腰椎管手术脑脊液漏的防治
腰椎管手术脑脊液漏的防治
来源：中华现代外科学杂志 作者：戴雪峰 唐爱科 打印本文 放入收藏夹 收藏到新浪
随着现代医疗水平的不断进步，腰椎的退行性变得到了广泛的关注，其病因、病理变化也已基本明确，积极的手术治疗也在广大基层医院开展了起来。但是脑脊液漏作为腰椎管手术的一重要并发症也逐渐增多。本文就我院治疗的16例脑脊液漏病例，总结分析如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 本组16例，男9例，女7例，年龄38～69岁，平均52岁。施行腰椎管减压术10例，椎间盘髓核摘除术6例，位置均位于L 4～5 、L 5 /S 1 节段，其中7例因黄韧带增厚且与硬脊膜粘连，用椎板咬骨钳开窗时误伤;5例因突出的髓核与神经根，侧方硬脊膜粘连，分离时不慎划破;2例因切开前纵韧带椎间盘纤维环时损伤。另有2例术中未见明显损伤，但术后第2天出现脑脊液漏。
1.2 治疗方法 术中即发现硬脊膜损伤的，即予手术床头低足高位，脑棉片轻压创口后，扩大骨窗，充分显露破损口后用6/0无损伤线做细致缝合，针距1mm ，边距1mm ，注意进针要浅，方向为纵形，避免缝入马尾神经，关闭术腔时缝合细密。术后出现脑脊液漏的患者，予以绝对卧床，床尾抬高15～20cm ，椎管旁负压球去除负压外接引流袋，20%甘露醇250ml 静滴，每8h1次，并予抗炎对症治疗。
2 结果
本组术中损伤14例，予以术中修补，术后出现脑脊液漏6例，另有2例术中未见损伤，但术后第2天出现脑脊液漏，均经上述治疗后于2～4周内痊愈，所有患者伤口愈合后肢体功能康复，未留后遗症。
3 讨论
脑脊液漏的主要原因是术中操作不仔细，手术显露不清而盲目操作，造成硬脊膜和蛛网膜的损伤，损伤后硬脊膜裂口未予适当修补或修补后未予头低足高位卧床，致使脑脊液漏形成 ［1，2］ 。脑脊液漏重在预防。首先要熟悉局部解剖，尤其是对于退变的腰椎，其骨质增生肥厚，小关节突内聚肥大，其韧带增厚较多，椎管内静脉丛的血流压力增高，导致出血，且难以充分彻底的止血，使手术野暴露不清，如操作不当极易损伤硬脊膜及神经根。预防方法有:术前予静脉止血药物，术中控制血压，腹部避免受压防止腹压增高，体位可采取头低足高位。其次在操作中要注意动作轻柔，避免用暴力，在凿除或咬除椎板行椎板间开窗
时，在黄韧带外进行。切除韧带前需用神经根剥离器伸入韧带前方轻轻分离，防止有粘连而损伤硬脊膜。切除神经根前方突出的椎间盘时，手术视野要暴露清楚，先扩大神经根管，待神经根充分松弛后将其与硬脊膜一起向中央拉开，椎前静脉向外侧分开，切开椎间盘纤维环时，刀刃要背向神经根和硬脊膜 ［3］ 。术中如出现硬脊膜损伤致脑脊液漏时，应立即手术床取头低足高位，充分显露硬脊膜裂口，缝合硬脊膜，再用肌瓣、脂肪填塞，并于椎旁放置引流。近来有厂家推荐硬脊膜损伤贴膜，但是价格昂贵，非一般患者能接受，且疗效尚难肯定。术后患者的体位应采用头低足高位5～7d ，静滴20%甘露醇250ml ，每8h1次，用3～5天，防止术后局部硬脊膜内压力升高致硬脊膜破裂，发生脑脊液漏。本组中有2例术中未见损伤，但患者睡枕高且未按医嘱绝对卧床，致术后2天时出现脑脊液漏，可能是患部硬脊膜受突出椎间盘压迫变薄，脑脊液压力又增高所致。而椎旁负压球引流如放置不当，过于贴近硬脊膜，也可能是硬脊膜损伤的一个原因。术后椎旁引流要避免负压，放置5～7d 后，引流液少于100ml 时可予拔除，引流孔填塞凡士林纱布。如过早拔除引流，可致脑脊液从切口中漏出，严重影响切口愈合。总之，硬脊膜损伤后所致的脑脊液漏是可以通过改进手术技巧而尽量避免的，即使出现，通过正确的方法治疗，也能在短期内取得很好的效果。 参考文献
1 陆裕朴，王金平，李稔生，等. 腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄的手术并发症. 中华骨科杂志，1992，12:241.
2 周华满. 腰椎手术中硬脊膜损伤的防治25例报告. 颈腰痛杂志，1999，20:116. 3 饶书城. 脊柱外科手术学，第2版. 北京:人民卫生出版社，1999，563-564. （编辑子 善）
作者单位:338029江西省新余市武警水电第二总队医院骨科