐增加； ⑸ 出现耐受状态，必须使用较高剂量的酒精才能获得过去较低剂量的效应； ⑹ 固执地饮酒而不顾其明显的危害性后果，如过度饮酒对肝脏的损害、周期性大量饮酒导致的 抑郁心境或者是与酒相关的认知功能损害。

（四）酒精戒断综合征

⒈ 临床表现 ⑴ 长期饮酒形成酒精依赖的患者突然停酒或减量后出现一系列神经精神症状，如谵妄、肢体震 颤或抖动、幻觉妄想等，称为酒精戒断综合征； ⑵ 兴奋、坐立不安、焦虑、抑郁情绪、失眠（表现为入睡困难、噩梦、易醒等）、肢体震颤或 抖动、恶心、呕吐、食欲减退、幻觉妄想、心动过速、血压升高、寒战、大汗、腱反射亢进、强直- 阵挛性癫痫发作（酒精戒断继发癫痫发作）、震颤谵妄等。上述症状通常在停酒后 4-12 小时出现， 其中震颤是典型的戒断症状之一，一般发生在停饮后 7-8 小时。停饮后 48 小时精神症状达到高峰， 癫痫发作一般发生在停饮后 6-48 小时，震颤谵妄通常在停饮后 48-96 小时发生。 ⒉ 诊断标准 ⑴ 有停用或减少酒精使用史，至少存在下列 3 项精神症状：意识障碍；注意力不集中；幻觉或 错觉；妄想；记忆减退；判断力减退；焦虑；抑郁；易激惹；情感脆弱；精神运动性兴奋或抑制； 睡眠障碍；人格改变； ⑵ 停用或减少酒精使用时，至少存在下列 2 项躯体症状或体征：寒战；体温升高；出汗；心率 过速或过缓；肢体抖动；流泪、流涕、打哈欠；瞳孔扩大或缩小；全身疼痛；恶心、呕吐、厌食或 食欲增加；腹痛、腹泻；粗大震颤或抽搐； ⑶ 严重影响患者的学习、生活、职业以及人际关系功能； ⑷ 排除其他精神障碍，如双相障碍、抑郁障碍等，以及其他物质所致精神障碍。

（五）震颤谵妄

⒈ 临床表现 ⑴ 前驱症状表现为“三 T”综合征：震颤、体温升高和心动过速； ⑵ 注意力不集中、意识模糊、定向力障碍、记忆丧失、言语障碍、感知觉障碍等。瞬时记忆或 工作记忆减退，注意功能受损，近期记忆力和远期记忆力也会受到影响； ⑶ 语言障碍，出现构音困难、命名障碍、理解力下降或书写困难； ⑷ 感知觉障碍，最常见的是视幻觉，也可出现幻触、幻味或幻嗅等。存在片段妄想症状，以被 害妄想为主。其他常见的有睡眠障碍、情感或情绪变化，如兴奋、易激惹、恐惧，焦虑抑郁等； ⑸ 警觉性增高，表现为精神运动性兴奋、冲动、伤人毁物等。也可表现精神运动性抑制，情感 淡漠、昏睡或嗜睡。二者也可混合存在； ⑹ 神经系统异常，除震颤外，可见肌阵挛、扑翼样震颤、腱反射和肌张力改变； ⑺ 严重者可发生癫痫发作，以癫痫大发作为主。大多在大量饮酒或戒断后 24-72 小时发生。发 作前可见震颤、大汗、谵妄等戒断症状。 ⒉ 诊断标准 有停用或减少酒精使用史，并出现以下症状： ⑴ 意识障碍，注意力涣散，定向障碍； ⑵ 生动鲜明的视幻觉或错觉，内容丰富，大多为小动物和各种各样的昆虫在爬行。也可出现幻 听、幻触等，如听到辱骂声、威胁性言语，或出现蚁走感、针刺感、刀割感等； ⑶ 兴奋躁动、激越、焦虑、恐惧等表现，甚至出现攻击行为； ⑷ 躯干、四肢、舌及全身出现粗大震颤； ⑸ 自主神经系统症状：如瞳孔扩大、心动过速、血压升高、发热、大汗、潮红、恶心、呕吐、 腹泻或便秘等。

四、酒精相关障碍的临床治疗策略

1. 分类干预 根据患者酒精相关障碍的严重程度采用不同的干预方案，可依据

【酒精使用障碍筛查量表】 ( AUDIT ) 定量评估结果选择 AUDIT 得分低于 8 分为低风险饮酒，实施饮酒健康教育； AUDIT 得分在 8-15 分为高风险饮酒，实施简单建议； AUDIT 得分在 16-19 分之间为有害饮酒，实施简单建议简短咨询和持续监测； AUDIT 得分在 20-40 分之间为酒精依赖，应转诊到专科机构进行诊断评估和治疗。

