2013年脑梗塞病历模板
首次病程记录
患者 李某某 男性 82岁 因头晕、头疼一个月加重五天入院，一个月前出现头晕，头疼，曾到某某院住院治疗，诊为脑梗塞，语言正常，行走正常，五天前上述症状加重，今日上午来我院住院治疗。既往体质一般，有“脑梗塞，高血压病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认患过下疳、淋病、梅毒等。已结婚，配偶及子女身体健康。否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。否认有家族性遗传性疾病。
体 格 检 查
体温 36 ℃ 脉搏 呼吸 18 次/分 血压 mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，慢性病容，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界叩诊向左下扩大。HR 次/分，律齐，A2>P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。无气过水音及金属音，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。
初步诊断：1.脑梗塞. 2.高血压病（3级）.
诊断依据：1.患者 李洪贺 男性 82岁 因头晕、头疼一个月加重五天入院。
2.一个月前出现头晕，头疼，曾到阜阳市六院住院治疗，诊为脑梗塞，语言正常，行走正常，五天前上述症状加重，BP：180/100mmHg，余（-）。
3.有“脑梗塞，高血压病”病史。否
鉴别诊断：脑出血：临床起病急，病情危重，表现为头痛，恶心呕吐，昏迷，呼吸急促等症状，脑部CT示：脑内高密度阴影，易于鉴别。
诊疗计划：1.内科常规护理。 2.低盐低脂饮食。 3.给予降压，活血，通脉对症支持治疗。