重症肌无力发病机制的研究进展

・217・・专论・

重症肌无力发病机制的研究进展

肖波

　　重症肌无力(myasthenia gravis, MG ) 是一种神

经肌肉接头(neur omuscular juncti on, NMJ ) 传递功能障碍的自身免疫性疾病, 其发病机制尚未完全阐明。传统观点认为MG 的发病与乙酰胆碱受体自身抗体(AChR 2Ab ) 介导的体液免疫密切相关, 但最近发现NMJ 处其他抗体、抗原特异性T 细胞、细胞因子、调节性T 细胞、遗传因素等在MG 的发病中也扮演了重要的角色。

一、体液免疫

临床上发现大约80%的MG 患者血清中能检测到AChR 2Ab, 称为血清阳性重症肌无力(ser opositive myasthenia gravis, SP MG ) , 而另外20%的MG 内不能检测到AChR 2Ab, (ser S N 为SP MG AChR 的α亚单位的第67氨基酸片段结合, 但近年的研究表明α亚单位内其他肽段也有极强的免疫原性, 如α1002116、1252147、1462162、1502169、1812200、3602368等; AChR 2Ab 通过与上述区域的结合, 加速AChR 的降解并阻抑其与乙酰胆碱的结合, 其中I gG2a 和I gG2b 亚型在SP MG 病情的发展中起关键

40%～70%的S NMG 患者血清中可检测到抗酪氨酸

[3]

激酶受体抗体(MuSK 2Ab ) 。MuSK 2Ab 绝大部分

为I gG4, 仅含少量的I gG2, 国外已将其用于S NMG 的诊断

[4]

。MuSK 2Ab 阳性MG 的NMJ 处运动终板

形态学改变较AChR 2Ab 阳性MG 少见, 因而认为MuSK 2Ab 更倾向于通过非补体介导的机制致病。

肌联蛋白(Agrin ) 存在时MuSK 2Ab 阳性血清可抑制AChR 的聚集, 推测部分MG 的发病与此有关。有

学者提出, SP MG 与S NMG 具有各自不同的发病机制和临床表, 可根据血将MG 分为2、、MuSK 22除自身抗体这一关键的效应环节之外, 抗原特异性的CD 4T 细胞、调节性T 细胞和细胞因子在MG/实验性自身免疫性重症肌无力(experi m ental aut oi m mune myasthenia gravis, EAMG ) 的发生和发展

+

中同样占有极其重要的地位。

11CD 4T 细胞的活化及调控:T 细胞通过识别

+

主要组织相容性抗原复合物(MHC ) Ⅱ分子中的MG 相关致病性抗原决定簇活化成AChR 特异性CD 4T 细胞, 这一过程需要T 细胞受体与MHC 分子2抗原肽提供的第一激活信号和抗原呈递细胞(APC ) 与T 细胞表面协同刺激分子相互作用提供的第二信号即协同刺激信号。研究表明CD 282B7和CD 40L 2CD 40的相互作用、I COS 介导的协同刺激信号都是AChR 初次免疫应答所必需的

[5]

+

作用。近年的研究还发现部分MG 患者体内存在抗

突触前膜受体抗体(Ps mR 2Ab ) , 该抗体与突触前膜处的β2银环蛇毒素结合蛋白(β2BTx ) 结合, 通过抑

+

制慢K 通道而延长动作电位时程, 从而影响ACh 囊泡的迁移、释放及肌纤维的兴奋收缩, 推测与MG 的早期病程相关。但迄今尚无β2BTx 主动免疫动物而诱导出肌无力症状的报道, 故其在MG 发病中

[1]

的作用尚须进一步研究。此外, 抗横纹肌抗体包括抗RyR 抗体及抗Titin 抗体等亦可能与伴胸腺瘤MG 相关, 并可解释部分MG 患者的心肌受累现象。抗电压门控性钾通道抗体、抗电压门控性钙通道抗体与MG 的关系则尚在研究之中。S NMG 患者体内虽然未能检测到AChR 2Ab, 但多项研究发现