2. 戒断 适用于酒精依赖者，对 AUDIT 筛查得分在 20-40 分之间的患者，应当按照 ICD-10 诊断标准进 行诊断和鉴别，然后进入治疗 全面评估，确定治疗方案；根据患者的依赖和戒断症状严重程度，使用苯二氮卓类药物替代治 疗，对症处理精神症状；系统回顾躯体疾病，对症治疗；加强治疗护理的整体性；支持性治疗。

3. 精神酒精的使用量与频率

4. 对于风险饮酒者，有害饮酒者和暂时不能进行酒精完全戒断治疗的酒精依赖者，必须劝告其 减少酒精的使用量和频率 保持低风险饮酒。

5. 减轻酒精依赖的程度 （1）帮助患者认识酒精依赖是一种慢性反复发作的脑疾病； （2）讨论制定饮酒目标； （3）建议参与互助小组； （4）为同意将戒断作为目标的患者开具处方药； （5）持续随访。

6. 预防复发 （1）复发因素评估及建议 （2）处理渴求，推荐使用 3-D 疗法，具体为：延迟（delay ）；分散注意力（distraction ）；停止 （drop ）。 （3）后续服务 （4）长期随访。

五、酒精依赖的药物治疗

（一）酒精依赖的药物治疗

⒈ 对明显酒精依赖患者不仅一定要在住院条件下进行，而且早期最好在封闭病房中进行；

⒉ 戒酒应该是立即的、完全的，逐渐减量会增加戒酒的难度；

⒊ 长期慢性酒中毒病人往往具有营养不良以及电解质失衡，因此，应首先补充液体，纠正营养 及电解质的失衡；

⒋ 对出现酒精戒断综合征的患者，应常规补充多种维生素以及维生素 B1（至少每天 100 毫克）。

（二）酒精戒断综合征的药物治疗

⒈ 苯二氮卓类药物 苯二氮卓类药物能够较好地缓解戒酒过程中出现的颤抖 抽搐、焦虑不安，甚至震颤谵妄等症状。 此类药物较为安全，很少出现抑制呼吸、降低血压的副作用。常用的药物有地西泮等，地西泮为长 效药物，可有效的控制惊厥发作，平稳控制戒酒出现的戒断症状，停药后反跳症状轻微。

⒉ 固定给药方案（中度-重度酒精戒断综合征） ⑴ 第一天，10 毫克口服，然后每 6 小时 10 毫克； ⑵ 第二天，每天 3 次，每次 10 毫克； ⑶ 第三天，每天 2 次，每次 10 毫克； ⑷ 第四天，每天 2 次，每次 5 毫克； ⑸ 第五天，每天 2 次或者是每天 1 次，每次 5 毫克； ⑹ 第六天，每天 1 次，每次 5 毫克。 ⒊ 对症给药方案 ⑴ 采用【临床机构酒精依赖戒断评估表】（CIWA-Ar ）对病人出现的戒断症状严重程度进行评 分，每 4-8 小时监测 1 次 根据评分结果随时进行药量调整给药，直至患者的 CIWA-Ar 评分低于 8-10 分； ⑵ 一旦 CIWA-Ar 总分大于 7 分，或收缩压 › 160mmHg，舒张压 › 100mmHg （有高血压病 史者使用此标准应谨慎） 或心率 › 每分钟 100 次，则可给予口服地西泮

10-20 毫克 4 小时后再 次评估，并根据症状决定是否给药； ⑶ 苯二氮卓类药物的使用应根据患者对戒断症状的耐受程度以及躯体状况进行计量增减。

（三）预防和控制戒断症状

⒈ 如住院患者有癫痫、震颤谵妄或长时间重度饮酒史，即使没有戒断症状或症状轻微，也可考 虑预防性给予地西泮类药物口服；

⒉ 如果出现进一步的严重症状，则应当按照震颤谵妄进行标准治疗；

⒊ 以地西泮为例，对戒断症状中等程度者，每小时给 5-10 毫克的地西泮口服；症状严重者， 通常每 1-2 小时给予地西泮 20 毫克，直至达到 60-80 毫克或患者出现镇静状态；接下来给予固定的 减药模式，第二天每 6 小时可给地西泮 10 毫克 第三天每天 2-3 次，每次 10 毫克；第四天每天 2 次给药，每次 5 毫克。减量的速度应因人而异。

