名老中医经验集-杜雨茂

名老中医经验集-杜雨茂

名老中医经验集卷二 杜雨茂

奇难病专家杜雨茂

张喜奎杜治宏整理

编者按：杜雨茂，陕西省城固县人，我国著名的研究《伤寒论》学者。现任陕西中医学院副院长、教授。兼任美国亚拉巴马东方医学院名誉院长及教授、日本汉方交流会顾问。撰写、编著《伤寒论六经辨证表解》、《中医大辞典》等学术专著１０余部，发表学术论文８０余篇。完成国家和省部级多项研究课题，其中６项获奖、７项获国家专利。由于在教学、医疗和科研中的杰出贡献，１９９１年被国务院授予“国家有突出贡献的优秀知识分子”称号。

杜氏通晓诸家，尤专仲景之学。主张学用《伤寒论》应在“举纲、深究、致用、推广”八字上下功夫。提出“背反谐同”的学术思想。临证酌古鉴今，博采众长，善抓主症，着眼整体。立法处方用药提出“效不更方，不效亦不更方，效必更方”的学术观点，富有哲理。知常达变效法仲景，运用六经辨证治疗肾病，颇具特色。治疗危急重证和疑难杂病，主张数法齐施，内外合治，药物疗法和非药物疗法并举，多途径多形式给药，救急救危，顿挫病势。临床运用连翘治疗上下内外多种病变，拓宽了连翘的治疗范围，使人们对连翘将进行重新认识。广大中医读者细读本文之后，必将获得启迪和有所裨益。

学贵有恒，精益求精，参西衷中，融古通今。 医贵有德，仁心及人，扫除灾殃，造福万民。

———杜雨茂

杜雨茂，男，１９３４年９月生，陕西省城固县人。现任陕西中医学院副院长、教授。兼任全国中医成人教育学会名誉理事长、中国中医药学会仲景学术委员会委员、陕西中医药学会副会长、陕西省中西医结合学术委员会副主任委员、中国西北地区仲景学术委员会理事长、南阳张仲景学术研究会顾问、学院学术及学位委员会主任、硕士研究生导师等职。还兼任美国亚拉巴马东方医学院名誉院长及教授、日本日中医药研究会名誉会员、日本汉方交流会顾问、西日本医师汉方学会名誉会员等。

杜氏出生于中医世家。幼即聪明好学，博闻强记。从小受到家庭的熏陶，对祖国医学产生第二卷２１８了浓厚兴趣，特别羡慕长辈的医技。１９４０年，就读于南郑县中楼小学。１９４５年小学毕业时即同时习诵《医学三字经》、《医学入门》等书。同年考入南郑县立中学。中学毕业后正值解放前夕，汉中遭洪灾，兵戈扰攘，疫病流行，人民群众横遭摧残。病家常扶老携幼接踵求诊，神情凄凄，莫可名状。杜氏遂弃学随父———汉中名医杜荩丞先生习医。四年间，杜氏白天随父应诊，夜晚挑灯攻读。先后学习了《内经》、《难经》、《金匮要略》、《伤寒论》等四部经典著作和有关医籍，遍及内、外、妇、儿、眼、针灸诸科，熟练地掌握了内科诊疗、针灸、传统中药调剂与剂型技术和制作方法，为日后行医奠定了坚实的基础。

１９５２年，新中国成立不久，百废待兴。农村缺医少药十分严重。农民常奔波数十里求医，常因延误时日而一病不起。杜氏毅然从汉中返回家乡城固县沙河营镇独立开业。年未及冠的杜氏，以精湛的医术、高尚的医德，饮誉乡里，人称“小杜”先生，与其父并称“二杜”。１９５４年，杜氏响应国家号召，将自己的诊所加入当地中医联合诊所，继续为民治病。同年７

月，杜氏拜著名针灸学家况乾五先生为师，精修针灸，深得真传。１９５６年，杜氏被选送到汉中地区中医进修班学习，历时半年，成绩名列第一。１９５８年春，杜氏被选拔到省中医师资班学习。结业后因成绩优秀留在刚成立的陕西中医学院任教，从事中医针灸教学工作。１９５９年７月，杜氏被选送到全国《伤寒论》师资班深造。学习期间曾登台为师资班同学讲授太阳篇变证部分，给学院师生留下了深刻印象。学习结业返校后，调到伤寒教研室工作，从师于伤寒名家成友仁先生，学术水平进一步提高。

“三人行必有我师焉”。“道之所存，师之所存”。杜氏虚心好学，不耻下问，数十年如一日。

屡次深造，遍访国内名家。杜氏不仅向先辈学，向同学同事学，尤其难能可贵的是向病人学，向群众学习。还注意收集整理民间单方验方。如以巴豆为主外敷治疗顽固性头痛；以巴豆不去外皮与猪肉炖后喝汤吃肉以治疗顽固疮疥等等。

杜氏通晓诸家，尤专仲景之学，善用经方，辨治肾病及奇难病证屡起沉疴。主张学用《伤寒论》应在“举纲、深究、致用、推广”八字上下功夫，不可死于句下。受仲景寒热并用、补泄兼施、阴阳互调等立法处方思路启迪，以及张景岳“善补阴者，必阳中求阴，阴得阳助则泉源不竭；善补阳者，必阴中求阳，阳得阴助则生化无穷”的影响，结合多年临床经验，提出了“背反谐同”的学术思想。

