200例心房颤动的治疗分析

　　文章编号：1009-5519（2007）16-2442-02 中图分类号：R5 文献标识码：B 　　 　　现将我院近2年收治的200例心房颤动患者的现状进行回顾性分析如下。 　　 　　1 资料与方法 　　 　　1.1 病例来源：抽取2年住院患者病历，有心房颤动心电图、临床诊断及相关病史记录的住院患者共200例，其中68例为首次住院病例，132例为2次以上住院。200例中男109例，女91例，发病年龄19～92岁，平均65.6岁。 　　1.2 分析方法：根据心房颤动时的疾病分类、左房内径、心房颤动的类型、心房颤动的治疗、脑卒中的发生共5个方面进行统计分析。心房颤动时的相关疾病多而复杂，采用高血压病、冠心病、糖尿病、风湿性心瓣膜病、老年瓣膜退行性变、心肌病（包括心肌炎）、甲状腺机能亢进、病窦综合征、特发性心房颤动、其它共10个单项进行统计；左房内径以心脏彩超检查结果为依据，＞35 mm为心房增大。心房颤动的类型分3类，凡能自行终止、持续时间＜7天者，诊断为阵发性心房颤动；心房颤动不能自行终止，但可成功转复，持续时间＞7天（包括＜7天但通过药物或电转复的），诊断为持续性心房颤动；心房颤动不能自行终止，也不能成功转复，包括无指征转复的，诊断为永久性心房颤动。心房颤动的治疗以转复窦性心律、控制心室率、抗血栓治疗为标准；脑卒中以临床诊断为基础，结合CT资料。 　　1.3 心房颤动的治疗：（1）阵发性心房颤动的治疗：72例患者均有自行转复史，其中39例自行转复时间在心房颤动发作后6小时内。48例入院后首先静脉使用西地兰进行治疗后恢复窦性心律33例，占68.75％，恢复窦性心律24小时内17例，51.5%心房颤动复发。有45例因反复发作、心悸不适等原因选用胺碘酮或普罗帕酮复律治疗成功，无1例患者选用电复律等其它方式进行复律治疗。复律后仅12例患者口服普罗帕酮或胺碘酮维持窦性心律，其余未使用维持窦性心律药物。心室率控制药物为地高辛、倍他乐克、异搏定。全部阵发性心房颤动患者均未正规抗血栓治疗，仅15例患者服用阿斯匹林75～100 mg、抗血小板凝聚治疗。（2）持续性心房颤动的治疗：持续性心房颤动共21例均不能自行终止，其中12例选用胺碘酮或普罗帕酮静脉应用或口服复律治疗成功，1例因急性左心功能不全采用电击复律。复律后均口服普罗帕酮或胺碘酮维持窦性心律，住院期间共5例患者心房颤动复发。心室率控制药物为地高辛、倍他乐克、异搏定。全部持续性心房颤动患者均未正规抗血栓治疗，仅服用阿斯匹林75～100 mg抗血小板凝聚治疗，在心房颤动发作期间未使用大剂量阿斯匹林（325 mg/d)，未使用华法林。（3）永久性心房颤动的治疗：永久性心房颤动的患者主要以控制心室率为主，最常用药物为洋地黄类西地兰及地高辛，其次是β受体阻滞剂倍他乐克，钙拮抗剂异搏定，有8例患者长期使用胺碘酮控制心室率。５例病窦综合征及2例心房颤动并Ⅲ度房室传导阻滞的患者仅2例行起搏器治疗。107例永久性心房颤动的抗血栓治疗，其中38例仅服用阿斯匹林75～100 mg抗血小板凝聚治疗，占35.5%。67例服用阿斯匹林300 mg抗血小板凝聚治疗，占62.6％。仅2例使用华法林抗凝治疗，占1.9%。 　　 　　2 结果 　　 　　2.1 心房颤动时的疾病分类：高血压病76例，冠心病63例，风湿性心瓣膜病38例，糖尿病29例，老年瓣膜退行性变20例，心肌病（包括心肌炎）11例，甲状腺机能亢进10例，病窦综合征５例，特发性心房颤动1例，其它４例。