胎盘植入的治疗方法

胎盘植入为产科少见而危重的一种并发症，可导致病人大出血、休克、子宫穿孔、继发感染，甚至死亡，过去常为了抢救病人的生命而紧急切除子宫。近年来，该病的发病率有上升趋势，为了避免切除子宫的后果，探讨在挽救病人生命的同时，采取保守疗法治疗胎盘植入，有着重要的意义。那么到底有哪些治疗方法呢，具体内容如下：

一、药物保守治疗

1、适应证：自然分娩或剖宫产时,生命体征平稳，无活动性出血且出血不多的植入性胎盘患者。

2、常用药物：目前报道用于治疗植入性胎盘的药物有：甲氨蝶呤、米非司酮、氟尿嘧啶、天花粉等。

① 甲氨蝶呤

常用剂量及方法：

全身用药：1 mg/kg单次给药，20 mg/d连续5～7天或序贯疗法（第1天，第3天，第5天，第7天给予甲氨蝶呤1 mg/kg肌内注射，第2天，第4天，第6天，第8天各给予四氢叶酸0.1 mg/kg）；根据实验室监测血β-HCG和B超监测胎盘血流大小变化，决定是否再次给药；

局部给药（剖宫产时）：剂量为1 mg/kg，单次给药；

局部给药（B超监护下局部注射）：B超引导下经腹腔穿刺至胎盘组织注射甲氨蝶呤(20 ml 0·9%氯化钠液稀释)，多个部位分别注射，共75 mg。若1周后无效可以再次重复。

注意事项：用药期间监测血象、肝肾功能、凝血功能、电解质等。如甲氨蝶呤单次给药达到100 mg或多次给药总量达到150mg时，必须监测是否有黏膜炎症、骨髓抑制、肝硬化、肾损害等不良反应的发生。

疗效评价：甲氨蝶呤为抗叶酸类抗代谢药物，能抑制二氢叶酸还原酶，抑制DNA合成及细胞复制，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胎盘组织坏死、脱落、吸收。早在1986年Arulkuman等首次报道了采用甲氨蝶呤成功治疗胎盘植入患者，使患者保留了生育功能。目前已有许多相关报道，普遍认为甲氨蝶呤治疗胎盘植入简单、有效，可有效减少产后出血和子宫切除并能保留生育功能。

② 米非司酮

常用剂量及方法：50 mg，每12小时1次，共3次，然后25 mg，每12小时1次或每天1次，连用7天，根据随访B超检查的情况而决定用药的时间和剂量。用药剂量，根据胎盘植入的部位、深浅和面积大小而异。

注意事项：米非司酮常联合其他方法治疗植入性胎盘：如米非司酮联合甲氨蝶呤或米非司酮联合选择性动脉栓塞术。

疗效评价：米非司酮是孕激素拮抗剂，与孕激素受体结合，阻断孕酮的生理活性，使底蜕膜失去孕激素支持而变性坏死；抑制绒毛增殖，诱发和促进其凋亡发生，抑制绒毛增长，增加绒毛和蜕膜的纤溶活性，促进细胞外基质的水解，有利于剥脱。王德芬（2001年）提出米非司酮用于治疗胎盘残留（粘连性胎盘、植入性胎盘等）有较好的效果，且无明显副作用。

③ 5-氟尿嘧啶

常用剂量及方法：在超声引导下局部注射5-氟尿嘧啶，单次剂量250～300 mg，1周2次，500～600 mg为1个疗程。或5-氟尿嘧啶500mg加入5%葡萄糖500ml静脉滴注，1次/日，共7日。

注意事项：5-氟尿嘧啶毒副作用大，局部给药可明显减少毒副作用。用药期间应监测血象、肝肾功能、凝血功能、电解质等。

疗效评价：5-氟尿嘧啶也为抗代谢类抗肿瘤药，可以阻止尿嘧啶脱氧核苷酸转变为腺嘧啶脱氧核苷酸，干扰DNA合成及细胞复制，滋养细胞对其特别敏感，用氟尿嘧啶后可使胎盘绒毛坏死、脱落。目前也有5-氟尿嘧啶治疗胎盘植入的相关报道。

