医疗质量管理创新与长效机制的建立-华西实践
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医疗质量管理创新与 长效机制的建立
——华西实践
质量与安全体现医院的核心竞争力
患者、社会关 注焦点
医疗质量 医疗安全
医院生存与发展的基石 医院管理的永恒主题
医改要求 医院管理年 质量万里行
四川大学华西医院 曾 智
2009年10月
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构建医疗质量与医疗安全长效机制示意图
创新医疗管理组 织架构，保障科 学的管理机制 改革生产方式 提升医疗质效 提高医疗质量 确保医疗安全 推进规范化科 室管理，增强 管理执行力
（一）创新医疗管理组织架 构，保障科学的管理机制 构 保障科学的管理机制
强化医疗质量、安全与效率监管，针对难 点、瓶颈，以项目管理、流程管理和临床 路径等方法推进管理改革，构建长效机制
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建立跨部门的医疗质控体系
全院医疗管理组织架构示意图 医疗质量管理委员会
医疗管理各 专业委员会 医务部 医 务 科 医 疗 综 合 科 干 部 保 健 科 感 染 管 理 科
医疗院长
药剂科 质管部 质 控 科 病 案 科 护理部 质 控 办 供 应 中 心 中 央 运 输 门诊部 运营部
专科助理 专科秘书
流程优化 行政事务
医务部 综 医 科 院 感 科
医疗质管部
护理部
财务部
院办 信 息 中 心
监A 测D 中R 心
质 控 科
病 案 科
质 控 办
结 算 科
科室质量管理小组 各科分管副主任 科主任
医疗安全
专科经营助理及秘书
工作效率 医药费用
临床、医技科室
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医疗质量
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强化医疗管理各专业委员会管理职能
建立日常工作机制/规程 完善专项业务管理条例/业务规范 实质性介入医疗业务过程管理和质效评价
医疗授权管理委员会 医院病案管理委员会 医疗事故鉴定委员会 抗生素药物使用专家咨询组 放射防护委员会/放射物理技术中心……
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强化医疗业务及管理岗位责任管理
建立实施缺陷行为/事件分级责任追究制度 分管院长/ 部门负责人 科室管理小组/分管责任人 医疗组长/ 直接岗位责任人 责任追究接口制度:
医院干部管理条例 医疗授权管理制度 绩效分配制度 …… 医院缺陷管理条例 岗位聘任制度 学习培训再上岗制度
医院感染管理委员会 输血管理委员会 临床试验伦理委员会
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完善医疗规章制度
修订完善医疗 规章制度，进 行动态的版本 化管理，确保 有章可循
（二）推进规范化科室管理， 增强管理执行力
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实施“规范化科室管理”的背 景
科室管理的体制/机制缺乏明确 定义：（科室管理表现出诸多 缺陷和问题） 不同科室之间由于管理人员水平 差异所造成的科室管理效果的差别 影响长效机制的建立和医院的进一步发展
科室规范的内容 规范管理
规范制度 规范行为（管理／医疗） 规范管理记录 规范科室环境
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规范管理
80%业务，20%管理；科室管理的主 导者，全面负责科室的管理、经营 和发展，负责科室发展规划、学科 建设、人才培养，提高医、教、研 等各项工作的质效
规范制度
80%业务，20% 管理；协助主 任分管相关医、 教、研等工作， 协助科主任进 行科室发展规 划、学科建设、 人才培养
80%业务，20% 管理；负责党 务管理及科室 文化建设；协 助科主任进行 科室发展规划、 学科建设、人 才培养
80%业务，20% 管理；负责临 床护理工作指 导和护理人员 教育培训；协 助科主任进行 病房管理等工 作
专职秘书
专职管理人员；协助科主任 完成日常管理工作和人事、 资材、流程、信息、空间、 安全等专项经营管理类工作； 协助科主任完成医、教、研、 后勤口布置的相关任务和协 调工作，提高管理质效
2006年5月第一版 （七大部分，98项）
