阑尾炎首次病程记录
首次病程记录
患者杨英,女,35岁,已婚、汉族,水塘堡乡马圈岩村陈家寨组。因“转移性右下腹疼痛7小时”,于2012年08月12日 13:50入院。
一、病例特点:
1、患者系中年女性,35岁,病程7小时。末次月经2012年07月11 日 。
2、主要临床表现:持续性腹痛,阵发性加剧,疼痛逐渐转移至右下腹,伴畏冷、恶心欲呕,大便意强。
3、既往体健,无类似病史,否认有肝炎、结核等传染病史,无外伤、手术史,无药物过敏史,无输血史。
4、查体:T37.8C,R20次/分,P88次/分,Bp110/70mmHg。神清合作,急性痛苦表情,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,心肺检查未发现明显异常体征,HR88次/分,心率心律齐整。腹部平坦,无胃肠型及蠕动波,右下腹腹肌稍紧张,脐部及右下腹轻度深压痛,伴反跳痛,以右下腹麦氏点区为甚,未扪及明显包块,肝脾肋下末触及,无移动性浊音,肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性,肛门外生殖器无异常。
5、辅助检查资料:1、血常规:WBC13.5×109/L,N0.9 4、L0.30 2、尿常规:淡黄、RBC0-2,WBC(﹢),HCG(-)。3、B超:阑尾炎声像,盆腔少量积液。 4、尿HCG阴性
二 初步诊断及诊断依据 急性化脓性阑尾炎。依据:1、转移性右下腹疼痛病史7小时,伴畏泠恶心欲呕,2、体查右下腹肌张力高,具压痛及反跳痛,结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性,3、辅助检查血象增高提示感染存在,B超提示阑尾肿大声像。
三、鉴别诊断 宫外孕破裂出血。育龄女性常有停经史,腹痛以下腹部为主,伴下腹坠胀痛,常伴阴道流血,出血多时迅速发生休克表现,尿HCG常为阳性,而阑尾炎时此检查为阴性,B超常可见盆腔大量积液或血。
四、诊疗计划: 1、立即完善术前检查及术前准备, 2急诊(阑尾切除)手术, 3术前术后抗炎、补液、对症、支持治疗。 医师签字:
2012年08月12日 14:10
李厚义主治医师查房记录 患者急诊入院后随李厚义主治医师查房,李厚义主治医师详细询问病史及查体后认为:患者杨英,女,35岁,已婚、汉族,水塘堡乡马圈岩村陈家寨组。因“转移性右下腹疼痛7小时”,于2012年08月12日 13:50入院。病例特点:患者系中年女性,35岁,病程7小时。末次月经2012年07月11日 。主要临床表现:持续性腹痛,阵发性加剧,疼痛逐渐转移至右下腹,伴畏冷、恶心欲呕,大便意强。既往体健,无类似病史,否认有肝炎、结核等传染病史,无外伤、手术史,无药物过敏史,无输血史。4、查体:T37.8C,R20次/分,P88次/分,