杜氏勤奋不辍，笔耕不止，著述甚丰。出版了《伤寒论六经辨证表解》、《伤寒释疑》、《金匮要略阐释》、《伤寒论研究文献摘要》、《奇难病临证指南》（尚在台湾出版发行）。参加编著了《中国医学百科全书·中医外科学》、《中医大辞典》、《简明中医辞典》、《伤寒论选读》、《中医各家学说》等。在国内外发表学术论文８０余篇。其中四部书和部分论文分别获国家、省厅级科研成果奖。

杜氏强调，中医要振兴，科研工作十分重要。自１９７８年指导研究生以来，对《伤寒论》及肾病进行了深入研究。特别是１９８３年以后，杜氏将科研方向转移到动物实验及临床实践。经历了整理→验证→前瞻性研究，从理论到临床的各个环节都取得一些成绩，并获得新的认识。杜氏主持的科研课题，分别通过部省级鉴定，其中有６项获奖，７项获得专利，４项获金奖。

几十年来，杜氏在临床、教学、科研工作中成绩卓著。１９９１年国务院授予杜氏为“国家有突出贡献的优秀知识分子”。《健康报》、《中国中医药报》、《陕西日报》以及陕西电台电视台和台湾电视台等新闻媒介，多次宣传报道杜氏业绩。

第二卷２１９

学术精华

一、探微索奥研伤寒执简驭繁倡八字杜氏在长期的临床实践中认识到，中医古籍汗牛充栋，而最精华者，当推仲景之书。因此他对《伤寒论》、《金匮要略》的研究，不但在理论上有所建树，而且崇尚实践，经验丰富。先后撰著了《伤寒论辨证表解》、《金匮要略阐释》、《伤寒论释疑》等书及《伤寒论理法方药在临床上的应用》等数十篇论文。对仲景著作的诸多问题，见解精辟，引起了学术界的关注。尤其是在如何学用仲景著作问题上，执简驭繁地提出“举

纲、深究、致用、推广”八字。言简意赅，颇具指导意义，现简介如下：所谓“举纲”，就是要提纲挈领，抓住六经辨证的精髓，才能收事半功倍之效。六经是指导多种疾病辨证论治的纲领，是《伤寒论》的理论核心，故欲学习、研究《伤寒论》，必须首先弄清六经实质。

六经实质是历代医家争论的焦点。诸家从不同的角度，对六经实质进行了阐发。有以经络立论者；有以脏腑阐释者；有从气血探讨者；有主张阶段说及证候群说等等。可谓见仁见智，众说不一。杜氏上溯岐黄下逮百家，汇诸贤之精言，提出了新的见解。认为六经及仲景接受了朴素的唯物论和自发的辩证法思想，重视理论联系实际，以中医整体观念为前提，阴阳学说为核心，气化学说贯穿始终，动态地分析多种外感热病的发病过程，脏腑经络营卫气血及其气化功能所发生的生理病理变化。仲景审证求因，据正气的强弱和邪气的盛衰定虚实；察邪留着的部位辨表里；审病邪与病性分寒热；视病势的进退测预后之好坏；进而确定治法、选用方药，形成理、法、方、药一线贯穿的辨证论治纲领体系。使后学在临证时对于复杂多变的外感疾病以及一些疑难杂病有规矩可循。并为温病卫气营血三焦辨证纲领的建立奠定了基础。同时《伤寒论》根据六经病总的病情、病机———阴阳、表里、虚实、寒热，提出汗、吐、下、和、清、温、消、补八法论治，将１１３方及针灸、外治法等统辖于八法之内。在临证时主要通过脉、症、舌等，审证求因，分析和探讨病证的本质，然后针对病情进行治疗，处处体现了同病异治、异病同治和治随证转的辨证论治特点。如太阳主表，但太阳在表之病邪循经入于太阳之腑———膀胱和小肠，则又形成太阳病之腑证，治疗就不相同。即使太阳表证，法当汗解，但因病因有异，体质不同，临床表现自有差别，从而又分太阳中风、伤寒和温病。其治法同为解表，但有解肌和营、开表逐邪及禁用辛温之别等等。领会六经本义，掌握六经辨证，才能理解原文，通晓《伤寒论》之精神，方可学以致用，纲举目张。俾六经实质面目显露，使后学颇有茅塞顿开之感。

