大同市农村重大疾病保障工作的通知

同卫农〔2011〕325号

关于印发《大同市提高农村重大疾病新农合保障水平

实施方案（试行）》的通知

各县区卫生局、试点县卫生局，各定点医院：

现将《大同市提高农村重大疾病新农合保障水平实施方案（试行）》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

二〇一一年八月二十八日

大同市提高农村重大疾病新农合保障水平

实施方案（试行）

为落实国务院医药卫生体制改革重点工作任务，提高农村居民重大疾病保障水平，有效减轻新农合参合农民经济负担，根据卫生部、民政部、财政部《关于做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知》（卫农卫发„2011‟27号 ）的精神，按照省、市2011年新农合统筹补偿方案要求，在总结评价灵丘县农村参合儿童急性白血病和先天性心脏病两类重大疾病提高保障水平试点工作的基础上，结合我市实际，决定在全市各新农合统筹县区全面开展提高农村参合儿童急性白血病和先天性心脏病两类重大疾病新农合保障水平工作，在灵丘、广灵、大同三个县开展提高乳腺癌、宫颈癌、重性精神病和终末期肾病四种重大疾病的新农合保障水平试点工作。为切实有效做好此项工作，特制定本方案。 一、重大疾病范围及定点救治医院

（一）重大疾病病种范围

在2010年灵丘县开展白血病、先心病成功试点的基础上，从今年起在全市所有新农合统筹县区全面推行提高儿童白血病、先天性心脏病新农合保障水平工作，具体病种仍为0-14周岁（含14周岁）患有急性白血病和先天性心脏病两类重大疾病的农村

参合患者中，诊断明确的儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄等6个病种。

2011年在灵丘、广灵、大同三个试点县开展提高乳腺癌、宫颈癌、重性精神病和终末期肾病四种重大疾病的新农合保障水平试点工作。从2012年起，结合基金收支、临床路径制定等情况，按照费用较高、影响生命或劳动能力、具有临床诊疗规范（卫生部制定临床路径）、疗效确切、诊疗技术难度大、病程变异小、社会广泛关注、病例数相对较多的基本原则继续扩大重大疾病病种数。

（二）定点救治医院

市级定点在已确定的新农合定点医疗机构中择优选择，在自愿申报的基础上，根据执业范围、技术准入及实际收治能力，择优选择服务能力强、诊治条件好、技术水平高的市级医院作为重大疾病首批定点救治医院，确保重大疾病患者的医疗安全和医疗质量，各县区可根据情况自行选择。

省级定点按照省卫生厅和省新农合管理中心确定的定点进行定点救治。

从2012年起，可随着各级新农合定点医院的诊疗技术水平提高和技术准入，逐步放开重大疾病的定点救治医院。

二、补偿范围、办法及补偿标准

（一）同时符合以下条件的患者，列入重大疾病按病种付费范围

1、患者须参加患病住院年度新农合。

2、患者疾病诊断、年龄及主要治疗方法须同时符合本方案规定的重大疾病范围。

3、患者须在定点救治医院救治。

4、患者按规定治疗方法治疗所发生的当次住院医药费用。

（二）重大疾病患者以下医药费用，不列入重大疾病按病种付费范围

1、重大疾病患者不在定点救治医院治疗、采取非本方案规定的治疗方法、因强化维持等治疗再次住院（或门诊）发生的医药费用，均不列入重大疾病按病种付费范围，按各县区原补偿方案进行补偿。

2、在一个参合年度内，重大疾病患者同一个疾病过程（指同疾病诊断同治疗方法）限享受一次本方案规定的补偿政策，再次住院发生的医药费用，按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿。 3、主要费用已由其他项目予以减免的重大疾病患者，不再享受本方案规定的补偿政策，剩余费用按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿。

（三）重大疾病费用支付标准

1、付费标准：以当次住院实际发生的医药费用为基数，新农合基金按照70%的支付比例，重大疾病患者按30%的自付比例支付个人承担的费用。未开展单病种定额付费的要严格按照临床路径管理核定费用，并加强考核监管；开展单病种的要按照确定的定额标准打包付费。

2、其他说明：新农合基金对重大疾病患者的定额补偿，不受新农合报销药品目录与诊疗项目目录限制，且不计入患者当年新农合封顶线计算基数。实行单病种定额付费的，因自动出院、转院、死亡等特殊原因，重大疾病患者中途退出主要治疗且医药费用未达到定额标准的50%，按实际发生的住院医药费用，新农合基金与重大疾病患者分别按照70%、30%的比例支付。