作者单位:410008长沙, 中南大学湘雅医院神经内科

[2]

。其中, B722分子是AChR

诱导的淋巴细胞增殖所需要的优势协同刺激分子。相反, CT LA 24则对增强的T 和B 细胞免疫应答起抑制作用, 防止病情加重。而针对第一激活信号进行阻断的研究也表明, 抗MG 相关的I 2A 抗原结合

β(b ) 的622区域和I 2A 76区域的单抗可以抑制疾病相关T 细胞增殖。

21调节性T 细胞:调节性T 细胞对潜在的具有

伤害性的自身反应性T 细胞进行调控并预防自身免疫性疾病的发生。已有的研究表明, 胸腺来源的

・218・

++

调节性T 细胞[CD 4CD 25T (Trn ) ]数目或功能的异常可能是MG 发生的扳机。修饰过多肽配体对

++

EAMG 发挥的主动抑制作用就与CD 4CD 25T 细胞

免疫调节作用有关, CD 4CD 25T 下调Th 1细胞因子, 上调白介素(I L ) 210和免疫抑制性细胞因子转化生

β的产生。因此若能对体内长因子(TGF ) 2

CD 4CD 25T 细胞数目或功能进行调控将对MG 治疗

+

+

++

疾病的启动和效应阶段发挥不同的效应。

41趋化因子:趋化因子作为炎性细胞和抗原呈递细胞的活化与募集者, 在一定程度上影响免疫损害的严重程度, 因此它在MG 发病中的作用也引起

γ能通过上调了部分学者的关注。有研究发现I F N 2

骨骼肌中的单核细胞趋化蛋白21(monocyte che moattractant p r otein 1,MCP 21) 而增加粒细胞的募集和活化, 继而加重EAMG 模型的症状。但进一步的研究发现E AMG 模型中不能检测到表达RANTES 、MCP 、M I P 21a 、M I P 22等β2趋化因子的细胞, 且最近有报道趋化因子受体CCR2和CCR5的遗传变异与MG 的临床表现没有明显关系, 故目前

[9]

认为趋化因子在MG 发病中的地位有待观察。三、遗传因素

目前较多学者认为MG 的发病与遗传因素密切相关。家系研究表明MG -4

2%4%(1×10) , 且。双生MG 的概。组织相容性白细胞抗原(HLA ) 复合体与MG 的关系, 最初是从研究Ⅰ类等位基因B8和A1开始的, 随后是Ⅱ类等位基因DR3

α和Dw3。其他HLA 相关基因, 包括补体C4、T NF 2等, 也被发现与MG 有一定关系。非MHC 连锁基因

β、I β2包括I L 21L 21受体拮抗物、I L 26、I L 24、I L 210、肾

上腺素受体以及CT LA4基因仍在研究之中。最近一项对656位高加索人种MG 患者的大型研究, 在充分考虑疾病异质性的前提下重新评估了HLA 与MG 的关系, DR 表型频率的病例对照研究表明DR3与伴胸腺增生的全身型MG 存在阳性关联, 基因传递不平衡的研究亦提示DR3与MG 的阳性关联, 从而确定了HLA 2DR3对伴胸腺增生的全身型MG 的基因连锁, 并将其命名为MY AS1。MY AS1连锁位点的发现开启了从致病基因水平探索MG 的发病机制的大门, 并为今后从基因水平治疗MG 提供了光明的前景。

四、结语

MG 发病的分子机制十分复杂, 绝非上述所能

[10]

有重要意义。其他调节性细胞如产生大量I L 210为

β的Th 3/Tr 2以及特征的Tr 1、产生大量TGF 2CD 8CD 28T 等是否参与MG 发病有待进一步探

+

-

索

。

31细胞因子:Th 1型细胞因子对EAMG 的发生

γ主起促进或决定性作用。研究发现干扰素(I F N ) 2

要通过促进抗体产生和增加亲和力导致B6鼠对

γEAMG 的易患性。与此一致的是, I F N 2R (-/-) 鼠与野生对照鼠相比, 发病率和临床严重性显著降

低、抗AChR I gG 水平和抗体亲和力下降。随后, 肿瘤坏死因子/肿瘤坏死因子受体21(T NF /T NFR 21) 系统被认识到是EAMG 发生所必须的, T (-/-) 受体基因敲如T NFR 21(-) I L 212则可部分恢复T 细胞反应性并促进T NFR 21(-/-) EAMG 的发生。此外, Th 1细胞分化的重要细胞因子I L 212和多效性炎症前细胞因子I L 218在MG 发病中发挥