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2006年9月第二版（根据试点进行 修订，共八大部分，154项）
规范化科室管理组织架构和职责示意图
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规范行为（管理／医疗）
《规范化科室管理制度》主要内容一览表
层
科室管理体制 管理小组成员岗位职责 科室综合管理制度 科室医疗管理制度 科室教学管理制度 科室科研管理制度 科室护理工作制度 附录
次
项目数 1 9 28 56 8 3 45 4
例：骨科 — 骨科实施预出院病员读片制度 — 实行主治医师每日二次医疗查房制 — 病房主管副主任每周查房至少2次制 — 每周一次检查合理用药制
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规范科室环境
规范管理记录
例：科室文书档案管理 — 专人（专职秘书）管理 — 规范科室文件档案立卷归档类别（23类） — 规范科室文件档案立卷归档的内容 — 统一各种记录本的规格大小和记录格式
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目的和意义
通过改变科室的旧有管理模式，充分发挥科室一级
的管理作用。
使医院管理工作前移，真正把“以病人为中心，提
高医疗服务质量、保障医疗安全”落实到实处。
“科主任负责制下的管理小组决策机制”落实了医
院与科室以及科室管理成员之间的责、权、利对等。
改善医疗管理的薄弱环节—科室执行力的问题！ 为医疗质量和医疗安全持续改进奠定坚实的基础。
体现：规范/标准/常态化，提升凝聚力，增强执行力！
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（三）强化医疗质量、安全 与效率监管，针对难点、瓶 颈，以项目管理、流程管理 颈 以项目管理 流程管理 和临床路径等方法推进管理 改革，构建长效机制
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伤口治疗模式改革项目
探索适合华西的伤口治疗管理工作模式 跨学科人员合作，生产方式重组 培养护理专业人才 改革伤口治疗模式，提高伤口治疗质量 和效果
开设了伤口治疗 专科门诊 运行了伤口治疗 小组科间会诊， 约40人次
积极筹建伤口治 疗学校，并签署 中德合作意向 培训各科室伤口 治疗护士60余名
编制了医院《伤口 治疗路径指南》
设立了试点科室： 骨科、肛肠外科
培养了伤口治疗 师1名，造口治 疗师4名
伤口治疗模式改革主要活动示意图
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成效：感染伤口不同处理模式的效果比较
抗菌药物合理应用管理项目
医院管理难度大的项目之一 多部门合作进行管理
（质管部、药剂科、手术室）
能够有效抑制细菌生长，减轻患者疼痛
有效促进伤口愈合
制定各部门管理职责和项目管理流程 业务院长亲自参与
不会增加患者的医疗总费用， 有利于控制非计价成本
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能够明显提高患者的满意度和信任度
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管理流程
建立评价办法 和评价标准
管理实证（整改单） 2009年围术期抗菌药物督查结果
月份（月） 3 4 5 6 不合理使用率（%） 47.74 2.68 0.85 0.91
宣传培训
临床药师随组 查房查阅病历
资料分析
质管部、药剂 科负责人复核 结果
上报签发 结果反馈
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优化医疗服务流程实例
流程管理 从患者的角度考虑设计医院流程 流程的建立运行和持续优化需要管理 把握整体流程的最优化原则 持续推动员工观念和行为的转变 界定流程优化项目和范围
执行方
放射科
药房
财务科
患方 中央 运输
预约 造影剂 处方
划价
交费
检查
取药
改进前的CT和MRI服务流程图
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改进后的CT和MRI服务流程图
执行方 放射科 药房 财务科
临床路径管理
