重症肌无力的治疗

　　MG是可以治疗的，但如果不及时治疗，则可因疾病进展导致呼吸肌受累，继而引起呼吸衰竭而死亡。因此针对MG应该及时诊断，并给予及时而充分的治疗。 　　 　　治疗的基本原则 　　 　　MG治疗应个体化，视患者的年龄、全身健康情况、疾病类型、严重程度、进展快慢、并发疾病和并发症的有无等因素而定。 　　胆碱酯酶抑制剂是改善症状的治疗；而免疫治疗有可能改变疾病的病程。 　　 　　治疗方案选择 　　 　　首选：胸腺摘除。必要时，术后予肾上腺皮质类固醇冲击及加以免疫抑制治疗。 　　次选：病情严重不能手术时可予血浆交换配合肾上腺皮质类固醇治疗，逐渐过渡到单用肾上腺皮质类固醇，等病情好转且稳定后行胸腺摘除。 　　三选：不能作胸腺摘除的MG患者，予肾上腺皮质类固醇冲击治疗，同时加用硫唑嘌呤或环孢菌素A，以减少和减轻由于肾上腺皮质类固醇减量所引起的“反跳现象”。 　　四选：不能作胸腺摘除，又不能进行肾上腺皮质类固醇治疗的患者考虑用硫唑嘌呤或环孢菌素A或环磷酰胺治疗。 　　五选：不能用上述治疗的患者可选用大剂量免疫球蛋白治疗，该治疗也可和上述治疗合用。 　　 　　具体的治疗方法 　　 　　胆碱酯酶抑制剂　①适应证：适用于除胆碱能危象以外的所有MG患者。②作用机制：主要是通过动用乙酰胆碱贮存部分中的“过剩部分”和使乙酰胆碱降解速度减慢，结果使神经一肌肉接头处乙酰胆碱量增加1倍，从而增加乙酰胆碱击中乙酰胆碱受体的机会，提高其安全系数，有利于神经一肌肉接头处的传导，使肌力有所恢复。a．新斯的明。用法：口服约15分钟起效，30～60分钟作用达高峰，持续约2～6小时，其后迅速消失，故每日用量及每2次用药的间期需因人而异。自45mg每日3次(135mg/d)到每4小时1次(日量一般不超过180mg，常为150mg)。一般在进餐或作特殊体力劳动前15～30分钟可口服45mg。口服的有效剂量为注射剂量的30倍。一般注射甲基硫酸新斯的明用0.5mg，口服需用溴化新斯的明15mg，对肢体无力效果较好。不良反应：它对胃肠和膀胱平滑肌的作用也较强，但在治疗重症肌无力的有效剂量时对心血管、唾液腺和虹膜的作用不太明显。b．吡啶斯的明。用法：口服60～180mg/次，每日2～4次。病情严重者可酌情加量。病情一旦控制，作用可维持过夜。有起效温和、平稳、作用时间较长(2～8小时)和逐渐减效等特点，故一般投药间期为6～8小时。对延髓支配的肌肉无力效果较好。不良反应：很缓和，一般无需加用阿托品，因会加强吗啡及其衍生物和巴比妥类的作用，合并应用时应注意。必要时可用硫酸阿托品以对抗其M－胆碱系不良反应。③不良反应：胆碱酯酶抑制剂有毒蕈碱样M－和烟碱样N－胆碱系两方面作用。a．N－胆碱系作用：当用量适当时，对重症肌无力起治疗作用，使肌力增加；当过量时，轻者表现为肌束震颤，重者可因脑内胆碱能神经元持续去极化性传导阻滞而表现为不同程度的意识障碍，甚至昏迷。b．M－胆碱系作用：在治疗MG中纯属不良反应。重者可因心跳骤停、血压下降而致死亡。故在治疗过程中，一般不宜用M－胆碱系的拮抗剂。因轻度的M－胆碱系作用有时可能是其严重不良反应的先兆，应引起患者和医生的警惕。④胸腺摘除术后用量问题：在胸腺摘除后一短时期内，患者对胆碱酯酶抑制剂处于超敏状态，所以术后用术前半量，第3天改为全量组的效果最好。⑤只起对症治疗作用：胆碱酯酶抑制剂只能起对症治疗作用，并不能改变其根本的免疫病理学过程。故不宜单独长期、大量使用，应配合其他免疫抑制剂等治疗。但当危象期间抢救时仍可短期应用。 　　胸腺摘除　①适应证：胸腺摘除为重症肌无力的首选治疗。凡全身型重症肌无力、无手术禁忌证的重症肌无力患者，甚至经多方治疗、久治无效的眼型重症肌无力患者，均应考虑胸腺摘除治疗。②作用机制：可能与祛除下列因素有关：起动自身免疫的胸腺上皮样细胞表面新的抗原决定簇(乙酰胆碱受体)、乙酰胆碱受体致敏的T细胞、分泌乙酰胆碱受体抗体的B细胞以及与免疫功能障碍有关的其他胸腺因素。③疗效：5年90％有效：一般术后半年内病情波动仍较大，2～4年渐趋稳定，5年后约90％有效，且疗效持久。发现此种手术能预防重症肌无力女患者产后发生重症肌无力危象。 　　肾上腺皮质激素治疗　①适应证：单纯眼型重症肌无力患者，病情恶化又不适于或拒绝作胸腺摘除的重症肌无力患者，胸腺摘除术后的重症肌无力患者。②冲击治疗方法：a．甲基强的松龙。1000mg，入500ml液体中静滴。每日1次，共3天。500 mg，入500ml液体中静滴，每日1次，共3天。240mg，入500ml液体中静滴，每日1次，共3天。120mg，入500ml液体中静滴，每日1次，共3天。b．