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所谓“深究”，即深入研究《伤寒论》之原文、宗旨。欲深究之，必先掌握方法，不得门径，难以登堂入室，其要点如下：１要学习古代汉语，为正确理解原文打好基础，即“必先利其器”之意。《伤寒论》成书于１７００余年前的东汉时代，屡经沧桑，文字、语法、词汇、术语诸方面都发生了很大变化，已非今第二卷２２０比。如不了解古代汉语的特点，难免误解。文字方面，如“清血”一词，如若不知“清”通“圊”，乃古之厕所，名词活用作动词，“清血”即为便血，则茫然不知何解。又如“欲”字，在《伤寒论》中共有四种含义：（１）作“想”字解，如１１条之“反欲得衣者”即是。（２）作“已经”解，如２１３条之“此外欲解，可攻里也”。（３）作“将要”解，如６５条“欲作奔豚”。（４）为虚词，如２３条“清便欲自可”“欲”无解义等等。诸如此类，不胜枚举。很多单词，皆与今有别，不可随文敷衍。文法方面，亦与今有间。《伤寒论》常用的方法如倒叙法，亦称兜转法，如２７条“太阳病……此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤”即是，文末方药，应接在“热多寒少”下，其意始通等。省文法，即相关联的条文详略互见，必须互参，如第１条“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，首揭太阳经证之脉为浮，那么第２条言中风脉缓，第３条言伤寒脉紧，皆承前而略浮等。插叙法，即叙述主要问题的过程中，插入一段有关的其它问题，如１０８条“伤寒十三日……若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。”此处“若自下利者，脉当微厥”即为插叙笔法，意在插叙虚寒性自下利的特征，以便和实热下利作鉴别等等。名词术语方面，很多有特定含义者，今已不多用，故应予注意。如“啐时”指一个对时，即２４小时；“日晡所”即傍晚时；“下利”在论中包括腹泻和痢疾两种含义等等。皆应弄清，始明文意。

还应熟习古代哲学知识。“阳数七，阴数六故也”，若不懂天一生水，地六成之，地二生火，

天七成之，六七乃水火之生成数，单纯以奇偶分阴阳，则六七之数实难理解等等。

２要结合《内经》、《难经》、《金匮》进行探讨，使之融会贯通。《伤寒论》之理论渊源于《内经》、《难经》。它不但继承了古代医籍的学术成就，且有新的发展。如《伤寒论》之六经源于《素问》，且又高于《素问》。《素问》之六经，只谈了热、实二证。在传经问题上，固守日传一经，循环相传的机械模式；在治法上，仅提出了汗泄二法。而《伤寒论》之六经，又论述了虚证、寒证，且证分表证、里证；以临床实际为据，不拘日期定传经；在治法上，八法俱全，体现了辨证论治之精神。

惟其如此，其内在联系仍不可忽略，如对“伤寒”含义的理解，则当依《素问》“今夫热病者，皆伤寒之类也”，以及《难经》中“伤寒有五，有中风，有伤寒……”等，从而确定了《伤寒论》中关于“伤寒”的确切定义。《金匮》与《伤寒》原为一书，因此二者更有着千丝万缕的联系。有的方证，详于《金匮》而略于《伤寒》，故在学习之时，更应上者互参，以印证原文，达到全面理解的目的。

３要灵活学习，不可死于句下。《伤寒论》叙证简略，往往详于此而略于彼。全文言简意赅，较少华丽词藻。故在学习之时，既要字斟句酌，探讨每一字句的含义，又要举一反三，领会无字处读出有字来，始可成竹在胸。如“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤”。若仅依原文“口燥咽干”为使用大承气汤的指征，恐难成立，非是急下，贸然用之，祸不旋踵。以方测证，是证当有痞满燥实的临床指征，方可投药。再如“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”。这里脉滑，里有热，是辨证的关键所在，点出了本条属热邪内郁，阻碍阳气不得外达而致的热厥，故用白虎汤直清里热为主。口渴，舌红苔黄，口鼻气热等里热证也就意在上五字之中了。

４参考注本，择善而从。《伤寒论》问世以来，自金成无己注解开始，注释阐发者多如繁星，其著述更是汗牛充栋。据不完全统计，截至１９８６年，国内现存《伤寒论》之注释书其书名及书籍俱存者已达５４１家。同一问题，仁者见仁，智者见智，对深入研究《伤寒论》的学术思想，颇有裨益。因此，在充分独立思考的基础上，参看各家之注，无疑是提高的一种好方法。但这些著作，不可能全部习颂阅览，应先参考其中较有影响的名著，逐渐达到博览。对于各注家的意第二卷２２１见，应择其善者而从之。不过，“择善”亦非易事，有时须反复琢磨，并联系临床实际分析认识，才能逐步达到分辨注家意见的“善”与“谬”。杜氏认为应以下列注释阐发书为佳。

