切口消毒.铺单.切开.缝合.结扎止血.拆线换药.Adoc

切口消毒

1 清洁皮肤、备皮

2 消毒溶液选择：2.5%-3%碘酊加70%酒精，两遍；1：1000苯扎溴铵（新洁尔灭），两遍；1：1000氯已定（洗必泰）（外科书为0.5%的碘尔康，即洗必泰与碘的螯合物），两遍；0.75%吡咯烷酮碘？。（没有碘伏？？）

3 消毒过程

1 刷手后进入手术间（注意戴好帽子口罩），自洗手护士处取得弯盘、无菌纱布及卵圆钳，配制成消毒纱布。

2 若消毒范围包括肚脐，则先将弯盘中消毒液倒入肚脐。

3 挤掉消毒纱布中多余的液体，以切口为中心向四周消毒，注意应绕开肚脐。 4 消毒2遍，最后用一个消毒纱布擦净肚脐。

5 将消毒用品放置在有菌区，注意保持手干净。

3 注意事项：

在现场用纱布制作消毒药液纱布，不能用已配制多时的药液棉球。

消毒顺序、范围，可以自手术区向外画圈或画方框，

也可以由上向下条状消毒，每次涂擦应稍有重叠，不留空白点。

淌（特别是自污染区流至清洁区），不能使刺激性消毒液流至会阴及粘膜部位；若消毒区包括肚脐，则可将消毒液挤入肚脐中，用最后的消毒纱布擦净。 已接触污染部位的药液纱布不可再返擦清洁处。

每一次消毒范围不超过上一次，若用碘酊和酒精消毒，要等待碘酊干燥之

后才消毒第二遍或酒精脱碘，且第一次脱碘的范围稍大于碘的范围。碘酊和酒精可共用一个弯盘，碘伏要另外准备容器。（知道为什么？？？）

小儿及面部皮肤、口腔、肛门、会阴不能用碘酊，可以用碘伏消毒。

持物钳头部始终低于手部。

4 消毒范围：

（1）头部手术：头及前额。

（2）口、唇部手术：面唇、颈及上胸部。

（3）耳部手术：患侧头、面颊及颈部。

（4）颈前部手术：上至下唇，下至乳头，两侧至斜方肌前缘（甲状腺手术）

（5）锁骨部手术：上至颈部上缘，下至上臂上 1／3 处和乳头上缘，两侧过腋中线。

（6）胸部手术：前后过中线，上至下颌及上臂 1／3 处，下过脐平行线。

（7）乳腺根治手术：前至对侧锁骨中线，后至腋后线，上过锁骨及上臂，下过肚脐平行线。如大腿取皮，则大腿过膝，周圈消毒。

（8）腹部手术：上至两侧腋前线最高点连线，下至会阴及大腿上三分之一，两侧至腋中线。

（9）腹股沟及阴囊部：上至肚脐线，下至大腿上 1／3，两侧至腋中线。

（10）颈椎手术：上至颅顶，下至两腋窝连线。

（11）胸椎手术：上至肩，下至髂嵴连线，两侧至腋中线。

（12）腰椎手术：上至两腋窝连线，下过臀部，两侧至腋中线。

（13）肾脏手术：前后过中线，上至乳头，下至会阴及大腿上三分之一。

（14）会阴部手术：耻骨联合、肛门周围及臀，大腿上 1／3 内侧。

（15）髋关节手术：前后过正中线，上至脐平面，下至踝关节。

（16）四肢手术：周圈消毒，上下各超过一个关节。

铺单

一 操作步骤：

1 第一助手操作，站立于患者右侧，取4块无菌巾，近端对折少许，铺盖切口四周（方向），巾钳固定（注意巾钳的夹法）；未穿手术衣时，先对面，再不洁区，最后操作者侧；穿手术衣时，先铺操作者一侧；铺好后，不可随意移动，如位置不合适，只能由手术区向外移，不能向内移。（助手注意打包方法及传递小单时的方向，考前可以先打开看看顺序及有无缺失等）

2 铺完中单后，一助再涂灭菌王，另由穿好手术衣的术者和器械护士铺大单，大单头端应盖住麻醉架，两侧和尾端应下垂超过手术台边缘30cm。（注意大单的头尾侧选择及铺单手法）