（四）震颤谵妄的治疗

⒈ 排除其他疾病

⒉ 支持性措施

⒊ 苯二氮卓类药物的选择

⑴ 最常使用的是地西泮、劳拉西泮和奥沙西泮；

⑵ 对于出现震颤谵妄的患者，推荐采用静脉用药；

⑶ 苯二氮卓类剂量滴定应考虑患者发生震颤谵妄的危险因素和耐受性。地西泮静注的剂量为每 5-10 分钟给予 5-10 毫克，直至达到适度的镇静作用。劳拉西泮静注的剂量为每 15-20 分钟给予 1-2 毫克静脉注射。之后可以每小时给药一次，直至戒断症状控制平稳后可每 4-6 小时给药一次。

⒋ 抗精神病药物 主要用于控制精神症状，可选用氟哌啶醇注射液，每次 5 毫克，每日 1-3 次，肌内注射，并根 据病人的反应调整剂量。注意不能使用降低癫痫阈值的药物如氯丙嗪、氯氮平等。

⒌ 难治性震颤谵妄

⑴ 难治性震颤谵妄一般指需要大剂量苯二氮卓类药物仍然难以控制的震颤谵妄。通常指第一个 小时需使用地西泮超过 50 毫克或劳拉西泮超过 10 毫克，或者指最初的 3-4 小时治疗期间需使用地 西泮超过 200 毫克或劳拉西泮超过 40 毫克，但戒断症状仍然难于获得满意的控制；

⑵ 难治性震颤谵妄可以使用苯巴比妥或丙泊酚治疗，当使用苯巴比妥或异丙酚时，最好进行气 管插管和机械通气治疗。苯巴比妥的用量一般为 130-260 毫克，每 15-20 分钟重复，直到症状得到控 制。

六、预防酒精依赖复发的药物治疗

（一）预防酒精依赖复发的药物治疗

⒈ 酒精增敏药物--戒酒硫 通常使用剂量为每日 250 毫克，口服，一般在晚上服用 使用初次剂量后 12 小时即可产生药效。 戒酒硫适用于成年吴精神病史且自觉戒酒者，更可以用做脱瘾后进入专门康复项目之前的一项措施。 治疗期间严禁饮酒。

⒉ 阿片受体拮抗剂--纳曲酮片剂及注射液 一般起始剂量为每日 25-50 毫克，单次口服给药，每天 50 毫克。

⒊ 阿片受体拮抗剂--纳美芬 使用剂量为每天 18 毫克。推荐在有饮酒渴求前服用或开始饮酒前 1-2 小时内服药。

⒋ GABA 受体激动剂--阿坎酸 ⑴ 一般主张在停止饮酒 3-7 天后开始给药，以保证患者已度过急性戒断期。但也有人认为可以 在急性戒断期就开始给药，且这样并不影响疗效； ⑵ 临床用药为阿坎酸钙，其常规用量为每日 3 次，每次 2 片（每片 333mg）。推荐的治疗时间 为 3-6 个月。

⒌ 托吡酯 托吡酯是一种抗惊厥药，可缓解焦虑以及其他戒断症状 托吡酯的起始剂量为每日 50mg，一周 后增加为每日 100mg，分 2 次服用。此后一周增加剂量一次，每次增加 50mg，最高剂量可达 200-300mg （一般不宜超过 400mg），分二次服用。

（二）临床用药应注意的问题

⒈ 酒精依赖复发的风险治疗后 6-12 个月内最高，随后则逐步降低。因此，一般建议至少应让 患者服药 3 个月。尽管治疗的最佳疗程目前还未有定论，但如果患者在起初 3 个月内疗效不错，依 从性良好，较合理的做法是建议患者继续服药至少 1 年。如果要停药，最好也应密切观察，必要时 可让患者重新服药； ⒉ 如果患者对某一药物疗效不佳或者是无法耐受，可考虑另一药物。

七、心理社会干预

（一）心理社会干预的基本目标

⒈ 激发患者的治疗动机；

⒉ 提高患者的自信心与自我效能；

⒊ 提高治疗依从性；

⒋ 心理行为矫正，提高心理应对技能；

⒌ 预防复发；

⒍ 改善家庭关系；

⒎ 建立社会支持系统。

（二）动机强化治疗

（三）认知行为治疗

（四）预防复发治疗

（五）家庭治疗

（六）社会干预 ⒈ 匿名戒酒者协会； ⒉ 戒酒者家庭互助会。