（１）依据原著编次加注：成无己《注解伤寒论》、陈修园《伤寒论浅注》、北京中医研究院之《伤寒论语译》、成都中医学院主编之《伤寒论讲义》第二版及第一版。

（２）对原著重新编次注解：方中行《伤寒论条辨》、喻嘉言《伤寒尚论篇》。

（３）按方类证加注：柯韵伯《伤寒来苏集》、徐灵胎《伤寒类方》、左季云《伤寒论类方汇参》（４）据法分类加注：尤在泾《伤寒贯珠集》、钱璜《伤寒溯源集》。

（５）按六经类证加注：沈目南《伤寒六经辨证治法》。

（６）侧重于运气学说解释原文：张隐庵《伤寒论集注》。

（７）集名家注解意见对原文加以集注：《医宗金鉴·伤寒论注》、黄竹斋的《伤寒论集注》、日本丹波元简《伤寒论辑义》、南京中医学院《伤寒论译释》。

（８）医案类：《名医类案》及《续名医类案》的伤寒部分、许叔微《伤寒九十论》、曹颖甫《经方实验录》。

（９）对原著内容阐发增补：朱肱《南阳活人书》、郭雍《伤寒补亡论》。

其次，近代杂志上发表的一些有关《伤寒论》问题的专题讨论和体会文章，内容丰富多彩，可适当地参阅。

５知其优缺，批判继承：由于历史条件的限制，《伤寒论》存在着不足之处，我们应该有所认识。对于不正确的论述，应批判地继承，不能兼收并蓄。这主要体现在其受尊经崇古思想的影响，如六经的排列次序，仍未摆脱《素问·热论》的影响等；受先秦学术界思想弊病———臆测性的影响，如“发于阴六日愈，发于阳七日愈”等等，将暂时不能解释的临床现象，亦勉强解释，其机理认为“阳数七，阴数六故也”，颇觉牵强。其次，《伤寒论》成书不久，即遭散乱，后几隐几现，辗转传抄，舛错脱漏难免。应根据临床实际，以实事求是的态度去整理原文，才能弘扬和发展仲景学说。如２８条：“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”此条“仍头项强痛，翕翕发热，无汗”，说明未汗下之前，即有表证存在，未言恶风，当是省文。桂枝汤是治有汗之表证的，服桂枝汤是误治，下之亦属误治，所以未得病解，反增“心下满，小便不利”水气内结不行之里证，表里俱有邪郁，治应表里双解为宜，而桂枝去芍药加茯苓白术汤最为合拍。用桂、姜辛温发汗以解表，茯苓术燥湿健脾，合桂枝以化气行水，对水气内郁有卓效。而芍药为阴柔之品，不利于解表，又不利于化气行水，故应去之。况桂枝茯苓同用为仲景治水气痰饮最常用的配伍，共奏化气温阳行水及渗利之功。临床用之，屡验屡爽。故此条所述病证，无论从何处讲，皆不应去桂，而应去芍，原文当是错讹。如此等等，习颂时应明辨之。

所谓“致用”，即学“伤寒”用“伤寒”，以《伤寒论》的理法方药指导临床，解疑难。具体应用如下：１据证定经，分经论治：因《伤寒论》这六经，不单为伤寒立法，而为百病之法，是自临床中总结而来的，可以概括指导百病。临床各科疾病若病机证候与原文一致，皆可据其脉证表现分析其属何经，从而据六经之法而治。如属太阳者汗之，属阳明者清下，属少阳者和解，属太阴者温运，属少阴者回阳，属厥阴者寒热并用等。俱应明了，不管何科，俱应依法而施。

２病与文符，照用勿疑：因《伤寒论》之内容是仲景临床实践的结晶，故许多条文所述病第二卷２２２证，皆能在临床上得到印证。有的病例从病因、病位、病机到脉证表现皆甚切合原文内容；有的虽病因、病程与原文不一致，但病机证候却与原文所述相同，此时应对照原文，据原文所出方药，大胆应用，坚信勿疑，往往取得满意疗效。在临床上，杜氏常常遇到典型的桂枝汤证、麻黄汤证、小青龙汤证、大青龙汤证、五苓散证、三泻心汤证、白虎汤证、承气汤证、小柴胡汤证、大柴胡汤证、理中汤证、四逆汤证、当归四逆汤证等等，投予原方，皆取良效。

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３病情复杂，抓住主症：疾病之表现，繁简不一，与《伤寒论》所述各证完全相同有之；不完全相符者亦有之。诊治时应重视主症的鉴别与对照。只要主症与文中有关证候的主症相符，可做出相应的诊断，治疗大法即可相同。诚如１０３条所说：“伤寒中风有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”杜氏通过对《伤寒论》原文仔细分析归纳，结合临床实际，得出各种证候皆有一定的主症，亦如西医的各项客观指标。如太阳中风证的发热、汗出、恶风、脉浮缓；伤寒证的发热、恶寒、无汗、身痛、脉浮紧；阳明腑实证的腹满、便闭（或溏垢）、潮热、然汗出；少阴寒化证的脉微细、但欲寐、手足厥冷等等，主症已备，即可做出相应的诊断和治疗。

４主症已定，照顾副症、兼症及成因：在同一病情病机的基础上，除表现出主要脉症外，往往还可见到一些次要症状（副症）。如太阳中风的鼻鸣干呕；伤寒证的呕逆和喘；少阴寒化证的心烦、欲吐、口渴等。此皆从属于主症，其之有无，不影响辨治，可不予考虑。兼症则不然，它是在主症的基础上，夹杂有其它内在因素所致的症状。如太阳中风证兼邪入经输的“项背强”等，应在治疗时给予照顾，用桂枝加葛根汤主之。对于成因，可不必拘泥，只要有主症，即可应用。杜氏曾治一中年妇女，在劳动中被车轧伤腹部，出现腹痛、尿血。住院治疗后病情好转，但患者手足及胸部汗出绵绵不断，当时查腹中隐痛，脉缓，加上自汗，遂投桂枝汤，服后无效。