强地松：60mg/d。每3天减量1次，每次减半量，直至减完。③注意事项：a．治疗开始时，约48％患者可能出现病情加重，此种加重多发生于治疗开始后第1～17(平均1.9)天，持续1～20(平均4.2)天。加重者中约86％重到需用呼吸机辅助呼吸的程度。故在冲击治疗前应先与患者及家属说明情况，必要时请家属签字。b．在肾上腺皮质激素冲击治疗开始时加用硫唑嘌呤或环孢菌素A。因。肾上腺皮质激素起效较快，长期大量应用不良反应较大，于迅速减量时病情可能出现反复；硫唑嘌呤或环孢菌素A起效较慢，等激素减量病情有加重趋势时，二者渐起作用，而能维持病情稳定。另外肾上腺皮质激素会使血WBC增加，而硫唑嘌呤会使血WBC减少，两者能取长补短。在硫唑嘌呤使用初期，注意检查血象(具体方法见硫唑嘌呤的应用)，尤其是激素减量期。c．在应用肾上腺皮质激素治疗期问，为防止引起或加重应激性溃疡之可能，应加用雷尼替丁150mg，每日2次。d．肾上腺皮质激素会留钠排钾，为防止低血钾应加用补达秀等钾盐。e．长期应用肾上腺皮质激素，尤为老年患者，应注意补钙。 　　无激素应用禁忌的重症肌无力患者，按此常规治疗。如果有感染、糖尿病、高血压、溃疡病等疾病，或在治疗过程中有特殊情况的，要具体分析、处理。 　　血浆交换　①适应证：重症肌无力各型危象，病情较重患者胸腺摘除的术前准备，肾上腺皮质类固醇需要迅速减量者。由于血浆交换治疗操作复杂，不良反应大，目前此种治疗方法已经逐渐被静脉注射丙种球蛋白取代。②不良反应：a．由于当前科技水平的限制，血液制品仍可能存在某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病，如变态反应、发热反应、肝炎(乙肝、丙肝等)、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒感染及其

他疾病一不可预防。b．抗凝药引起缺钙至口周和四肢麻木－可对症处理。c．血浆补充不足或过多至血压降低或心力衰竭－可通过调整置换速度来预防。d．血浆补充过少至白蛋白减少和感染的发生－可通过补充血浆来预防。 　　硫唑瞟吟(依木兰)　①与肾上腺皮质类固醇冲击同时应用，可长期服用(文献报道可用到11年)。②服前查血WBC，正常者方可应用。成人、儿童为2mg/kg・d，成人一般为50mg，每日2次。③用药前2周内，隔日查血常规1次，正常者方可继续应用。此后每周查2次，第2个月开始，每周查1次。出院后嘱患者每月检查1次。④为防血象抑制，可加用利血生(20mg，tid)和鲨肝醇(50mg，tid)。当血WBC＜3.5×109/L(血常规及血小板计数以下为相同的单位)时减量。当血WBC＜3.0时停药，必要时使用集落细胞刺激因子：瑞白150μg，皮下注射。⑤起效时间：4～26周。总有效率92％，缓解率40％。⑥其他不良反应：脱发。 　　环磷酰胺　①用前检查血白细胞和血小板，正常时可以应用。②成人：静滴：0.4g每周2次或0.8g每周1次：口服：50mg，每日2次，直到总量达到10g。以后，口服50mg QD，直至总量20g。继以口服50mg QOD，直至总量30g。而后停药。③儿童：3～5mg/(kg・d)(不超过100 mg/d)，分2次，好转后减量，维持剂量：2mg/(kg・d)(不超过50mg/d)。④不良反应：血白细胞和血小板减少、脱发、胃肠道反应、出血性膀胱炎。⑤减量标准：WBC＜4.0或血小板＜10。停药标准：WBC＜3.0或血小板＜6。 　　大剂量丙种球蛋白　丙种球蛋白：0.4g/(kg・d)，静滴，每日1次，5天为1个疗程，必要时以后每周加强1次，共4次。如患者出现变态反应则可予非那根12.5mg肌注。由于当前科技水平的限制，血液制品仍可能存在某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病，如变态反应、发热反应、肝炎(乙肝、丙肝等)、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒感染及其他疾病――不可预防。 　　环孢菌素A　①可用于骨髓抑制的患者，用前要检查肝、肾功能。②肝、肾功能正常者环胞菌素A100mg，每日2次(或3～8mg/kg・d)。③治疗期间，定期复查肾功能和环胞菌素A血液浓度，使其血浓保持在正常范围内(100～200ng/ml)，如肌酐增高1倍以上则减量，甘露醇和利尿剂有可能加重其肾脏损坏。肾功能损伤均为可逆性，多数于停药后可自行好转。④其他不良反应包括：恶心、厌食、腹泻、嗜睡、多毛征、震颤、齿龈增生、血压、血脂增高等。