提高医疗品质 减少不必要的医疗行为，控制病人就医成本 减少医务人员时间与劳动的浪费，提高 作 减少医务人员时间与劳动的浪费，提高工作 效率 减少住院天数及住院治疗费用，降低医疗成 本，促进医院资源的有效利用 促进医疗质量持续改进
患方 中央 运输
预约、 造影剂 处方
交费
检查
效果：减少患者约1小时等待时间与提高了用药的安全性
(2005年全院临床、医技科室开展工作流程优化共53项)
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临床路径开发设计路线示意图
临床路径实例
四川大学华西医院
老年性白内障临床路径(首页) 病人情况 住院号 病室 姓名 年龄 诊断 老年性白内障 治疗方法 手 术 临床路径使用注释
1.该临床路径用于眼科入院进行老年性白内障手术治疗的病人。 2.该临床路径开始于病房。 3.在执行本路径时，如出现变异情况，请按要求认真填写《临床路径变化 情况记录单》。 4..在该临床路径中涉及到的任何文件的使用或停止都应通知主管专家和病 例管理者。 5..本临床路径是一个具有法律效应的医学文件，凡路径内容中的有关项目 在执行时， 均应填写执行人的姓名及时间。
路径管理 床号 性别 职业 预计住院天数 1天 指导医师 主治医师 住院医师 主管护士 个案管理者
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2009年医疗口项目--临床路径管理
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四川大学华西医院 老年性白内障临床路径（一）
患者姓名： 床号： 住院号： 入院时间： 登记号： 年 月 日 时
麻醉 主管医师: 项目 住院医师: 路 径 内 容 □眼科护理常规 一般 护理 □一级护理 □普食 □观察生命体征 □入院介绍 病人教育 □白内障知识普及教育 □围手术期注意事项 医患沟通 术前讨论 □交待病情、手术并发症、预后及注意事项 □签署住院及手术相关文书 □治疗小组内讨论 内 容 确立者 执行签名 时间 签名 术中 用药 手术 术前用药
□氧氟沙星眼液：左/右/双眼 □左氧氟沙星眼液：左/右/双眼 □妥布霉素眼液：左/右/双眼 □20%甘露醇 □心电监护 □表面麻醉
Q1h/Q2h Q1h/Q2h Q1h/Q2h
诊断：右/左/双眼老年性白内障
ml 静滴（术前半小时）
□左/右眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术 □粘弹剂（爱维 □美多丽2ml □倍诺喜2ml □2%利多卡因5ml □典必殊眼膏 1支 支/Duoviscoat 1套）
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手术过程 (记录) □1消毒铺巾 □2角膜切口及辅助侧切口 □3前房注入粘弹剂 □4撕囊 □5水力分离及水分层 □6 超声乳化晶状体核并吸出 □7 抽吸晶状体皮质 □8注入粘弹剂，植入人工晶状体 □9抽吸粘弹剂 □10切口缝合（有/无） □11妥布霉素地塞米松眼膏（典必舒眼膏）涂眼 □12 敷料遮盖术眼 □BP、T、P、R □眼部体征
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CP前后白内障单眼手术病人资料比较
项目 住院天数（天） 术前天数（天） 总费用（元） 药费（元） CP前 5.56 2.50 6026.48 274.93 CP后 1.0 0 5516.69 53.06 增减数 -4.56 -2.5 -509.79 -221.87
术后观察与 监测
□今日出关 □典必舒眼液 左/右/双眼 Q1h/Q2h/Qid/Tid 出观 医嘱 □典必舒眼膏 左/右/双眼 Qn □避免挤压或碰撞术眼 □防止便秘，避免感冒 □定期复查，特殊情况到眼科急诊就诊 备注： 患者因特殊情况终止白内障临床路径，原因：
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缩短平均住院日管理 平均住院日是一项全面反映医院工 作效率、管理水平、工作质量、医疗护 理技术水平、各科室之间配合程度、医 院经济效益和病人切身利益等多方面状 况的综合性指标。
确立医院总体平均住院日标准控制目标 制定各临床科室平均住院日时,应遵循 “科学合理、切合实际可达标”的原则 在 行 程中 时 整标准 在运行过程中及时调整标准 作为医疗质量考核内容之一
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1991－2008年我院平均住院日趋势分析图
