第九章 保险合同的履行
第九章 保险合同的履行
第一节 索赔和理赔的性质
一. 索赔的概念和法律性质
(一) 索赔是指被保险人或受益人在保险标的因发生保险事故而遭受损失，或者在保险合同的期限届满之时，
依据保险人签发的保险单及其有关规定向保险人要求赔偿损失或者给付保险金的行为。
(二) 索赔是实现投保人获取保险人提供的保险保障的必要环节。
(三) 索赔的权利是被保险人或受益人基于保险合同而享有的主要权利，是被保险人或受益人依据法律和保
险合同的规定，行使债权的行为。
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b 索赔权与民事损害赔偿中的请求赔偿的权利不同，区别如下： 产生的根据不同 合同性债权，因合同约定而产生； 因侵权行为而依法产生。 适用对象和适用内容不同 被保险人、受益人、保险人、按约定赔付保险金； 受害人、加害人、赔偿侵权行为造成的财产损失和精神损害。 行使条件和程序不同 约定保险事故造成保险标的的损害或保险合同同期限届满：索赔——理赔； 加害行为构成侵权：诉讼程序。
二. 理赔的概念和法律性质
(一) 理赔是指保险人根据被保险人或受益人的索赔请求，核实损失，审定责任，然后根据合同约定，履行
赔偿或给付责任的行为；
(二) 保险人基于保险合同承担着赔偿保险标的的损失或给付保险金的义务，这种义务即保险责任。保险人
进行理赔的过程，实际上就是其履行保险责任的行为；
(三) 保险人在出险后依据保险合同约定向保户理赔有两种方式：赔偿和给付。
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5. 理赔与民事赔偿责任的区别 性质不同 履行合同义务的合法行为； 民事义务人不履行义务的违法行为的后果。 适用根据和适用范围不同 根据保险立法的规定和保险合同的约定，适用于各类保险合同； 根据民事责任制度的法律规范，适用于各类民事违法行为。 适用目的不同 理赔的目的是提供保险保障，具有保障性； 民事赔偿的目的是填补损害，保护受害人的合法权益，具有法律制裁性。 赔付范围和赔付程序不同 取决于保险合同的约定和保险事故造成的保险标的的损失情况，依法律规定或合同约定进行赔付； 根据其实施的民事违法行为造成的受害人的实际损失确定，通过诉讼程序由法院裁判。 赔付后果的最终承担者不同
保险人——第三人、违法者本人
三. 当事人在索赔和理赔中的权利义务
(一) 被保险人（受益人）的义务
1. 提供索赔单证义务
保险法第22条：保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。
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● 依法移转有关权益的义务 保险法第59条：保险事故发生后，保险人已支付了全部保险金额，并且保险金额等于保险价值的，受损保险标的的全部
权利归于保险人；保险金额低于保险价值的，保险人按照保险金额与保险价值的比例取得受损保险标的的部分权利。 基于损失补偿原则，主要针对财产保险合同 ● 第60条：因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代
位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。
3. 遵守索赔时效的义务
第26条：人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
(二) 保险人的权利
1. 调查权
保险法第23条：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
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● 代位求偿权 保险法第60条：因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范
围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。
● 前款规定的保险事故发生后，被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人从第
三者已取得的赔偿金额。
● 保险人依照本条第一款规定行使代位请求赔偿的权利，不影响被保险人就未取得赔偿的部分向第三者请求赔偿的权利。
3. 分摊权
保险法第56条：重复保险的投保人应当将重复保险的有关情况通知各保险人。
重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值。除合同另有约定外，各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿保险金的责任。
第二节 索赔的条件和程序
一. 索赔的条件
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4. 据以进行索赔的保险合同应当合法有效； 存在着因保险事故造成保险标的损失或保险合同期限届满的事实； 被保险人或者受益人应当履行各项义务； 被保险人或者受益人应当按照规定提供索赔单证； 被保险人或者受益人应当在索赔时效期间内提出索赔要求。 通知出险和提出索赔请求； 合理施救、保护事故现场； 接受保险人的检验； 提供索赔单证； 二. 索赔的一般程序
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6. 向保险人开具权益转让书； 领取保险赔款或者人身保险金。
第三节 理赔的程序
一. 财产保险合同的理赔程序
(一) 理赔立案
保险人接到出险通知后，应根据报案先后编号立案。之后根据事故性质、特点，保险人应派理赔员对现场进行查勘。查勘过程中，须做好现场的原始记录，并对伤害、事故的实际情况以及施救整理情况，逐项予以记录。
(二) 赔案审核
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7. 保险人通过对事实的调查和单证的审查，确定自身的赔偿责任。为此，会先确定以下事项： 保险单是否有效，有无已经解除或失效的情况，若曾经失效的，在出险之时是否已自动复效。 被保险人或受益人提供的索赔单证是否齐全、真实。 审核保险责任，具体来说，就是核对保险事故的发生是否在保险保障责任范围内。 审核投保人或被保险人有无违反告知义务或通知义务的行为。 审核出险时间是否在保险有效期内，若保险合同约定了承保地区的，则还要审核出险地点是否处于所约定承保的地区之内。 审核被保险人是否违反了保险合同约定的保证条款。 审核赔案中是否存在加害人应当承担的赔偿责任，索赔的被保险人是否向加害人行使了索赔权或向加
害人实施了索赔手续，是否从加害人处获取了赔偿。
(三) 损失调查
核算损失。通过调查，确定损失的大小及赔偿的额度。
(四) 责任审核
依据被保险人提供的索赔单证和调查收取的证据材料，最终确认是否承担保险责任以及承担多大的赔付责任。
(五) 赔付计算及支付
经被保险人同意保险公司的理算结果后，即办理领款手续。被保险人在领款后签具赔款收据。
(六) 权益转让及追偿
如果伤害原因属第三者责任时，保险人赔偿后， 可取得被保险人向第三者请求赔偿的权利，代位（代被保险人）向第三者追偿。
(七) 损余处理
这是针对财产险而言的，主要是对残余物资的利用。
(八) 赔案归档
二. 人身保险合同理赔的特点和程序
(一) 人身保险合同理赔的法律特点
