治疗心衰药物的注意事项(下)

四、β受体阻滞剂

近年来β受体阻滞剂成功地应用于慢性心力衰竭的治疗，从心力衰竭的禁忌症转而成为常规治疗的一部分，正是上述治疗观念发生根本性转变的范例。目前有用于心力衰竭的β受体阻滞剂有选择性β1受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔，兼有β1、β2和ɑ1受体阻滞作用的制剂，如卡维地洛、布新洛尔。

注意事项

（1）应告知患者 ①症状改善常在治疗2-3个月时才出现，即使症状不改善，也可防止疾病的进展；②不良反应常发生在治疗早期，但一般不妨碍长期服药；③ β受体阻滞剂应在ACEI和利尿剂的基础上加用，地高辛亦可应用；④虽然β受体阻滞剂能掩盖低血压的症状，但有资料表明糖尿病患者获益更多，所以心力衰竭伴糖尿病仍可应用。

（2）应用β受体阻滞剂禁忌症 支气管痉挛性疾病、心动过缓[心率

（3）药物剂量 必须从极低剂量开始，如美托洛尔缓释片12.5mg，每日1次；比索洛尔1.25mg，每日1次；卡维地洛3.125mg，每日2次；如患者能耐受前一剂量，可每隔2-4周将剂量加倍，如前一较低剂量出现不良反应，可延迟加量计划直至不良反应消失。临床试验β受体阻滞剂耐受性为85-90%。

（4）如何确定目标剂量 心率是国际公认的β受体阻滞剂的指标，因而剂量滴定应以心率为准：清晨静息心率55-60次/分、不低于55次/分即为达到目标剂量或最大耐受量。一般勿超过临床试验所用的最大剂量，如下图所示。

常用β受体阻滞剂参考剂量

药物

起始剂量mg   n次/天

目标剂量mg

美托洛尔

6.25-12.5       2

100-200

比索洛尔

1.25        1

10

卡维地洛

3.125       2

100

（5）防止低血压 特别是有ɑ受体阻滞剂作用的制剂易于发生。一般般在首剂或加量的24-48h内发生。通常重复用药后可自行消失。未减少低血压危险，应首先将血管扩张剂减量或停用。也可将ACE抑制剂减量或与β受体阻滞剂在每日不同时间应用，以后再恢复ACEI的用量。一般情况下，不主张将利尿剂减量，以免引起液体潴留，除非上述措施无效。

（6）液体潴留和心力衰竭 常在起始治疗后3-5天体重增加，如不处理，1-2周后常致心力衰竭恶化，因此，应要求患者每日称体重，如有增加，应立即增加利尿剂用量，直至体重恢复到治疗前水平。

（7）无力 本药应用可伴有无力，多数可在数周内自行缓解，某些患者可表现严重而需减量。如无力并伴有外周低灌注，则需停药，稍后再重新应用，或换用其他类型β受体阻滞剂。此外，还应注意药物相互作用的可能性。

五、地高辛

是传统的正性肌力药物，用于治疗心力衰竭一有200年历史，正性肌力虽弱，可显著减轻轻中度心衰患者临床症状，改善生活质量，提高运动耐量，是正性肌力药中唯一能保持LVEF持续增加的药物，但对生存率无明显改善。地高辛是唯一经过安慰剂对照临床试验评估的洋地黄制剂，也是唯一被美国食品与药品监督委员会（FDA）确认能有效治疗慢性心衰的正性肌力药，目前应用最为广泛。

注意事项

（1）药物制剂特点 地高辛为中速口服制剂，口服后0.5-2h起效，血药浓度达高峰时间为2-3h，获最大效应时间为4-8h，85%主要经肾排泄。半衰期32-48h。连续口服相同剂量经5个半衰期（约7天）后，血清浓度可达稳态。