3 四肢手术，皮肤消毒后要先在肢体下铺双层无菌中单；肢体近端手术用双层无菌巾包裹手足；手足部手术要在肢体近端用无菌单包绕（骨科）。

二 注意事项：

1 目的是除显露手术切口所必需的最小皮肤区以外，其他部位均需予以遮盖，尽量避免术中污染。

2 可以用无菌塑料薄膜。

3 除手术区外，至少要有两层无菌单覆盖。

4 无菌单一经被水或血液浸湿，即失去无菌隔离作用，需立即更换或加盖。 5 注意铺单手法。

切开

1 刀片安装

2 持刀方法：

执弓式：用于胸腹部较大切口

抓持式：用示指压住刀背，下刀有力，用于坚韧组织的切开

执笔式：动作和力量放在手指，操作轻巧、精细

反挑式：刀刃向上挑开组织，以免损伤深部组织和器官，常用于浅表脓肿切开 3 刀片垂直于皮肤平面，起始时刀刃尖切开全层，使刀与皮肤渐成30°-45°角切开全长，以刀刃尖结束皮肤切口。

4 要用力适中，力求一次整齐切开皮肤全层，避免反复切割。

5 依次切开皮肤、皮下组织等。

缝合

1 步骤：

7/0-5/0 为最细丝线，用于血管神经的缝合；3/0-0/0 为细丝线，适用于一般的结扎与缝合；1-4 号常称中号丝线，多用于皮肤、皮下组织、腹膜、筋膜等的缝合；4 号以上为粗细线，常用于大血管，减张缝合等。（知道缝合各种组

织时用什么线，线号如何对应？？）

左手执齿镊，提起皮肤边缘，右手执持针钳，用腕臂力由外旋进，顺针的弧度刺入皮肤，经皮下从对侧切口皮缘穿出。拔针可用有齿镊顺针前端顺针的弧

度外拔，同时持针器从针后部顺势前推；当针要完全拔出时，阻力已很小，可松开持针器，单用镊子夹针继续外拔，持针器迅速转位再夹针体（后 1／3 弧处），将针完全拔出。（注意持针器夹持针的中后1/3交界处，切勿夹针尖；垂直进、出针）

2 缝合方法

（1）单纯间断缝合：多用在皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜的缝合，尤其适用于有感染的创口缝合

（2）单纯连续缝合：常用于缝合腹膜。

（3）连续锁边缝合，多用于胃肠道断端的关闭，皮肤移植时的缝合，有明显的止血效果。

（4）8 字缝合：腹直肌前鞘缝合，术中缝扎止血等。

（5）减张缝合法：对于缝合处组织张力大，全身情况较差时，为防止切口裂开可采用此法，主要用于腹壁切口的减张。缝合线选用较粗的丝线或不锈钢丝，在距离创缘2－2.5cm处进针，经过腹直肌后鞘与腹膜之间均由腹内向皮外出针，以保层次的准确性，亦可避免损伤脏器。缝合间距离3－4cm， 所缝合的腹直肌鞘或筋膜应较皮肤稍宽。使其承受更多的切口张力，结扎前将缝线穿过一段橡皮管或纱布做的枕垫，以防皮肤被割裂，结扎时切勿过紧，以免影响血运。

内翻缝合法：

（1）垂直褥式内翻缝合法（Lembert），常用于胃肠道吻合时缝合肌层。

（2）间断水平褥式内翻缝合法（Halsted），多用于胃肠道浆肌层缝合。

（3）连续水平褥式内翻缝合法（Cushing），如胃肠道浆肌层缝合。

（4）连续全层水平褥式内翻缝合法（Connells），如胃肠道全层缝合。

（5）荷包缝合法，常用于胃肠道小切口或针眼的关闭、阑尾残端的包埋、造瘘管在器官的固定等。

外翻缝合法：

（1）间断垂直褥式外翻缝合法：如松驰皮肤的缝合。

（2）间断水平褥式外翻缝合法：如皮肤缝合。

（3）连续外翻缝合法：多用于血管壁吻合。

（如果是皮肤缝合，可以使用三角针、4 号线做单纯间断缝合，针距 1.0-1.2cm，边距 0.5-0.6cm深度适宜，层次正确，剪线线头 0.5-0.8cm 等长。）

3 注意事项

1 按层次由深到浅，不留残腔，选择合适的针与线。

2 适当的针距和边距，以组织对合后不发生裂隙为准，不易过稀或过密。 3 美观

4 熟记各种缝合方法；何种缝合用于何处，选用什么针、线、镊子，剪线线头留多长。

结扎止血

一 概念

用血管钳钳夹出血的血管，然后用缝合线结扎血管的方法称为结扎止血。先用纱布压住出血处，移开纱布时看清出血点，用止血钳尖端准确夹住出血点，尽量少钳夹周围组织，应避免盲目钳夹以免损伤重要组织。