[7]

γ的产生使EAMG 重要作用, I L 212通过诱导I F N 2

γ的产生和C57BL /6小鼠病情恶化; I L 218在I F N 2

I L 212驱使的Th 1型极化中起重要作用, 抗I L 218抗体对进展中的EAMG 有治疗作用。这些都说明MG 是多种细胞因子参与的疾病, Th 1型细胞因子对MG 发病起促进作用。若能减少Th 1型细胞因子的产生或者拮抗Th 1细胞因子则可能减轻或延缓MG 的病情或发病。

Th 2细胞分泌的细胞因子在EAMG 的发病中作

[6]

用各异。其中I L 24、I L 25、I L 26在E AMG 的发病中起

[8]

促进作用, I L 210则是多效性细胞因子。部分学者认为, I L 210作为一个潜在的B 细胞分化和生长因子, 促进E AMG 的发展; I L 210基因敲除小鼠对EAMG 相对抵抗并伴有B 细胞减少, 应用I L 210不

能阻止E AMG 发生, 并可引起临床症状恶化。但新近的研究表明, I L 210在诱生抗原特异性调节性细胞

++

CD 4/CD8Tr 1中起作用, 同时也是Tr 1发挥免疫抑制作用的依赖性细胞因子。因而推测I L 210可能在

尽言。NMJ 处各种自身抗体相关的信号转导异常

的机制, 调节性T 细胞及细胞因子、趋化因子等是否参与启动或调节自身免疫应答, 将是今后研究的重点。随着对自身免疫反应的启动和放大机制的进一步研究, 有望从根本上阐明MG 的病因和发病机

・219・

制, 从而为MG 的治疗提供新的靶点, 造福于患者。

参

考

文

献

7

1Xu TH, D ing J, Shi Y L, et al 1Effects of myasthenia gravis patients ’sera with different aut oantibodies on sl ow K +current at mouse mot or nerve ter m inals 1Neur ol Res, 2003, 25:582621

2V incent A, McConville J, Farrugia ME, et al 1Antibodies in myasthenia gravis and related dis orders 1Ann N Y Acad Sci, 2003, 998:32423351

3Evoli A, Tonali P A, Padua L, et al 1Clinical correlates with anti 2MuSK antibodies in generalized ser onegative myasthenia gravis 1B rain, 2003, 126:2304223111

4McConville J, Farrugia ME, Bees on D, et al 1Detecti on and characterizati on of MuSK antibodies in ser onegative myasthenia gravis 1Ann Neur ol, 2004, 55:58025841

5Scott BG, Yang H, Tuzun E, et al 1I COS is essential f or the devel opment of experi m ental aut oi m mune myasthenia gravis 1J Neur oi m munol, 2004, 153:162251

6Balandina A, Lecart S, Dartevelle P, et al 1Functi onal defect of

8

9

10

+

regulat ory CD 4+CD 25T cells in the thy mus of patients with aut oi m mune myasthenia gravis 1B l ood, 2005, 105:73527411Maiti PK, I m SH, Sour ouj on MC, et al 1A monocl onal antibody s pecific for rat I L 218BP and its app licati on in deter m ining serum I L 218BP 1I m munol Lett, 2003, 85:652701

Poussin MA, Fuller CL, Goluszko E, et al 1Supp ressed clinical experi m ental aut oi m mune myasthenia gravis in bm12m ice is linked t o reduced intracellular calcium mobilizati on and I L 210and I F N 2gamma release by acetylcholine recep t or 2s pecific T cells 1J Neur oi m munol, 2003, 134:10421101

