所有季月报表表格

附件

5-1. 基本公共卫生孕产妇和0-6岁儿童健康管理服务项目月报表 5-2. 基本公共卫生孕产妇和0-6岁儿童健康管理服务项目季报表 5-3. 村级登记资料及报表

5-3-1. 宝鸡市孕产妇保健、健康管理登记册 5-3-2. 宝鸡市0～6岁儿童保健、健康管理登记册 5-3-3. 宝鸡市孕产妇及儿童基本信息月报表 5-4. 乡级登记资料及报表

5-4-1. 宝鸡市孕产妇保健、健康管理服务登记册 5-4-2. 宝鸡0～6岁儿童保健、健康管理服务登记册 5-4-3.宝鸡市高危妊管理及随访登记表

5-4-4. 宝鸡市高危孕产妇乡级转诊及县级追访登记表 5-4-5. 宝鸡市高危体弱儿管理及随访登记册

5-4-6宝鸡市高危儿、体弱儿转诊及及县级追访登记表

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5-1

陕西省基本公共卫生-孕产妇和0-6岁儿童健康管理服务项目月报表

说明：1、各项数据为本月新增数据，与医改监测统计数据一致；2、此表每月、季度与重大项目的信息同时同渠道报送。3、本月规范开展0-36个月新增儿童健康管理人数包括新生儿管理人数。4、辖区内孕产妇建立保健手册是指孕妇（孕早期建卡）。

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5-2

陕西省基本公共卫生-孕产妇和0-6岁儿童健康管理服务项目季度统计表

报。4、产前健康管理人数是指在孕期接受5次及以上的产前随访服务的人数。5、儿童健康管理人数指辖区内接受1次及以上随访的0-6岁儿童数。 6、儿童系统管理率指辖区中按相应频次要求管理完成的0-6岁儿童。

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5-3-1 宝鸡市孕产妇保健、健康管理登记册 （村级表）

说 明：此表由村医填写保存，与孕产妇保健花名册合并，一式一份，作为孕产妇保健、基本公共卫生服务孕产妇健康管理基础数据的来源。 指标解释: ①孕早期：指孕13周内接受检查的实际时间。②分娩方式：指阴式产、剖宫产形式。③出生体重：以分娩记录为准，以克为单位。④死胎：指妊娠满28周及以上（如孕周不清楚，可参考出生体重达1000克及以上）胎儿在宫内的死亡。⑤死产：指妊娠满28周及以上（如孕周不清楚，可参考出生体重达1000克及以上）胎儿在分娩过程中的死亡 。⑥高危孕妇：指妊娠期有某种病理因素或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产的孕产妇。

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宝鸡市0～6岁儿童保健、健康管理登记册（村级表）

说 明：此表由村医填写保存，与原0-6儿童花名册合并，一式一份。作为儿童花名册、儿童保健花名册、基本公共卫生服务儿童健康管理基础数据的来源。

统计时限：按照妇幼年报（3+1）模式统计，即前一年的10月26日至本年度9月25日止。 指标解释：访视日期：填写第一次家庭访视时间。应与新生儿家庭访视记录表访视日期一致。 检查日期：填写第一次家庭访视时间。应与儿童健康检查记录表随访日期一致。

高危体弱儿：高危儿指低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿。体弱儿指婴幼儿健康管理中发现的营养不良、贫血等情况。

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宝鸡市孕产妇及儿童基本信息月报表（村级）

乡 村

填表人： 填表时间： 年 月 日

说 明：此表一式两联，由村医每月填写给乡镇上报一联，保存一联。用于村级妇幼相关基础数据综合月报表。 统计时限：按照妇幼年报（3+1）模式统计，即前一年的10月26日至本年度9月25日止。 ② 中统计数据均为当月新增人数。

②0～36月龄儿童数来源于5-3-2儿童登记册（村级）。 ③4～6岁儿童数来源于表5-3-2儿童登记册（村级）。

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宝鸡市孕产妇保健、健康管理服务登记册（乡级台账）

说明：此表由乡级妇幼专干登记填写，按村整理保存，作为孕产妇保健、孕产妇基本公共卫生服务数据来源登记及服务考核的凭据。 统计时限：按照妇幼卫生年报（3+1）模式，即上一年度10月26日至本年度9月25日至。

指标解释：①健档号：指建立孕产妇保健手册登记号，由乡级保存；②随访时间：指具体检查时间；③结果：如果正常就在相应格子打∨，异常情况填写诊断或转诊，同时在是否高危格子打∨；④是否高危：如果筛查属于高危在格子打√；⑤是否结案：如果完成早孕检查，产前5次检查，住院分娩及产后2次访视属于系统管理。在结案格子写系管，其他划√；⑥在分娩结局活产性别、死胎死胎相应栏划√。

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宝鸡市0～6岁儿童保健、健康管理服务登记册(乡级台账）

说明：此表由乡级专干填写，按村分年龄段整理保存，作为0-6岁儿童花名册、儿童健康管理随访记录台账及服务考核的凭证，凡本辖区户口儿童未在本地享受健康管理服务者在备注栏注明享受服务机构名称。

统计时限：按照妇幼卫生年报（3+1）模式。即上一年度10月26日至本年度9月25日止。

指标解释：①健康档案号：指建立儿童健康编号，由乡级保存。②随访时间：指具体检查时间。③结果：如果正常就在相应格子打∨，异常情况填写诊断或转诊。

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宝鸡市高危妊娠管理及随访登记表

说明：1. 此表由乡级专干及县级以上助产机构产科门诊填写并保存。

2. 县级以上助产机构每月将此表上报县级妇幼机构，县级妇幼机构定期反馈至各乡镇或社区。

指标解释: 本地户籍的在相应栏下栏划“√”； 高危因素及评分以降消项目文本为依据； 转归指高危因素已解除，转诊指转上级医疗保健机构。

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宝鸡市高危孕产妇乡级转诊及追访登记表（乡级）

填报人： 填表时间： 。

说明：1、此表由乡镇填写，一式两份，每月在县参加乡医例会时，上报县级妇幼保健机构一份，留存一份。重症孕产妇随时上报。用于落实高危孕产妇的县级动态管理指导。2. 数据来源为乡镇转诊的高危孕产妇，依据表6数据汇总结果。“追踪管理”栏由县、乡级妇幼保健机构落实动态管理，根据实际状况填写并留存。3、转归指高危因素已解除。

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5-4-5

宝鸡市高危儿、体弱儿管理随访登记册

说明：①此表由乡镇妇幼专干填写，一式一份，乡级保存。转诊儿童情况及时上报县级妇幼保健院，用于落实县级对高危体弱儿的动态管理指导。随访结果应与0-6岁儿童健康管理服务台账相一致。用于落实高危体弱儿管理登记及考核。② 表中痊愈、好转情况直接在相应处打“∨”。③ 表中转诊、随访应注明具体时间。

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5-4-6

宝鸡市高危儿体弱儿转诊及县级追踪随访登记表

说 明：①此表由乡镇妇幼专干填写，一式两份，专干每月例会上报县级妇幼保健机构一份，用于落实县级对高危体弱儿的动态管理指导。存档一份作为结果随访追踪。②数据来源表5 乡级陕西省0～6岁儿童健康管理服务随访记录表。③表中痊愈、好转在相应格子中划∨。④转诊、追访在相应格子中填日期。⑤死亡在相应格子里填具体时间

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0～6岁 儿 童 花 名 册

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2、摸底填写按年龄段进行填报，从0岁－6岁逐步登记。父母姓名最少须填写一个并留电话号码。

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