经询问大便情况，知自外伤后至今大便四日未行。据１９３条“伤寒转系阳明者，其人然微汗出也。”１８６条“不更衣，内实，大便难者，此为阳明也。”见其手足胸部汗出不断，大便不行，阳明腑实已备，乃与调胃承气汤加桃仁，服后便通汗止，调理而愈。

杜氏运用经方的思路和方法，对于后学尤其是初学者确有启迪及指点迷津的作用。

所谓“推广”，即是对《伤寒论》要师其法，用其方，不可过于机械。要在临床中发展、提高，只有如此，才可弘扬仲景学说。具体推广之法，应从以下几方面着手：１抓住病机，辨证给药：《伤寒论》重视一方多用，异病同治。如四逆汤为少阴温经回阳的首方，用以主治少阴寒化证，但论中又把它作为治疗中焦虚寒的要方。两者病位不同，一属少阴心肾，一属太阴脾，但均属阳虚寒盛。该方对少阴有直接作用，对太阴是通过温肾阳而起到温脾土之作用。以此为契机，杜氏不仅重视继承，尤为可贵的是能发展。如他将桂枝汤应用于虚疟、虚利、虚损、荨麻疹、大汗等；四逆汤应用于胃脘寒痛、胃下垂、心功能不全、动脉闭塞型脉管炎、宫寒不孕等。弘扬仲景重阳气的学术思想，认为中老年常患的高脂血症，多属肾气渐衰，因而以仲景法为主补肾温阳活血，制成“柔脉冲剂”，用以治疗高脂血症。经临床及实验观察，其降脂效果优于国内同类药品，且无毒副作用，其成果荣获陕西省科技进步三等奖。它如以柴胡桂枝干姜汤治疗失眠，八味肾气丸治疗高血压等，突破了《伤寒论》原有范围，其论文先后在中日两国主办的第二届、第三届传统医学讲演会上宣读，受到了中日学者的好评，《健康报》对此作了报道。又如依“血瘀下焦”之病机，将桃仁承气汤治疗慢性肾衰及通经止孕等，皆取得良好的疗效，实难一一列举。

同时，《伤寒论》还重视同病异治，如同为心下痞，而因病因病机之不同，所用方药有大黄黄第二卷２２３连泻心汤、附子泻心汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、五苓散、旋复代赭汤、桂枝人参汤等。再如厥阴病篇提到的厥逆证，有虚寒厥逆、蛔厥、脏厥、血虚寒郁厥、寒犯肝胃、热厥以及冷结下焦、水饮内停、痰饮致厥、亡血厥等十种证型，治疗各异。说明《伤寒论》的辨证论治，并非简单的对症治疗，而是透过临床表现，探求疾病的内

在本质，治病求本。杜氏据此用于临床各科的诊治，不断创新，如将肾病分为不同证型，依经方辨治（详后）。

２师其法而不拘其法，用其方而不泥其方：《伤寒论》所建立的六经辨证大法、治疗原则以及方药、针灸等，在祖国医学的发展过程中，起到了承前启后的作用，值得我们学习和遵循。后世尤其近代对《伤寒论》的理法方药，有不少的补充和发展。杜氏不仅对《伤寒论》中的一些具体治法进行了改进和补充，对方剂方面也进行了探索，使《伤寒论》之方药更切合临床实际。如他对《伤寒论》中运用附子的２０首方剂进行整理，从研究附子的功能着手，扩大了附子的临床应用。如用于：（１）阳虚欲脱：无论外感内伤，如果累及少阴，出现阳亡欲脱者，以附子配炙甘草、干姜、肉桂等以力挽残阳；若病极重者，加人参以培补元气；若有阴虚见症者合生脉散；附子用量可在９～３０克之间。

（２）阳虚恶风：轻者以附子配桂枝、白芍；恶风怕冷甚者，应配高丽参、黄芪、白术；（３）阳虚发热：真阳内虚，虚阳不安于内而外浮，甚者阴寒内盛，格阳于外，而见发热，以附子配干姜、炙甘草、人参等温阳益气药以助其力；格阳证当加葱白、胆汁、白芍之类以通阳气、破格拒；若长期低热病例，呈阴阳两虚者，以滋阴退热药中加入附子、黄芪、白术等温药，以阴阳双补。

（４）虚寒泻泄：肾阳亏虚，命门火衰，脾胃失温，水谷腐熟运化失常，水谷下趋而为泄泻，可选用附子理中汤、附子粳米汤以温补命火，调补脾胃。

（５）肾气虚不孕证：女子不孕、男子不育，若非器质性病变所致者，多由肾气亏耗、命火不足、肾精不充引起，必用附子，配以熟地、续断、巴戟、枸杞、艾叶、鹿角胶、鹿茸、紫河车等以温补肾命，壮阳益精。

（６）五迟、五软证：乃在六味丸基础上加附子及肉桂、海马、巴戟、鹿角胶、紫河车等补肾温阳药，并佐用益气健脾之参、芪、术、苓之属。

（７）肾脾阳虚水肿：肾阳亏虚，不能温化水液，脾失肾阳温暖而不能输运水湿，致水湿泛溢为患，杜氏常以附子配茯苓、泽泻、桂枝等为主治疗。如尿不利者，可酌加澄茄温化行气以助利尿之功；水势过重，全身皆肿，可酌加葶苈子以逐水。