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c 一般的人身保险合同都是定额保险，但也有部分损失补偿的保险； 人身保险不存在超额保险和重复保险的问题； 人身保险合同的理赔不存在代位求偿制度； 人身保险的保险单具有现金价值。 保险金的申请 申请人应当向保险人填写保险金给付申请书； 申情人应当提交有关的保险单证和证明文件； 申请人应当在规定的期限内提出给付申请。 (二) 人身保险合同的理赔程序
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● 人身保险金的给付 提供材料齐全，保险公司将在10日内结案并支付保险金； 下列特殊案件，审理时改为30日： 投保人、被保险人或受益人未尽举证责任的； 有关单位未出具可能影响案件处理结果的证明或鉴定结论； 适用保险公司责任免除条款的。 第24条：保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险
人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
● 第25条：保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额
不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。
三. 保险赔偿金或人身保险金的给付
(一) 保险赔偿金的支付办法
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5. 比例赔偿方式； 第一危险赔偿方式； 免赔限度赔偿方式； 限额责任赔偿方式； 定值保险赔偿方式。
(二) 保险标的权利的取得
第59条：保险事故发生后，保险人已支付了全部保险金额，并且保险金额等于保险价值的，受损保险标的的全部权利归于保险人；保险金额低于保险价值的，保险人按照保险金额与保险价值的比例取得受损保险标的的部分权利。
(三) 保险赔付的扣减
第61条：保险事故发生后，保险人未赔偿保险金之前，被保险人放弃对第三者请求赔偿的权利的，保险人不承担赔偿保险金的责任。
保险人向被保险人赔偿保险金后，被保险人未经保险人同意放弃对第三者请求赔偿的权利的，该行为无效。 被保险人故意或者因重大过失致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人可以扣减或者要求返还相应的保险金。
四. 保险费的退还
(一) 投保人不履行如实告知义务的保险费的退还
1. 保险法第16条第3款，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或
者给付保险金的责任，并不退还保险费。
2. 第4款，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险
事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。
(二) 被保险人或者受益人骗赔时的保险费和保险金的退还
1. 第27条：未发生保险事故，被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，保险
人有权解除合同，并不退还保险费。
2. 投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任；
除本法第四十三条规定外，不退还保险费。
(三) 保险标的危险程度改变时的保险费增加和退还
1. 第52条：在合同有效期内，保险标的的危险程度显著增加的，被保险人应当按照合同约定及时通知保险人，保险人可以
按照合同约定增加保险费或者解除合同。保险人解除合同的，应当将已收取的保险费，按照合同约定扣除自保险责任开始之日起至合同解除之日止应收的部分后，退还投保人。
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i 第53条：有下列情形之一的，除合同另有约定外，保险人应当降低保险费，并按日计算退还相应的保险费： 据以确定保险费率的有关情况发生变化，保险标的危险程度明显减少；
ii 保险标的的保险价值明显减少。
(四) 投保人要求解除保险合同时的保险费退还
1. 第54条：保险责任开始前，投保人要求解除合同的，应当按照合同约定向保险人支付手续费，保险人应当退还保险费。
保险责任开始后，投保人要求解除合同的，保险人应当将已收取的保险费，按照合同约定扣除自保险责任开始之日起至合同解除之日止应收的部分后，退还投保人。
2. 第47条：投保人解除合同的，保险人应当自收到解除合同通知之日起三十日内，按照合同约定退还保险单的现金价值。
(五) 保险合同因保险标的部分损失而终止时的保险费的退还
1. 第58条：保险标的发生部分损失的，自保险人赔偿之日起三十日内，投保人可以解除合同；除合同另有约定外，保险人
也可以解除合同，但应当提前十五日通知投保人。
2. 合同解除的，保险人应当将保险标的未受损失部分的保险费，按照合同约定扣除自保险责任开始之日
起至合同解除之日止应收的部分后，退还投保人。
(六) 因人身保险合同的投保人申报不真实而引起的保险费退还或补交
1. 第32条：投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并
按照合同约定退还保险单的现金价值。保险人行使合同解除权，适用本法第十六条第三款、第六款的规定。
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3. 投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。 投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费多于应付保险费的，保险人应当将多收
的保险费退还投保人
(七) 人身保险合同因投保人未按期交纳保险费而由保险人解除时保险费的退还
1. 第36条：合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人自保险人催告之日起超过三
十日未支付当期保险费，或者超过约定的期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。
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3. 被保险人在前款规定期限内发生保险事故的，保险人应当按照合同约定给付保险金，但可以扣减欠交的保险费。 第37条：合同效力依照本法第36条规定中止的，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效
力恢复。但是，自合同效力中止之日起满二年双方未达成协议的，保险人有权解除合同。
4. 保险人依照前款规定解除合同的，应当按照合同约定退还保险单的现金价值。
(八) 人身保险合同的被保险人自杀时的保险费的退还
1. 第44条：以被保险人死亡为给付保险金条件的合同，自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内，被保险人自杀的，保
险人不承担给付保险金的责任，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。
2. 保险人依照前款规定不承担给付保险金责任的，应当按照合同约定退还保险单的现金价值。
(九) 人身保险合同的被保险人因被保险人故意犯罪而致自身伤残或者死亡的保险费的退还
第45条：因被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致其伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约定退还保险单的现金价值。