住院病历(阑尾炎)

某某卫生院住院病历

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★★ 住院病历 ★★

住院号: 2004—191 科 别: 外科 病 室: 203 床 号:8 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

姓名: 王发翠 职业:工人

性别: 女 工作单位: 双柏县文体局

年龄: 62 岁 住址: 双柏县文体局 籍贯: 云南双柏 入院日期:2004年 12月9日 9Pm

民族: 汉 族 病史供诉者:患者 婚姻: 已 婚 病史可靠程度: 可靠

主诉: 转移性右下腹疼痛4天。

现病史: 患者于2004年12月5日下午无明显诱因反复出现脐周、上腹隐痛，未引起

注意，自己口服“阿莫西林胶囊”、“氟哌酸胶囊”、“陈香露白露片”等腹痛稍缓解。于今日

上午11点左右腹痛转移到右下腹固定，呈持续性疼痛、阵发性加剧。来我院门诊就诊初步

考虑为“阑尾炎”，在门诊输“青霉素”治疗腹痛不能缓解，今晚加重来诊，门诊以转移性

右下腹待查（急性阑尾炎﹖）收住院。

既往史：既往健康状况: 尚可。 传染病史: 无。 预防接种史:不详。 药物过敏史:无。 外伤及手术史:无。 精神创伤史: 无特殊。 放射线及毒物接触史:无。 流行病学资料: 无特殊。 个人史:出生于原籍 ,未到过 流行病疫区，居住环境 尚可，不抽烟 , 不 饮酒 ，其

他特殊嗜好: 无 。

第 1页 住院号:2004—191 姓名: 王发翠 科 别: 外科 床 号: 8 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 月经.婚姻.生育史: 14岁来月经，24岁结婚，爱人健康，婚后生育1男孩，身体健康状况

尚可。

家族史: 父母均健在；家族中无特殊病史可询。

★★ 体格检查 ★★

体温 37.0 ℃, 脉搏88 次/分, 呼吸20次/分, 血压108/ 70 mmHg 一般情况:发育 正常， 营养 中等 , 自动体位, 神志 清楚 , 对答 切题,

查体合作 , 急性 病容,表情痛苦 。

皮肤粘膜: 皮肤湿度 无特殊 , 无 发绀,无苍白, 无黄染, 无 出血点,无疹子，无红

斑,无皮下结节, 无环形红斑, 无蜘蛛痣,皮肤弹性 尚可。

淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大 头颅五官:头颅五官外形 无畸形 , 无肿块及压痛 , 毛发 正常 , 眼睑

无水肿 ， 结膜 无充血 , 巩膜 无黄染 , 眼球 正常 ,瞳孔

左 3 mm, 右 3 mm, 对光反射 正常 , 耳听力 正常 ,

外耳道 无 异常分泌物, 乳突 无压痛 , 鼻 无 阻塞,

双侧鼻腔未见 出血 ， 双侧副 鼻窦 无 压痛, 口唇

无发绀 , 口腔粘 膜 无疹子 , 口腔气味无特殊 , 牙

龈 无出血 , 牙无缺失 ， 咽部 无充血 , 扁桃体 未见肿

大 ， 舌 无偏斜 。

颈 部:颈 软 , 双侧 对称 ,颈静脉 无 充盈 ,颈动脉搏动 无异常 ,气

管 居中， 甲状腺 无肿大。

胸 部:胸廓 对称 , 胸式呼吸 为主 , 胸壁静脉 无曲张 , 乳房 大小正常 ，未触及异常肿块 。 肺 脏: 视 呼吸动度 双 侧均等 ， 肋间隙 无增宽及变窄。 触 语颤 正常 , 胸膜摩擦感 未触及 ,皮下捻发感 未触及 。 叩 双肺叩诊 呈清音， 肺下界在锁骨中线、腋中线、肩甲角线

