关于调整基本医疗保险待遇标准的说明
中国阿坝州门户网站 www.abazhou.gov.cn 来源：阿坝州政府信息公开工作办公室
根据州人民政府办公室《关于印发阿坝州深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》（阿府办发〔2012〕34号）要求，结合省人民政府与州人民政府签订的《深化医药卫生体制改革2012年度主要工作任务责任书》，按照国家、省的部署，今年医疗保险的工作重点是巩固扩大基本医疗保险覆盖范围，提高医疗保险筹资和保障水平。为贯彻落实好此项工作，结合我州实际情况，经州人力资源社会保障局和州财政局对城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险政策认真研究，提出了调整意见，现就有关政策调整情况作如下说明。
一、深化医药卫生体制改革2012年度主要工作中涉及医疗保险工作任务
（一）城镇职工医保、城镇居民医保参保率稳定在95%以上；积极推进医保付费方式改革；定点医疗机构、零售药店监管及医疗机构分级管理；医保就医即时结算；医保关系转移接续；医保基金收支管理等工作属于具体业务经办工作，在具体业务经办中按要求就可以完成。
（二）继续提高基本医疗保障水平这项工作要通过州人民政府下发文件，全州执行统一的医疗保险支付政策才能完成。
具体目标：城镇职工医保、城镇居民医保政策范围内统筹基金最高支付限额分别达到当地职工年平均工资和当地城镇居民年可支配收入的6倍以上，且均不低于10万元。城镇居民基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例达到70％以上。
二、目前医疗保险待遇的测算情况
（一）城镇职工基本医疗保险最高支付限额目前是20.3万元，是2011年全州职工平均工资38374元的5.29倍。
（二）城镇居民基本医疗保险的最高支付限额目前是9.6万元，是2011年全州城镇居民人均可支配收入18403元的5.22倍。
（三）城镇居民基本医疗保险住院医疗费用的报销水平为64.13％。
三、调整政策的测算情况
（一）城镇职工、居民医保最高支付限额
1.将城镇职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额从20.3万元调整为23.3万元。
按照国家、省要求，城镇职工基本医疗保险的最高支付限额要达到当地职工平均工资的6倍以上，我州2011年州统计局公布的职工平均工资38374元，因此，今年将城镇职工基本医疗保险的最高支付限额调整为23.3万元，是2011年全州职工平均工资的6.07倍。
2.将城镇居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额从9.6万元调整为11.1万元。
按照国家、省要求，城镇居民基本医疗保险的最高支付限额要达到城镇居民人均可支配收入的6倍以上，我州2011年州统计局公布的城镇居民可支配收入18403元，因此，今年将城镇居民基本医疗保险的最高支付限额调整为11.1万元，是2011年全州居民可支配收入的6.03倍。
由于上述指标每年均在进行调整，建议在此次文件中明确以后年度的城镇职工、城镇居民基本医疗保险最高支付限额分别按照州统计部门公布的全州职工平均工资、城镇居民可支配收入的6倍计算，由州人力资源社会保障局和州财政局行文公布。
（二）城镇居民基本医疗保险住院医疗费用报销比例
经过对2011年城镇居民基本医疗保险政策范围内住院医疗费用的报销比例测算，没有达到70%以上。通过对城镇居民就医情况分析：大多数患者在一级、二级医疗机构就医；社区医疗机构（含乡镇卫生院）、三级医疗机构相对少些，此次对一级、二级医疗机构的支付比例在原报销比例的基础上提高了10个百分点，对社区医疗机构（含乡镇卫生院）、三级医疗机构的支付比例在原报销比例的基础上提高了5个百分点。即：社区医疗机构（含乡镇卫生院）、一级、二级医疗机构，统筹基金支付比例为85％；三级医疗机构，统筹基金支付比例为75％。
四、涉及在实际操作中需要进一步完善的政策
目前执行乙类药品报销政策：乙类药品所发生的费用，最小制剂规格单价在20元以下的，个人不负担直接进入统筹基金支付；最小制剂规格单价在20元至50元以内，个人先负担10%后，按统筹基金规定支付；最小制剂规格单价在50元至100以内，个人先负担15%后，按统筹基金规定支付；最小制剂规格单价在100元以上的，个人先负担20%后，按统筹基金规定支付。由于现有乙类药品的报销政策在实际操作中存在诸多问题：一是国家、省文件规定使用甲类药品的费用直接进入统筹基金报销，使用乙类药品需要个人先负担部分比例后再进入统筹基金支付。而现行我州政策规定乙类药品最小制剂规格单价在20元以下的个人不负担，直接进入统筹基金支付，与国家、省文件规定有出入；二是由于药品的最小制剂单位可以是瓶、盒也可以是颗、支，医疗机构为了使药品直接进入统筹基金报销或放大报销比例，在药品的最小制剂上的操作空间较大，在具体审核工作也难以操作。
鉴于上述两方面原因，也向周边市州沟通乙类药品的支付情况，故提出将乙类药品的支付政策调整为：使用基本医疗保险《药品目录》中“乙类药品”所发生费用，个人先负担10%后，按统筹基金规定支付。