30 25 20 15 10 5 0
29.05 27.79 25.32 22.43 20.31 16.22 13.98 13.13 12.58 12 58 12.21 11.51 11.19 11.43 11.63 11.27 11.2210.93
平均住院日
从1992年开始，我院将“缩短平 均住院日”作为医院医疗质量考核内容 和重要的效率管理目标之一。通过十多 年的不懈努力，我院平均住院日从1991
10.59
年 的 29.05 天 缩 短 到 2008 年 的 10.59 天 （缩短了18.46天）已获得较好的效果。
1991年 1992年 1993年 1994年 1995年 1996年 1997年 1998年 1999年 2000年 2001年 2002年 2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年
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门诊质量持续性改进
合理安排诊间，创新服务模式
按护理单元所辖诊间划分区域，进行颜色管理 主要按疾病系统组合，同时考虑资源最大程度共享 主要按疾病系统组合 同时考虑资源最大程度共享 参照特殊检查设备和特殊场所需求安排诊间 门诊量多与量相对少的科室平衡分布，减少人流密集度
与建设银行联名发行华西健康龙卡，与电信114合作开通预约挂号服务 ——实现区域平台医院就诊一卡通，方便病人当地预约挂号
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目前已发行华西健康龙卡135万张，其中60% 为成都地区以外的用户，沉淀资金56亿，可实现 银行-医院-电信信息共享、多种方式预约挂号、一 站式支付等功能，区域平台多家医院共用。
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方便病人就医的多形式挂号创新服务模式
114电话预约
社会对多形式实名制挂号的评价情况
8月3-6日，第三方(学 生志愿者)对门诊2244 位病人问卷调查显示：
预约挂号病人 满意度92 7% 92.7%
◆ 93.5%的病人认为实名制就诊好。 ◆ 77.1%的病人和60%医务人员认为全
网上预约 诊区预约
院内自 助挂号
部号源预约形式好。 ◆ 56.6%的病人乐意接受预约直接扣费 ◆ 94.8%的病人对实名制电话预约挂号 满意。 ◆ 92.7%预约挂号病人对门诊整体工作 的满意。
自助挂号 覆盖全省 各地
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扩大了候诊区域和公共区 域，缩小了诊室面积，尽 量将空间让给病人使用
门诊质量持续性改进
门诊医师中副高以上医 实行门诊分级，发挥技 规范管理，纳入缺陷， 师占90%以上 术人才优势 保证门诊医师准时就诊
根据专业特点规定每诊 开放周末门诊，方便患 加强停诊管理，不允许 就诊人次，保证与病人 者就医 无故停诊 交流、诊察病情的足够 时间 以医师代码章规范医师 诊疗活动,加强门诊处 方的实时监控，杜绝大 处方 建立门诊分诊服务中心 和疑难疾病多学科治疗 中心，方便解决疑难病 人的诊疗问题 构建门诊医师工作站， 提供HIS、LIS、PACS系 统支持，检查结果即时 传输，方便患者诊治
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门诊质量持续性改进
积极开展日间手术
提速：
手术不再排长队
完善日间手术流程，保障质量和安全
严格的手术准入制 度 主治医生负责制和缜 密的观察随访计划 组建高素质的“日间 手术”团队
实惠：
总费用省下不少
放心：
主诊负责随访到 位
规范化：
• 多部门协作， 标准化流程， 统一管理 建立以临床路径为 指南的标准化流程 严格的病人准入制 度和术前谈话制度 严格的离院评估制 度
• 明显缩短平均 住院日，缩短 术前等待时间， 充分合理利用 床位资源
• 日间手术可降 低医疗费用支 出，减轻国家 和个人的经济 负担，减缓来 自医疗保险部 门对政府的压 力，使病人、 医院和国家三 方均受益
• 建立主诊医师 负责制和术后 随访制度。
合理的经济分配制度
建立应急预案
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急诊质量持续性改进
合理配置急诊人员，加强专业技能培训 按病情危重程度进行检伤分类，分区诊 治，保障重危病人优先得到治疗 急诊与病房联动，保证急诊绿 色通道畅通
脑血管病绿色通道 急诊到手术室的绿色通道