三、住院、报销与结算流程

1、重大疾病患者携带参合证（或卡）、身份证（或户口簿）等到定点救治医院就诊（凡证件不齐的重大疾病患者，须回当地新农合统筹地区经办机构办理相关参合与年龄的证明），定点救治医院审查患者参合身份与实际年龄，对确诊为按病种付费范围的重大疾病患者，开具入院通知单，标注“新农合重大疾病”，按重大疾病类别进行管理。

2、重大疾病患者入院时，按该病种预计费用或定额标准费用的30%预交住院费用（当实际住院费用超过定额标准时，原则上按相同比例续缴预交金）。重大疾病患者出院时，按当次住院

实际医疗费用的30%，结清个人自付费用，其预交的住院费用多退少补。

3、定点救治医院严格按《大同市新农合定点医疗机构管理办法》诊疗。诊疗结束，完整填写《新农合重大疾病补偿结算单》（一式两份），签字并加盖科室公章后，交医院合医办。院合医办审核盖章（一份留存，一份在结算时交患者所在县区合医管理中心），按规定给就医患者进行补偿，并上报重大疾病医疗服务及基金补偿信息。 4、定点救治医院新农合重大疾病结算方式。对已经开展即时结报的新农合统筹地区，与其它住院病例一并结算;对未开展即时结报的新农合统筹地区，定点救治医院农合办提交重大疾病患者的①《新农合重大疾病补偿结算单》；②出院小结；③全额费用发票，定期向患者所在地的新农合统筹地区经办机构申请拨付新农合基金应定额支付的费用。

5、统筹地区新农合经办机构收到定点救治医院重大疾病结算申请资料，在5个工作日内完成审核，按照新农合基金补偿费用支付规定，向定点救治医院拨付资金。

四、组织管理

1、市及试点县区新农合管理机构要对重大疾病实际医疗费用水平进行监测与定期评价，随重大疾病实际费用水平、高值耗材价格、医疗服务价格标准等重大调整或变化及时调整定额标准，逐步建立定额标准动态调整机制。

2、市及试点县区新农合管理机构要依据重大疾病规范化诊疗方案和医疗服务协议，对定点救治医院服务行为进行日常监管。

3、定点救治医院要严格审查与确认患者参合身份、实际年龄以及是否符合重大疾病范围。对不符合重大疾病范围的患者应做好政策解释工作。承诺并严格临床路径诊疗规范收治患者，规范医疗服务行为与收费行为，保证医疗安全和医疗质量，主动接受监管。定点救治医院不得拒收、推诿危重重大疾病患者；不得将重大疾病范围之外的病种（或治疗方法）升级或串换为重大疾病范围内病种（或治疗方法），增加新农合基金支出；不得减少重大疾病规范化诊疗方案中包含的诊疗项目与服务内容，损害患者的利益；不得将重大疾病规范化诊疗方案包含的医药费用通过外购处方、门诊处方、门诊检查、外院检查、分解住院、分解费用等各种方式排除在当次住院医药费用之外，让患者自付，增加患者经济负担。

4、定点救治医院违反上款规定，按病种分别累计，对造成患者医药费用增加在1万元以下或造成新农合基金流失在1万元以下的，除追回损失资（基）金外，市卫生局给予通报批评处理，责令整改；对造成患者医药费用增加在1万元（含）以上或造成新农合基金流失在1万元（含）以上的，除追回损失资（基）金外，市卫生局依据有关规定给予暂停或取消该病种定点救治医院资格、取消新农合定点医疗机构等严肃处理，并向社会公布。

5、各县区新农合经办机构要广泛宣传、告知参合农民重大疾病范围、定点救治医院、管理及补偿政策，积极引导重大疾病患者到定点救治医院就诊；负责审核与结算重大疾病患者新农合定额补偿费用，简化相关程序，及时拨付定点救治医院的垫付资金。

6、本实施方案由市新型农村合作医疗管理中心负责解释，自2011年10月1日起实施。

主题词：重大疾病 新农合 保障 通知

抄送：省卫生厅农卫处，省新型农村合作医疗管理中心 大同市卫生局 2010年8月28日印发