二 术中递线打结

1 手递线法：适用于表浅部位的组织结扎，是指打结者一只手握持线卷，将结扎线头绕钳夹组织的血管钳递给另一只手；也有人将线卷绕钳夹组织的血管钳递给另—只手。一般来说，右利手者以左手握持线卷；左利手以右手握持线卷。

2 器械递线法：适用于深部组织的结扎，是指在打结前用一把血管钳夹住丝线的一端，将该钳夹线头绕钳夹组织的血管钳递给另一只手从而打结的方法；也可将带线的血管钳绕钳夹组织的血管钳递给另—只手，从而使双手握住线的两端打结。递线后又根据结扎线的两端是否相交而分为交叉递线和非交叉递线，对于交叉递线来说，第一个单结为右手示指结，作结后双手可直接拉紧结扎线，无需再作交叉；如果是非交叉递线，第一个单结为右手中指结，作结后双手需交叉以后才能拉紧结扎线。

三 打结

1 结的种类

单结、方结、三重结、外科结、假结、滑结

2 打结方法：

1 单手打结法：单手方结、单手外科结

2 双手打结法：方结、外科结

3 器械打结法

3 注意要点：

1 两手用力相等，两手用力点与结扎点三点在一个面成一线，不能用力提拉，以免撕脱。

2 深部张力结多采用双手打结法，打结过程中注意保持线处于紧张状态； 2 深部无张力结多采用单手打结法，打结过程中注意保持线处于松弛状态，不牵拉结扎组织；（熟练的压线深部打结）

3 表浅打结多采用单手打结法；

四 剪线

张开线剪前部，沿结扎线下滑至结部，剪刀略倾斜，剪断扎线。倾斜越大，留的线头越长，通常丝线留1-2mm，肠线留5mm，重要组织及血管瘤长些，皮肤缝线留1cm。

拆线换药

一 相关知识

1 外科切口分类

2 切口愈合等级，切口处理

3 拆线时间选择

二 换药步骤

换药前准备：

1 穿工作服、戴帽子，查看患者伤口。要积极与患者交流，取得患者信任。（您好，今天是您手术后第二天，我们需要查看您的伤口并进行换药，请您不要紧张，配合我们；您的伤口愈合良好，不用担心。）

2 七步洗手法后带口罩，根据伤口情况和题干准备物品：大托盘中铺无菌单，内置治疗碗一个，弯盘一个，有齿、无齿镊子各一把，纱布，酒精棉球等。

3 另外根据伤口情况灵活选择：碘伏棉球（有感染或创面时），盐水棉球（有分泌物时），消毒液（有脓液或坏死组织较多时），手术剪（拆线时或有高出皮肤及不健康的肉芽组织时），高渗盐水（肉芽组织明显水肿时），治疗碗（需要多种消毒棉球时），引流物，绷带，棉垫，胸腹带等。准备好后，用无菌单覆盖。

换药过程（最好在换药室进行）

1 推换药车至床旁，观察环境适合换药，核对患者信息，告知病人换药目的。协助患者取合适的体位。（换药时可能会有轻微的疼痛，这是正常现象，请不要紧张，为减少您的不适并方便换药，请您尽量保持平卧位。）

2 揭开换药物品。

3 揭开被子、衣物，适当暴露切口，用手揭去胶布及外层敷料，镊子揭去内层敷料（黏住时可直接用酒精棉球），评价愈合情况（您的伤口愈合良好，请不用担心）

4 将弯盘置于患者身侧，由内向外消毒刀口及周围皮肤3-5cm（稍大于敷料所盖范围），2-3遍；生理盐水棉球拭去分泌物。

5 分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗；如坏死组织较多，可用消毒溶液冲洗；创面肉芽组织有较明显水肿时，可用5%高渗盐水湿敷；高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪除或专用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐水中和；必要时用凡士林纱布或引流物。

6 覆盖纱布，胶布固定，将弯盘放在换药车下方。帮助患者穿好衣服，盖好被子。（换药完毕，您觉得有不舒服吗？如有不适，我会随时来看您。）

7 换药完毕，整理用物。换下的敷料，切忌乱扔，放入污物盘内，特殊感染（特异性感染：结核、破伤风、气性坏疽、炭疽、念珠菌病）的敷料要烧毁。祝患者早日康复。

三 拆线

1 准备同前，前同换药1、2、3步。

2 由内向外消毒刀口及周围皮肤3-5cm，2-3遍；检查切口是否已牢固愈合，确定后再拆线；若愈合不可靠，可间断拆线。

2 用无齿镊子提起线结，使靠近线结侧埋于皮肤表面下缝线露出少许，紧贴皮肤剪断缝线，自对侧抽出；若切口裂开，可用蝶形胶布牵拉。

3 再次消毒1遍，覆盖纱布，胶布固定。