其中同时合并高血压病、冠心病、糖尿病患者18例，同时合并高血压病、冠心病患者21例，故单病种相加大于200例。 　　2.2 左房内径：左房内径>35 mm共132例，占66％。 　　2.3 心房颤动的类型：阵发性心房颤动72例，占36%；持续性心房颤动21例，占10.5％；永久性心房颤动107例，占53.5％。 　　2.4脑卒中的发生：以临床诊断为基础，结合CT资料，共有42例患者发生过脑卒中，占21％。 　　 　　3 讨论 　　 　　200例心房颤动回顾性分析显示，高血压病、冠心病、风湿性心瓣膜病为发生心房颤动临床最常见的疾病，高血压病、冠心病已成为心房颤动最常见的危险因素。心房颤动患者大部分左房增大。分析显示，心房颤动主要通过药物进行复律，常用胺碘酮和普罗帕酮，偶尔使用电击复律。复律后部分患者口服胺碘酮和普罗帕酮维持窦性心律。极少数患者使用起搏器治疗心房颤动，没有患者使用外科手术、射频消融方式治疗心房颤动。西地兰为心房颤动时常使用的药物，在阵发性心房颤动的治疗中68.75％恢复为窦性心律，但复发率高，使用西地兰后的转复可能与阵发性心房颤动自动转复有关，不宜把洋地黄制剂作为复律药物。心房颤动控制心室率最常用药物为洋地黄类西地兰及地高辛，其次是β受体阻滞剂倍他乐克，钙拮抗剂异搏定，少数口服胺碘酮。心房颤动抗血栓治疗在基层医院极不规范，患者的脑卒中发生率高。大部份患者仅口服小剂量阿斯匹林抗血小板凝聚治疗，只有2例患者口服华法林抗凝治疗。华法林使用率低的原因，与医务人员对抗凝治疗的认识不足、对患者宣传不够及患者对长期监测INR不合作等多种因素有关。 　　根据心房颤动循证医学的证据，2006年心房颤动治疗指南指出，下列心房颤动病人应当以控制心室率作为一线治疗：（1）无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状心房颤动患者。（2）有证据表明心房颤动已持续几年的患者，即使转复为窦性心律后，也很难维持窦性心律。（3）用抗心律失常药物转复和维持窦性心律的风险大于心房颤动本身风险的患者。（4）冠心病或老年（大于65岁）心房颤动患者。（5）心脏器质性疾病，如左房内径大于55 mm，二尖瓣狭窄等，如未纠正，很难长期维持窦性心律[2]。严格掌握心房颤动的复律适应证，对复律的患者应使用Ia、Ic、Ⅲ类药物维持窦性心律，并嘱患者定期随访检查，以防止抗心律失常药物的不良反应。心房颤动的抗凝治疗，指南提出了治疗建议：①持续性或永久性心房颤动患者，若心律转复失败或不宜进行，尤其有血栓栓塞高危因素存在，应进行抗凝治疗。②阵发性心房颤动患者，有血栓栓塞促发因素存在，或有心房扩大等器质性心脏病，应进行抗凝治疗。③华法林可以显著降低缺血性脑卒中的发生率，是首选药物。（4）阿期匹林抗凝效果与剂量明显相关，325 mg/d有预防血栓栓塞事件的作用，但仍较华法林效果差。阿期匹林可用于对华法林有禁忌证或脑卒中危险性低的心房颤动患者，例如小于65岁又无器质性心脏病证据的心房颤动患者。基层医院对心房颤动的抗凝治疗应以华法林为主，医务人员应加强学习，加强对患者的宣传工作。对心房颤动伴有症状性心动过缓或伴Ⅲ度房室传导阻滞的患者，应加强宣传，建议患者尽早起搏器治疗。对有条件的患者，基层医院医生可以建议患者到上级医院作外科手术或射频消融治疗心房颤动。 　　 　　参考文献： 　　[1] 胡大一，马长生.心脏病学实践[M].第一版.北京：人民卫生出版社，2006.397. 　　收稿日期：2007-05-10 修回日期：2007-05-24