（８）寒湿痹证：凡肢体关节肿胀、疼痛、局部发凉，或局部虽发热而同时恶风、屈伸不利、缠绵难愈、无明显里热征象者，均可用附子，并配以川乌、草乌、桂枝、细辛、灵仙等温阳散寒，胜湿止痛，通利关节。病久阴血亏虚者，可合四物汤而用之；肿胀明显者，酌入秦艽、防己、茯苓、苍术等。夹咽喉干痛者，去桂枝、细辛，酌加金银花、桔梗。

（９）上盛下虚之证：肾阴阳两虚偏重，阳虚不安于本位，阴虚不能恋阳，致虚阳上浮，形成上盛下虚证。治宜桂附地黄丸，酌加怀牛膝、龙骨、牡蛎，以温补肾阴肾阳，引火归元等等，俱经临床反复验证，疗效甚优。

第二卷２２４二、遵古鉴今取精髓“背反谐同”疗顽疾杜氏在精研古今医家医著的基础上，善于总结。深受仲景名方如半夏泻心汤、大黄附子汤、附子泻心汤、乌梅丸、金匮肾气丸等等诸多相反配伍方剂的启示，结合自己家学亲验，认识到人体脏腑器官的气机变化，无时无刻

不在升降出入。即《内经》所谓“升降出入无器不有”。

脏腑气机的升降出入，维持着人体的生命。“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危……”生理情况下，各脏腑经络属性不同，各有特点。或以升为主，或以降为要；或性刚，或性柔；或属火，或属水；即使同一脏腑，亦存在着相互对立的两个方面。升中有降，降中有升，收中有散，散中寓收。这种相反相成关系共处于一个统一体中。而疾病的过程，正是打破了这种平稳状态。

既病之后，尤其是疑难病，病久邪郁，又往往导致多脏腑及经络之阴阳气血失调。各脏腑本性不同，特点各异。因此病变的性质就难划一，往往并非单纯为阴或单纯为阳；或完全属热，或纯粹为寒。多是寒热错杂，虚实并见，表里互病，阴阳俱损，气血同伤，升降齐乖，宣收皆蹇。治病疗疾偏热一端，则效必不佳，甚或旧病未除，新病又起。治当顺乎人之本性及病情实况。攻中有补，补中寓攻，收中寓散，发中有敛，升中有降，降必配升，清中有温，热中伍凉，阴从阳平，阳依阴藏，始合自然。这就是“背反谐同”的学术思想。现扼要举例如下：

（一）斡旋升降理脾胃脾胃乃一身气机之枢纽，二者一纳一化，一升一降，敷布精微于全身，脾升则健，胃降则和。

若脾胃功能失常，则升降之机紊乱。清阳之气不能输布，水谷精微无从纳化。浊邪上逆，中气下陷，气血逆乱，清窍失养，上可见眩晕、胸胀、脘痞、呕吐、呃逆、面目浮肿，下可见泄泻、便秘、腹满、气坠、身重、脱肛。治此当顺应脾胃生理特点，以性味相异之药有机配伍，各司其属，斡旋升降，举清泄浊，调理脾胃。杜氏极推崇仲景半夏泻心汤法，认为此法辛开苦降，升清降浊，恰合升降乖逆之病机。法取姜夏之辛热，能开能宣，开宣则脾气得以升散而行运化之能；芩连苦寒，能降能泄，降则胃气通畅而可司受纳之职；参枣甘温，培补中气，中气旺则脾升而胃降。临床每遇胃脘痛、痞满、腹胀、呃逆、肠鸣下利等症，属寒热错杂，脾胃失和，气机逆乱者，均宗此法之旨化裁而效优。

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（二）辛香柔化疗肝疾肝为风木之脏，以血为本，以气为用，体阴用阳，体柔而性刚。肝病早期，杜氏认为，多为情志触发，肝失调达，克脾犯胃，日久则阳气受损，于是胃痛、胁痛、呕逆、吐酸，诸证作矣。此时肝体尚安，肝用不全，治当辛香理气之品为主，俾肝气调达而诸证悉除。慢性肝炎（如慢性迁延性肝炎、早期肝硬化等，则多有肝阴亏耗之情，用失体助，肝木恣横，非辛香理气之品所宜，当含刚用柔，法《金匮》“肝之病补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”的原则，酸甘化阴，始为妥当。

然肝病日久，缠绵难愈，邪留入络，常致肝络瘀滞，因而主张慢性肝病当柔养肝阴，化瘀通络，两相参合，尚可再佐用少量辛香行气之品，使气行血行而瘀散。在选药方面，宜柔而不滞，通而不耗，俾肝体得复、肝用复常，验之临床，诚为经验之谈。柔肝多用酸甘之属，药如枸杞、白芍、麦冬、山萸肉、女贞子、首乌等，因酸能柔阴，甘能缓急。瘀多用丹参、田三七、鳖甲、郁金、赤芍、茜第二卷２２５草等。辛香药如香附、沉香、苏梗之属等。慢性肝病，病程较久，迁延难愈，药物剂型上宜先进汤剂；病情有起色之后亦可改为丸剂或胶囊剂。长期服用，缓缓收功。

