输尿管结石相关尿源性脓毒血症的诊治体会解析
中国医师进修杂志2016年6月5日第39卷第6期Chin J Postgrad Med ,June 52016,V ol.39,No.6
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·临床经验·
输尿管结石相关尿源性脓毒血症的
诊治体会
陈俊泳韩耕宇褚靖
【摘要】目的
许琛邓健谢群
回顾性分析45例
探讨输尿管结石相关尿源性脓毒血症的防治策略。方法
输尿管结石并发尿源性脓毒血症患者的临床资料。结果转出院,1例死亡(为严重脓毒血症)。结论
45例患者均确诊为尿源性脓毒血症,
通过血液及尿液细菌培养、选择敏感抗生素抗感染治疗、手术解决梗阻及对症支持等治疗,44例好
输尿管结石相关尿源性脓毒血症是临床危急重症,
早期发现、早期干预及治疗是治疗成功的关键。
【关键词】输尿管结石;脓毒症;回顾性研究输尿管结石是泌尿外科常见病,常合并泌尿系感染。近年,因输尿管结石导致脓毒血症的病例不少见,该病具有病情凶险、变化快和治疗困难的特点。我院2012年1月至现对其进行回顾性分析,总结尿源性脓毒血症的诊治经验。
资料与方法
1. 一般资料:45例输尿管结石并发尿源性脓毒血症患2015年12月共收治输尿管结石并发脓毒血症患者45例,
吸支持);④血小板<8×109/L或3d 内下降≥50%;⑤代谢根≥正常1.5倍;⑥脑(精神症状):嗜睡、烦躁、意识混乱、昏迷。本组患者均符合尿源性脓毒血症诊断标准,其中9例为严重脓毒血症,5例发生感染性休克。
3. 治疗方法:输尿管结石患者入院后常规行血常规、尿
性酸中毒:血pH 值≤7.30或剩余碱≥5mmol/L或血乳酸
常规、中段尿细菌培养、泌尿系彩超检查,考虑并发脓毒血症
后,进一步完善降钙素原、C 反应蛋白、血细菌培养、泌尿系
者中,男16例,女29例,年龄21~72岁,中位年龄45岁。输尿管上段结石32例,中段结石6例,下段结石3例,双侧输尿管结石4例。合并肾积水39例,糖尿病15例,肾功能不全12例。患者均有不同程度腰痛、发热、烦躁、寒战、心率加快、呼吸加快、血压正常或降低、血白细胞升高或降低等表现。
2. 诊断标准:参照2013年欧洲泌尿外科学会(EAU )制
CT 检查。监测生命体征,同时尽早手术解除梗阻。首选经
皮肾穿刺造瘘术,术后留造瘘管引流液行细菌培养;其次选择膀胱镜或输尿管镜下双J 管留置术,术后留尿行细菌培养。尽早使用敏感抗生素抗感染,细菌培养结果出来前经验性使用广谱抗生素(第三代头孢菌素或氨基糖苷类抗生素);细菌培养结果出来后给予敏感抗生素,同时密切监测血常规、尿常规、降钙素原、C 反应蛋白等感染指标进行方案调整;如经验性治疗效果不佳同时仍未有细菌培养结果,及早改用碳青霉烯类抗生素(亚胺培南)静脉滴注加强抗感染治疗。
结
果
定的尿源性脓毒血症诊断标准,即具有确切尿源性细菌感染并伴有脓毒血症。(1)脓毒血症诊断标准:菌血症或临床可疑有脓毒血症,而且具备全身炎症反应综合征诊断标准中的至少二项[1]:①体温>38℃或<36℃;②心率>90次/min;③呼吸>20次/min或过度通气,动脉血二氧化碳分压(PaCO 2)<30mmHg (1mmHg =0.133kPa );④血白细胞>12×109/L或
9
<4×10/L或幼稚细胞>0.10。(2)严重脓毒血症诊断标准:在脓毒血症的基础上,具备多器官功能衰竭综合征(MODS )诊断标准中的至少一项:①心脏、循环系统:收缩压≤90否液体量充足或药物维持);②肾:尿量<0.5ml/(kg·h)(不mmHg (室内空气)或氧合指数(PaO 2/FiO2)≤250mmHg (呼mmHg 或平均动脉压≤70mmHg 达到或超过1h (不考虑是考虑液体量是否充足);③肺:动脉血氧分压(PaO 2)≤75
均提示为多重耐药细菌感染,3例出现肺水肿、血氧下降及通过改用亚胺培南抗感染、监测血氧(1例行气管插管、机械
45例患者中,9例严重脓毒血症患者中,细菌培养结果
酸中毒,1例出现烦躁、意识改变等精神症状,血压均正常,通气)、肾穿刺造瘘引流、早期使用激素、纠正酸中毒及对症支持等治疗后,病情好转;5例出现感染性休克,通过改用亚胺培南抗感染、肾穿刺造瘘引流、抗休克、早期使用激素及对症支持等治疗后,4例病情好转,1例出现顽固性肺水肿及肝肾衰竭,最后死亡。余36例患者中,30例行经皮肾穿刺造瘘术,选取第三代头孢菌素或氨基糖苷类抗生素抗感染治疗,其中12例细菌培养提示为多重耐药细菌感染,改用亚胺培南后症状和体征均好转;6例术前检查患侧肾脏积水不明显,膀胱镜或输尿管镜下留置双J 管,经验抗感染治疗后,2例效果欠佳,结合细菌培养结果,改用亚胺培南后病情好转。
DOI :10.3760/cma.j.jssn.1673-4904.2016.06.025医院泌尿外科
通信作者:谢群,Email :[email protected]
作者单位:519000广东省珠海市人民医院暨南大学附属珠海