分别为 6、8、10 肋间 , 肺下缘移动度 6 cm ，

听 双呼吸音清晰 ， 未闻及干湿性罗音 ，无 胸膜摩擦音, 语音传导

双侧均等 。

心 脏:视 心前区 无隆起 , 心尖搏动点位于左第 5 肋间锁骨中线 内

0.5 cm处, 搏动范围 1 cm, 剑下 未 见心脏搏动。

触 心尖搏动位于左第 5 肋间锁骨中线 内0.5 cm,

无 抬举感, 无震颤, 无 心包摩擦感, 剑下 未见 心脏搏

动。

叩 心浊音界无扩大 。 听 心率88 次/分 ,节律 整齐 , 早搏 0 次/分, 未 闻 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 第 2页 住院号:2004—191 姓名: 王发翠 科 别:外科 床 号: 8 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 及 收缩期杂音, 语音传导双侧均等, 未 闻及舒张

期杂音, 未 闻及 附加心音,P2 ﹥ A2, 无 心音分裂, 无 心包摩 擦音。 桡动脉及周围血管征: 阴性，无奇脉, 无 水冲脉,毛细血管搏动征 阴性 , 无 枪 击音, 无 杜氏双重杂音。 腹 部:视 腹 平坦 , 腹壁静脉无曲张, 无 胃肠蠕动波， 腹式呼吸 减弱 , 手术疤痕 无 。 触 腹 软 ,右下腹明显 压痛、反跳痛,以麦氏点为甚，未触及异常

肿块, 边缘 ── ,质地── ,表面── ,压痛── ,── 活动。

肝脏剑下──cm,右肋下──cm,边缘 ── ,质地 ── ,表面 ──，─ 压痛,肝颈静脉回流征阴性。结肠充气征和腰大肌征阳性。 胆囊 未触及,莫菲氏征阴性 ,脾未触及 肿大 双肾 未 触及,季肋点 无 压痛, 输尿管点 无 压痛。 叩 肝上界右锁骨中线第 5 肋间,肝区 无 叩痛,肾区 无 叩痛,腹部移动性 浊音 阴性 。 听 肠鸣音 5次/分 ,腰腹部 无 血管杂音。 脊柱四肢:脊柱 无 畸型, 无 侧弯, 无 压痛, 无 叩痛, 活动 自如 , 无 杵状指(趾), 无 下肢静脉曲张,四肢关节活动自如 , 无 水 肿, 无 肌萎缩。 肛门、直肠、外生殖器：检查无异常。 神经系统:生理反射 存在 , 病理反射 未引出 , 脑膜刺激征 阴性 。 门诊资料: 1、血18项检查报告：WBC：10.2×109 /L, RBC：4.74×1012/L, HGB:147g/L

，PLT:90×109/L, N:71.8%1012/L,L18.5％；2、尿10项检查报告：正常，

HCG：一；3、B超检查报告：未见异常。

专科(或特殊)情况: 1、有转移性右下腹疼痛4天的病史；

2．查体：急性病容痛苦貌，T37.0℃，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿

性罗音，心率88次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音；

腹式呼吸减弱，右下腹明显压痛、反跳痛,以麦氏点为甚，结肠充

气征和腰大肌征阳性。

3．辅助资料：（1）、血18项检查报告：WBC：10.2×109 /L, RBC：

4.74×1012/L, HGB:147g/L,PLT:90×109/L, N:71.8%1012/L,L18.5

％；（2）、尿10项检查报告：正常，HCG：一；（3）、B超检查报

告：未见异常。

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住院号:2004—1９１ 姓名:王发翠 科 别:外科 床 号: ８ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 初步诊断:急性阑尾炎。 诊疗计划: 1、外科护理常规，二级护理，暂禁食；

2、尽快完善相关辅助检查资料；

3、急诊行阑尾切除术；

4、术后抗炎、对症、支持治疗；

5、切口换药、即期拆线。 医师签名: 日期: 时 分 上级医师签名: 日期: 时 分 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 第 4页