（三）养通并用除心痛真心痛相当于现代医学冠心病之心绞痛、心肌梗塞之类疾病。因本病多有胸中痛如针刺刀绞，胸闷憋气，面青唇紫，手足发青，舌质紫黯，脉弦结代等气滞血瘀的临床表现，故医者多宗“不通则痛”，“通则不痛”之说，按《内经》“血实者决之”之法，以

活血化瘀药为治。验之临床，此法对缓解心绞痛，降低血脂，扩张动脉血管，增加冠脉流量，改善心电图，确有一定效果。但本法对于纯实证或实多虚少证用之尚可，近期疗效较好，若久用之多有耗伤正气之弊，且对于虚实夹杂或虚多实少者，用之非但难以取效，尚有损正气加重病情之虞。目前在临床上往往存在着对冠心病忽视辨证，滥用活血化瘀药之趋势，致使瘀未尽去而正气徒伤，甚则药后无效等，影响了中医药疗效之提高。

杜氏认为，冠心病属中医胸痹、心痛范畴。起病也渐，邪积正亏，故其辨证多为虚实夹杂，本虚标实。《金匮要略》曰：“夫脉……阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚故也。”揭示此病之本为极虚，心阳衰微，阴邪上乘，心脉痹阻，不通则痛。此病治疗原则，既要散瘀通脉，又需遵《难经》“损其心者，调其营”之旨，参以温心阳、养心阴之法，养通并用，方臻完善。温心阳，药如附子、乌头、桂枝、干姜、薤白之属；养心阴，药如柏子仁、五味子、麦冬、人参；通心脉，多用丹参、赤芍、降香等。夹有心脉瘀滞明显者，酌用川芎、红花、元胡、苏木等化瘀通络止痛之剂。

（四）相反相承解肺患１收散相全，顺乎肺性：肺主宣发肃降，生理情况下，肺气宣发，则水谷精微四布，皮毛肌肤得养，汗孔开合有度。肺气肃降，五脏润泽，水道通畅，治节有权，百病难起。受病之后，肺气乖张，宣发失度，肃降不行。外则汗孔闭塞，或汗出无度；内则水不流行，上见喘满咳嗽，下则腹胀不通，诸证蜂起。故肺系疾病，治当顺乎肺性，收散相合。药以麻黄、杏仁、桑叶、桂枝等发散之品以宣肺，五味子、乌梅等收敛之品以敛肺，二药虽相反，但一收一敛，肺气宣散有度、鬼门开合如常，且散能达邪，收可固气，又暗合扶正达邪之机。如此斟酌应用，发散而无伤正之弊，固敛无留邪之虞。对支气管哮喘、慢性支气管炎等，较为适宜。

２寒温并用，清热蠲饮：肺病日久，多有饮邪内伏，郁而化热之机，治疗之时，单纯蠲饮，恐助火邪灼肺，一味清热，则又易遏滞气机，加重饮凝。同时，病程日久，肺阳必伤，阴寒内伏，是为本虚。本病程过程中，又往往感受热邪，或饮郁生热，而成寒热错杂之证。《金匮》云：“病痰饮者，当以温药和之。”用温性药，一则可温阳壮气，再则可化气消饮，故当以麻黄、细辛、干姜、桂枝之属以温阳化气，辛散寒湿，消饮利肺。热者寒之，内有郁热，或感受风热之邪者，当以鱼腥草、连翘、黄芩及石膏等以清之，二组药物，相反相成，寒而不凉，温而不热，可达蠲饮复阳，清热宣肺之效。

３燥滋齐施，化痰养阴：慢性气管炎、支气管哮喘等肺部疾病，多以宿痰内伏为内因。病久之后，一方面顽痰阻肺碍脾，致脾不健运，肺不布津，津液耗伤，形成阴亏。另一方面，顽痰郁久化热，灼津耗液，亦可导致阴损。治疗之时，若单纯祛痰，投以辛燥渗利，阴液更亏；如单纯滋补阴液，则又易助湿生痰，胶结难解。故当以半夏、陈皮、茯苓、白术等燥湿化痰，挖病宿根；投第二卷２２６沙参、桑白皮、天冬、麦冬等滋阴固本，以扶正气。两组药相配，燥湿而不伤阴，滋阴而不助痰，各行其道，痰消阴长，以利康复。

４升降相因，纳气归根：肺主气，司呼吸，肾主纳气，为气之根。生理情况下，肺气肃降，肾气升腾，气机条顺，气有所依，功能自强。当各种致病因子作用人体后，肺气不降，肾气不纳，而上生哮喘，呼吸不畅，下则癃闭，小便不行。故其治疗，一当升腾元气，收纳浮阳，一当肃降肺气，使气归肾本。药用补骨脂、沉香、芦巴子、杏仁、川朴、苏子降气归根；细辛、桂枝、桔梗通阳化气。一升一降，二气相接，凡喘满、癃闭、诸痰皆能向愈。