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中国医师进修杂志2016年6月5日第39卷第6期Chin J Postgrad Med ,June 52016,V ol.39,No.6
讨
论
输尿管结石并发尿源性脓毒血症是泌尿外科急重症,在临床上并不少见。我院为广东珠海地区唯一一所综合性三级甲等医院,近年收治的尿源性脓毒血症患者有逐渐增多的趋势,考虑与长期的抗生素滥用有关。尿源性脓毒血症并发感染性休克病死率在28.3%~41.1%[2],临床医生应高度重视。泌尿系统感染以阴性杆菌为主,急性梗阻过程中肾盂内压力增大,细菌及细菌产生的内毒素可通过各种途径逆流入血液中,造成严重的全身中毒症状及多器官功能衰竭[3]。因此,对于尿源性脓毒血症的早期诊断、早期治疗显得尤为重要。
我们对输尿管结石患者发生尿源性脓毒血症的治疗体会:(1)重视高危患者筛查。Zanetti 等[4]研究结果显示,老年、儿童、女性,患有心肺疾病、肝肾功能不全、糖尿病、巨大感染性结石及无症状菌尿等是尿源性脓毒血症的危险因素。我院对于存在高危因素,以及其他结石伴发热、烦躁、心率增快等高血流动力学表现的患者,高度警惕尿源性脓毒血症的发生。(2)重视感染指标监测。我院监测输尿管结石患者血常规、尿常规、尿细菌培养等指标,一旦发现患者症状、体征异常及血常规、尿常规异常,及时行降钙素原、C 反应蛋白检测及血细菌培养。作为诊断的金标准,5反应蛋白作为炎性反应监测指标。降钙素原具有较高的灵d 才能有结果,存在滞后性。近年我院采用降钙素原及细菌培养一般需要3~C
敏度和特异度,可作为脓毒血症早期诊断及病情变化监测指标[5-7]
。(3)在生命体征平稳的前提下,我院提倡早期手术解决梗阻。尿源性脓毒血症的病因通常是输尿管梗阻导致肾盂内压力增加,细菌及内毒素播散至全身导致。因此,解决梗阻显得尤为重要。临床上解决梗阻的方式主要有两种:经皮肾穿刺造瘘术和输尿管镜或膀胱镜下双J 管留置术。输尿管镜或膀胱镜下双J 管留置术通常适用于输尿管上段小结石导致的梗阻,而经皮肾穿刺造瘘术适用于所有结石导致的梗阻[8]
。我院首选经皮肾穿刺造瘘术,这与国外大多数专家的观点一致[9]
。经皮肾穿刺造瘘术解除梗阻是梗阻性脓毒血症的治疗关键,可极大降低细菌及毒素的吸收,同时通过造瘘管引流液进行细菌培养,可以得到更确切的细菌培养结果及用药指导[10]。(4)规范地使用抗生素,必要时早期改用亚胺培南。Kumar 等[11]认为针对尿源性脓毒血症的治疗及早使用敏感抗生素是关键,每延长1h 患者存活率就降低8%。随着治疗患者的增多,我们观察到:临床上多重耐药细菌所占的比例正逐渐增加。此种情况,等到细菌培养结果出来后再调整用药显得滞后,这也是临床治疗极为棘手的问题。目前泌尿系统致病菌以革兰阴性杆菌为主,尽管多重耐药菌所占比例逐渐增多,但亚胺培南对其有较高敏感度[12-13]。我们在脓毒血症治疗过程中,注重监测患者治疗反应。针对培养结果未出、治疗效果不佳且病情有加重趋势的患者,及早更换亚胺培南抗感染并规范使用,可获得更好的治疗效果。(5)重视其他辅助治疗。对于重症感染伴呼吸功能不全患者,应加强对呼吸功能和血氧饱和度的监测,必要时行机械通气。感染性休克早期治疗中,充分补液尤为重要,应注意晶体液和胶体液配合输注,同时监测中心静脉压及尿量。早期适量使用激素治疗。早期小剂量激素使用可提高血管活性,降低
器官衰竭发生率[14]。2012年国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南[15]中也指出:应用小剂量氢化可的松对液体复苏和血管活性药物无反应的脓毒性休克患者有效。我们提倡对感染性休克患者早期使用氢化可的松,可以降低全身炎症反应综合征的发生率和严重程度。(6)重视多学科合作。我们对重症尿源性脓毒血症患者采取泌尿科、介入医学科、感染科、重症监护科、呼吸科等多科室协助治疗,为危重患者提供最优治疗方案。
综上所述,输尿管结石相关尿源性脓毒血症是泌尿科急重症,若不能及时诊治,病死率极高,应引起临床医生的高度重视。尿源性脓毒血症早期发现、早期干预、多学科综合治疗,可极大地降低并发症及重症脓毒血症的发生率。
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·综
急性冠状动脉综合征抗凝抗血小板联合
治疗策略研究进展
辛延国田文
【摘要】双联抗血小板治疗是急性冠状动脉综合征(ACS )和冠心病介入治疗患者的标准治疗方案。传统的抗血小板药物氯吡格雷在临床应用中存在一些不足,如起效时间慢、个体差异大以及不能满足缺血高危患者的抗栓要求等。当ACS 患者同时存在抗凝适应证时,单纯的抗血小板治疗难以预防静脉系统的血栓栓塞性事件。而双联抗血小板治疗在减少缺血事件的同时,主要出血风险明显增加。随着新型抗栓药物的研发,ACS 的抗栓治疗策略有了新的进展,如ACS 抗血小板治疗策略、ACS 伴有抗凝适应证的抗栓治疗策略以及新型抗栓药物等。随着药物临床研究的发展,ACS 抗凝抗血小板联合治疗策略的不断优化将会给患者带来更多获益。
【关键词】急性冠状动脉综合征;抗凝药;纤维蛋白溶解药