Zhao X, Gharizadeh B, H jel m str om P, et al 1Genotypes of CCR2and CCR5che mokine recep t ors in human myasthenia gravis 1I nt J MolMed, 2003, 12:74927531

Vandiedonck C, Beaurain G, Giraud M , et al 1Plei otr op ic effects of the 811HLA hap l otype in patients with aut oi m mune myasthenia gravis and thy mus hyper p lasia 1Pr oc Natl Acad Sci U S A, 2004, 101:[1**********]1

(收稿日期:2005201214)

(本文编辑:郑晴)

・

李亚红　　　吕文红

　　重症肌无力(myasthenia gravis,MG ) 主要是由乙酰胆碱受体抗体(AChR 2Ab ) 介导的, 针对神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体的自身免疫性疾病, 主要表现为受累的骨骼肌极易疲劳, 经休息和服用抗胆碱酯酶药物后部分症状减轻或暂时好转, 目前无更有效的治疗手段。近几年自体外周血干细胞移植(AP BSCT ) 已逐渐用于治疗自身免疫性疾病, 例如对系统性红斑狼疮获得较好疗效, 屡有报道, 但对MG 进行AP BSCT 治疗较为罕见。我院于2004年5月对1例M G 患者成功进行了AP BSCT, 获得了满意疗效。

临床资料　男性, 26岁, 因视力下降伴左侧眼睑下垂半年入院。查新斯的明试验及肌疲劳试验明显阳性, 确诊

MG, 胸腺CT 检查未见异常。经溴化新斯的明每次10mg, 3

理方案每日采用环磷酰胺48mg/kg,静脉滴注, 连用3d; 预处理后第2天回输自体外周血干细胞, 回输后静脉滴注抗胸腺细胞球蛋白1315mg/kg。患者白细胞于移植后第3天降

99为012×10/L, 10d 后当白细胞>510×10/L时迁出层流

病房, 移植过程中无发热、腹泻、严重口腔溃疡等并发症。移植后患者双下肢无力消失, 左眼睑下垂明显减轻。患者泼尼松用量减少至5mg/d,溴化新斯的明5mg/d,维持至今已8个月, 患者生活如常, 有时可参加篮球锻炼, 生活质量明显提高。

讨论　M G 是一种由乙酰胆碱受体抗体介导的自身免疫性疾病。AChR 是一类典型的T 细胞依赖性抗原, 目前有学者发现外周血和MG 患者胸腺中具有能够与AChR 结合的T 细胞, 且胸腺内产生的抗AChR 免疫球蛋白是其他部位的10倍。无论MG 患者的胸腺是否有淋巴滤泡性增生, 其仍是B 细胞产生AChR 抗体及提供特异性T 细胞来源的重要场所, 因此在对患者进行AP BSCT 前有针对性地对胸腺进行放射治疗是必要的。AP BSCT 治疗中我们应用大剂量环磷酰胺摧毁患者病态免疫功能的同时, 进一步选用对T 细胞有选择性杀伤作用的抗胸腺细胞球蛋白, 以尽可能去除患者体内产生AChR 依赖的T 淋巴细胞, 继而达到重建患者相对正常的免疫功能的目的, 以求从根本上治疗M G 。

(收稿日期:2004212213)

次/d治疗症状缓解, 续用溴化新斯的明维持治疗1个月, 患者逐渐出现双下肢无力, 加用泼尼松1mg/kg治疗, 症状控制不理想。为寻找新的治疗方法我们对该患者进行了

AP BSCT 治疗。先给予胸腺局部放射治疗, 215Gy/次, 共10

次, 总量为25Gy; 继之血浆置换3次。干细胞动员采用粒细胞集落刺激因子(日本麒麟公司) 300μg/d皮下注射, 连续5

d, 第4、5天用COBE 血细胞分离机采集干细胞。移植预处

作者单位:710054西安, 解放军第三二三医院血液内科(李亚红、王黎明、张艳、王晓燕、吕文红) , 神经内科(田丁军、陈锟)

通信作者:王黎明, Email:wangl m @f mmu 1edu 1cn

(本文编辑:郑晴)