急诊质量持续性改进
急诊与专科亚专业医师联动，实行亚专业医师负责制 专科医师定期参加急诊疑难、死亡讨论，举办学术活 动，提高急诊水平 急诊高级医师弹性工作制，保证高峰时段急诊质量 逐步开设夜门诊，合理分流假急诊，缓解急诊压力 加快急诊信息系统建设，优化急诊流程
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手术质量的持续改进
健全手术行为规范
术前讨论制度 手术室门禁管理 术中标本采集管理 手术分级管理和手术医师资格准入制的管理规定 手术分级管理和手术医师资格准入制的管理规定 手术患者腕带识别、timeout再确认 术中不良事件报告、处理流程……
手术质量的持续改进
术前检查门诊完成，缩短住院时间
与医保沟通，争取政策支持
手术类别严格分级授权管理，计算机统一排程
手术级别严格与临床经历挂钩
统一第一台手术的开始时间和开刀标准
9：00刀碰皮 主刀医师准时到场，指纹打卡 实施通报-诫勉谈话-授权管理保障执行力
成立手术室联席会，定期总结发现问题，制定奖惩措施
医务/质管/护理/外科/运营/财务/信息系统…… 急诊手术流程再造，杜绝急诊不急的现象 合理确定择期手术最后一台接台时间，保证手术安全
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缩短接台时间，提高工作效率
充分发挥麻醉准备间和恢复室的作用
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会诊质效的持续改进
严格实行会诊分级管理 健全会诊反馈、通报机制 进行专项治理，重点督导 构建疑难疾病多科会诊机制
急会诊10分钟内到达 普通会诊时效得到改进 多科会诊数量明显增加， 4-5次/月 4 5次/月 20+次/月 保证医疗质量、安全 体现医院疑难疾病诊治中 心的战略定位
医技科室质效的持续性改进
加强信息系统建设，提高服务效率
实验医学科LIS系统实现住院病人检验无纸化电脑开 单、病房、门诊即时查询、打印，减少传输的中间 环节，方便了病人 放射科PACS系统实现检查申请无纸化电脑开单，病 房、门诊医师可即时调取影像资料，为诊治提供更 安全、快捷的参考
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医技科室质效的持续性改进
加强与临床沟通，改进工作质量
职能部门分片包干，对口联系，实施目标管理，定期 收集临床反馈意见，作为工作改进的参考 放射科定期与临床科室共同读片，使诊断报告更加符 放射科定期与临床科室共同读片 使诊断报告更加符 合临床实际 病理科就典型病理组织全院疑难病案讨论提供素材参 考并参与讨论，训练医师临床思维，提升疑难病例诊 治能力，提高病理临床诊断符合率 实验医学科定期举行临床医师联系会与新技术报告会
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（四）改革生产方式，创新 服务模式，提升医疗质效 服务模式 提升医疗质效
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骨科：院内标杆，2001年开始实施“医生跟着病人走”， 业务发展快速，质量安全提升，病人满意提升，人才成长 加快，学科建设成效显著——国家重点学科 2005年进行综合病房试点，2006年开始推广 年进行综合病房试点， 年开始推广 全院性综合病房（每栋楼设1个，调节一栋楼内因季 节波动造成的病人床位不均） 系统疾病综合病房5个（进行多学科协作的试点）：心外-心 内病房（hybrid手术）、普胸-呼吸病房、普外-消化病房、 神内-神外病房、泌尿-肾脏的移植综合病房
组建多科联合医生团队或学组（67个）
脑血管病诊治中心：急诊/神内/脑外/介入医生小组 癫痫诊疗中心：神内/神外/精神/影像 糖尿病足中心：内分泌/血液/皮肤/烧伤整形/血管外科 骨质疏松诊疗中心：内分泌、骨科、康复 骨质疏松诊疗中心：内分泌、骨科、康复 乳腺肿瘤 MDT学组：肿化、肿放、外科、病理、内分泌
多学科参与制定临床诊疗路径，研究最佳联合诊疗方案 实时治疗进程协调，开设联合门诊 共建临床病种数据库/协作临床应用研究 跨科临床技能人才培养
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管理需要切实投入 管理需要深入调查 管理需要系统研究 管理需要持续学习
谢 谢
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