Research progress of anticoagulation combined with antiplatelet treatment strategy in acute coronary syndrome
Xin Yanguo, Tian Wen. Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of
China Medical University, Shenyang 110001, China
Corresponding author :Tian Wen, Email :[email protected]
syndrome (ACS)and coronary heart disease interventional treatment. Clopidogrel, a traditional antiplatelet agent, has some disadvantages, such as slow onset time, individual differences and dissatisfy However, dual antiplatelet combined with anticoagulant therapy may decrease the risk of ischemic events indications of anticoagulation, antiplatelet therapy cannot prevent venous thromboembolic events.
[Abstract]
Dual antiplatelet therapy is the standard treatment for patients with acute coronary
述·
the antithrombosis requirement in ischemia of high -risk patients. In addition, for ACS patients with at the price of increasing bleeding. With the development of new antithrombotic agents, the antithrombotic strategy for ACS has made some progress, such as antiplatelet strategy for ACS, antithrombotic strategy for ACS with indication of anticoagulation and new antithrombotic drugs. With the optimized strategy of combined with antithrombotic therapy.
[Keywords]
Acute coronary syndrome;
development of clinical antithrombotic drug research, the patients with ACS will benefit from the
Anticoagulants;
Fibrinolytic agents
能够释放组织因子和血小板活化因子,同时暴露内皮下的胶原组织,使血液中血小板迅速黏附聚集并且活化,形成血栓,导致冠状动脉短时间内堵塞,引起急性或亚急性心肌供氧的减少和缺血加重,即急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome ,ACS ),包括ST 段抬高型心肌梗死、非ST 段抬高型心肌梗死以及不稳定型心绞痛。抗血小板药物对于ACS
DOI :10.3760/cma.j.jssn.1673-4904.2016.06.026通信作者:田文,Email :[email protected]
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冠心病是严重威胁人类健康的疾病,在全球范围内已经排在死亡原因的第1位。在各种损伤因素导致冠状动脉内膜受损后,随着低密度脂蛋白胆固醇的沉积以及炎性反应-纤维增生性反应的发生,逐渐形成粥样硬化斑块。不稳定(易损型)斑块富含脂质,纤维帽薄,容易破裂。破裂的斑块
患者的治疗至关重要,应用阿司匹林和氯吡格雷进行双联抗血小板是ACS 的标准治疗策略。对于一些血栓栓塞性风险较高的ACS 患者,如合并慢性心房颤动或深静脉血栓形成
Campaign:association between performance metrics and outcomes 10.1097/CCM.[**************]3.
作者单位:110001沈阳,中国医科大学附属第一医院心内科
in a 7.5-year study[J].Crit Care Med, 2015, 43(1):3-12. DOI:
(收稿日期:2016-01-11)
(本文编辑:张莉)