④ 天花粉

常用剂量及方法：常规行天花粉皮试，取皮试液（0.05 mg/ml）0.l ml，用注射用水稀释至lml，吸取其中0.l ml再稀释至l ml（即天花粉蛋白0.5μg/ml）；抽取该液0.05 ml作皮下注射，如皮试阴性，再用安瓿内剩余的皮试液即0.045 mg/0.9 ml作肌内试探注射，观察2小时，如血压、心率等正常，再注射天花粉针1.2 mg。

注意事项：天花粉是一种异体蛋白，易产生过敏反应。用药前需作皮试，皮试阴性者方可应用。

疗效评价：天花粉注射液的主要成分是天花粉蛋白，是从葫芦科植物中提取的一种植物蛋白，主要用于终止早期及中期妊娠，也可用于植入性胎盘。严云(2002年)报道用天花粉治疗40例植入性胎盘患者均取得成功。

3、疗效监测：① 监测阴流血和排出物等情况；② 监测β-HCG下降程度，了解植入胎盘滋养细胞活性；③ B超监测胎盘大小、血流变化情况等。

4、疗效判断：①有效：胎盘组织排出、β-HCG正常、阴流血停止、B超检查未见胎盘；② 无效：阴流血增多或有大出血倾向、β-HCG不降、B超检查无变化。

二、子宫切除术

1、适应证：适用于胎盘植入面积大、子宫壁薄、子宫收缩差、短时间内大量出血的患者，对于保守治疗失败的患者，也应及时行子宫切除术。

2、手术类型：如年轻患者要求保留宫颈，可行次全子宫切除术。但完全性前置胎盘并胎盘植入子宫下段及宫颈肌层，不宜保留宫颈，应行全子宫切除术。对有剖宫产史，尤其胎盘植入在原切口部位者应果断地行全子宫切除术。

3、疗效评价：子宫切除术可以降低孕产妇的死亡率和并发症，所以迄今仍然是治疗植入性胎盘的首选方法。但必须注意，子宫切除并非总是安全的，而且产妇永久丧失了生育能力，保留子宫有利于内分泌调节，对保证器官完整性、保护女性生理和心理有积极作用。因此，对年轻育龄妇女切除子宫应该慎重，是否切除子宫应根据患者的具体情况分析、掌握好指征,并得到家属知情同意。

三、手术保守治疗

1、适应证：适用于胎盘植入面积小、子宫壁厚、子宫收缩好、出血量少者。

2、具体手术方法：

① 局部挖除、局部肠线缝扎止血

对剖宫产术中发现植入性胎盘，若植入范围

②部分子宫切除术

限定胎盘附着子宫角部或宫体部，年轻有生育要求的患者，仅对胎盘植入部位子宫切除后缝合。

病案举例

患者全某，女，19岁，孕4产1，自然流产2次，早产1次，均有清宫术史，住院号：50627。

患者于1999年3月2日在花都市当地医院早产一男婴，胎儿娩出后半小时因胎盘滞留行徒手剥离胎盘术、钳制术等，均未能成功，后给予生化汤、缩宫素等治疗，胎盘一直未排出，阴持续少量流血，于3月11日到我院产科住院治疗。入院时检查宫底脐上一横指，子宫轮廊清，B超检查结果：产后子宫，内见8.5　cm×7.6　cm×6.5　cm胎盘样强回声，于7点、5点、1点、9点处见短枝状红蓝血流伸入胎盘内，提示胎盘植入。于3月13日起给予静脉滴注MTX20mg，每天1次，连续5d，至3月24日仍无组织物排出，阴少许出血，暗红色，时作腹痛，25日请中医会诊，时见病人精神尚可，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。予活血破瘀散结，药用血府逐瘀汤加减：柴胡、赤芍、桃仁、枳实、牛膝、红花、益母草、三棱、莪术等，连续用药，至第7天下午，下腹阵痛伴阴流血，自阴排出约10　cm×7　cm×4　cm胎盘状组织，表面光滑，边缘欠规则，胎膜状组织向内凹陷，且可见脐带断端。排出后腹软，宫缩良好，宫底脐耻之间，可触及子宫呈马鞍状。排出物病理检查提示为坏变胎盘组织，继续给予服中药治疗5d后，B超提示宫内已无胎盘组织残留，痊愈出院。