（2）药物使用剂量 ①目前多采用地高辛维持量疗法（0.125-0.25mg/d），即自开始便使用固定剂量，并继续维持；②对于70岁以上或肾功能受损者，地高辛宜用小剂量0.125mg，1次/日或隔日1次；③若为控制房颤的心室率，可采用较大剂量0.375-0.50mg/d，但这一剂量不适用于心衰伴窦性心律患者。

（3）应用地高辛禁忌症 ①洋地黄中毒或过量及其引起的心衰加重与心律失常；②预激综合征伴心房颤动或扑动；③二度或三度房室传导阻滞；④肥厚梗阻型心脏病而无心房颤动或明显心力衰竭者。

（4）洋地黄中毒表现 ①心律失常：是洋地黄中毒最重要表现。常见为室性期前收缩，多表现为二联律，非阵发性交界区心动过速，房性期前收缩，心房颤动及房室传导阻滞等。快速房性心律失常伴房室传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现；②胃肠道反应：通常为洋地黄中毒的最早期表现，表现为恶心、呕吐、食欲下降，其中首先出现的多为食欲下降，有时可有腹泻。③神经系统：可有头痛、失眠、忧郁、眩晕，甚至神志错乱；可出现黄视或绿视以及复视等视觉改变。

（5）洋地黄中毒影响因素 ①与地高辛血药浓度高于2.0ng/ml相关，但在心肌缺血、缺氧、及低血钾、低血镁、甲减情况下则中毒剂量更小；②肾功不全、低体重及其他药物相互作用；③心血管病常见药物如胺碘酮、维拉帕米、奎尼丁可降低地高辛经肾排泄率，而增加中毒可能。

（6）洋地黄中毒处理 ①立即停药；②单发室性期前收缩、一度房室传导阻滞可在停药后自行消失；③对快速心律失常者，血钾浓度低者可静脉补钾，血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠；④一般禁用电复律，易致室颤；⑤传导阻滞及慢性心律失常者可给予阿托品静脉注射，此时异丙肾上腺素易诱发室性心律失常，故不宜使用。

六、醛固酮受体拮抗剂

人体衰竭心脏中，心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。虽然短期使用ACEI或ARB均可以降低循环中醛固酮水平，但长期应用时，循环中醛固酮却不能保持稳定、持续的降低，此为“醛固酮逃逸现象”。因此，如能在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，进一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益处。

注意事项

（1）病例选择 应用醛固酮受体拮抗剂患者血肌酐浓度应在176.8（女性）-221.0（男性）μmol/L（2.0-2.5mg/dl）以下，且近期无恶化；血钾低于5.0mmol/L且近期无严重高钾血症。在老年或肌肉量较少的患者，血肌酐水平并不能准确反映肾小球滤过率，后者或肌酐清除率应大于5.0ml/s。

（2）药物剂量应用 螺内酯起始剂量10mg/d，最大剂量20mg/d，有时也可隔日给予。依普利酮国外推荐起始剂量为25mg/d，逐渐加量至50mg/d。

（3）开始治疗后，一般停止使用补钾制剂，除非有明确的低钾血症，并让患者避免食用高钾食物。

（4）必须同时使用襻利尿剂。

（5）同时使用大剂量ACEI可增加高钾血症危险。因此，卡托普利应≤75mg/d，依那普利或赖诺普利≤10mg/d。

（6）避免使用非甾体类抗感染药物和COX-2抑制剂，尤其是老年人，因为可以引起肾功能恶化和高钾血症。

（7）使用醛固酮受体拮抗剂治疗后3天和1周要监测血钾和肾功能，前3个月为每月监测1次，以后每3个月1次。如血钾>5.5mmol/L，应停用或减量。

（8）应用螺内酯后可出现男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。

参考文献

[1]国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会. 心力衰竭合理用药指南[J]. 中国医学前沿杂志（电子版），2016,8（9）：19-66.

[2]赵水平，胡大一. 心血管病诊疗指南解读（第三版）[M]. 北京：人民卫生出版社，2010,8:94-101.

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