筹 建 申 请

申办药品零售企业筹建资料

SHEN BAN YAO PIN LINGSHOU QI

YE CHOU JIAN ZI LLAO

红果君康合力大药房 二零一五年三月

筹 建 申 请

六盘水市食品药品监督管理局：

为积极参与六盘水市医药事业的健康发展，方便人民群众购药，欲在红果胜境大道上办办一药品零售企业，企业负责人彭飞云；学历：专本；企业负责人兼质量人王海燕执业药师资格。药店经营面积120平方米，设施设备、质量管理制度均按有关规定设置、制定，望批准筹建为谢！

特此申请

申请人：

年 月 日

药品经营企业筹建申请事项和基本情况

拟办红果君康合力大药房企业法人

简 历

拟办红果君康合力大药房企业负责人、

质量负责人简历

经 营 范 围

六盘水市食品药品监督管理局：

我店拟定的经营经营范围：中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素、保健食品。

红果君康合力大药房 年 月 日

经营场所面积及周边卫生环境情况

六盘水市食品药品监督管理局：

现拟办的红果君康合力大药房营业场面积为100平方米，营业区域内卫生整洁，周边环境较好，能满足药品经营的需要，符合开办零售药店的环境要求。

红果君康合力大药房 年 月 日

申 明

拟办盘县红果君康合力大药房企业负责人王海英兼质量负责人在以前从事的职业中，无《药品管理法》第76条、第83条所规定的行为，若有违反上述行为，愿承担由此引起的一切后果。

特此证明

申明人：

年 月 日

证 明

兹有居民彭飞云，男，身份证号：[***********]，户籍地址：湖南省邵东县界岭乡竹村8组28号，该居民于1997年1月与其配偶越芬芳，身份证号：[***********]，登记结婚，婚后于1997年10月生育一女，2002年8月生于一男，暂无违反计划生育情况。

特此证明。（此证明仅用于申办工商营业执照等相关手续）。

邵东县界岭乡政府 2015年3月1日

申 明

六盘水市食品药品监督管理局：

本人拟办红果君康合力大药房所提交的证件及资料都是真实有效，如有不实，愿承担由此引起一切后果。

特此申明

申明人：

年 月 日

药品零售企业筹建审批表