５动静相融，活血固本：肺部病变尤其是慢性咳喘疾患，常反复不愈，不仅损阴伤气，致阴阳俱虚，且痰饮内阻气机不畅，加之久病入络及血，以致血脉瘀滞，故多有爪甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑等，当以动品，活血通络。但大凡动品，多有伤阴耗气，加重本虚之虞，与病不利；若选滋补为主，又恐滞碍气机，当二者并举，药选三七、丹参、地龙之属以活血祛风，动而不居，血脉流通；补骨脂、鹿衔草、首乌等静而扶正，一举两得。活血而非攻破，滋阴而不腻滞。正复血活，气机条畅，病易向愈。

（五）攻补兼施治肾病慢性肾炎、肾病综合征为临床常见病、多发病，每易致慢性肾功能衰竭，治疗较为棘手。本病多以水肿、蛋白尿等临床表现为主，治疗多用通利等攻法。临床上大量应用中药利尿剂治疗者屡见不鲜，此法虽能取效一时，但屡利屡肿，甚或病未减轻而正气徒伤。杜氏认为，慢性肾炎及肾病综合征，病变根本以正虚为主，常夹有水湿、湿热、热毒、瘀血，属虚中夹实，本虚标实之证。肾（阴阳）虚，脾肺气虚，为本病发生之基础，即病变之本。而实邪（水湿、湿热、热毒、瘀血）内蕴为慢性肾炎及肾病综合征发生、发展、变化的条件，即标。虚实之间，相互影响，互为因果。

本病病位在肾脏，而常累及它脏（如脾、肺），从而出现多脏腑广泛病变。治当攻补兼施，标本齐治。治本主以益气健脾，药如黄芪、党参、白术、茯苓等；温补脾肾，药如附子、肉桂、黄芪、杜仲等，或滋补肾阴，药如旱莲草、女贞子、生地、丹皮之属。治标主以化湿利水，药如茯苓、泽泻、滑石等，辅以宣肺理气，药如麻黄、桑白皮等；清热解毒，药如银花、连翘、金钱草、白茅根、瞿麦、蓄等；活血祛瘀，药如丹参、益母草、泽兰、红花、丹皮等。此外，易感冒加荆芥、防风、桂枝等。

肾开窍于耳，肾精充足，肾阳不虚，则耳得肾养以听远。若肾阴不足，水不涵木，肝阳夹内风上扰，肾窍不利而致耳鸣、耳聋。若病久不愈，阴损及阳，阳虚不化，清阳不升，则多伴头晕、头痛，或水湿内留，发为心悸、水肿，每致阴阳两虚。久病之后，病邪入络，血不流畅，进而可见瘀血内阻之象，故以本虚（肾阴阳）标实（肝风、瘀血）为其主要病机。治当培本兼治标，培本多以肾气丸，阴阳两补，治标则以首乌、天麻、钩藤、桑寄生平肝熄风，以丹参、川芎、葛根等化瘀通络。久病者，在服汤药取效后，改汤为丸，缓缓收功，疗效确切。

三、通常达变法仲景六经辨证治肾病“六经钤万病”，“仲景六经为百病立法非为伤寒一病主法”。杜氏在长期的临床实践中，对肾脏病的急慢性肾炎、肾盂肾炎进行了深入研究，认识到这类肾脏病在早期多与外感有关，并常常因外感而发病或使病情加重。因此，肾炎、肾盂肾炎与外感有着内在的联系，与六经病证第二卷２２７十分相似，初步形成了肾炎病六经辨证纲领，现简介如次：（一）太阳病期１太阳经证：急性肾炎多在链球菌感染１～４月后起病，感染后病人多表现为发热恶寒、头痛、咽痛、腰痛、脉浮数等。或素有肾炎，复感外邪，内外相应，旧病又发。此为外邪侵犯太阳，经气不利所致。治当发汗解表，开鬼门以利内湿。一般以经方麻黄连翘赤小豆汤为通治之方。若表证较重者，当详辨属风寒或风热，风寒者酌用麻黄加术汤或麻杏薏甘汤；风热者，可选用越婢加术汤或麻杏石甘汤或银翘散化裁。 ********************************

急性尿路感染，特别是急性肾盂肾炎，在早期除有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征外，常伴见有发热、恶寒、头痛，或咽喉疼痛等外邪初犯太阳经之表现。除用上述方法外，还应辅以清热解毒及清利湿热之品。

２太阳腑证：急性肾炎在链球菌感染后若治不得法，或失治，误治，约经过１～４周，上述太阳经证不解，或部分消失，可继之出现颜面、眼睑及四肢浮肿，此为太阳表邪循经入腑，影响膀胱气化，水气内停。因此，肾脏病初期浮肿出现与否，可作为病邪在经在腑的重要标志之一。

此时治宜宣化膀胱，利水消肿，兼以疏泄外邪，方用五苓散为主。若水湿较甚，浮肿明显者，可用五苓散合五皮饮；表邪仍甚者越婢加术汤合五苓散化裁。

若病邪深入，或病久不愈，邪入下焦，与血相结，障碍膀胱气化不行，症见少腹结胀硬满，小便不畅，面肢浮肿，泛恶欲吐，烦躁不宁，脉沉结，舌质暗紫。治当活血化瘀，方用桃核承气汤为主以治之。

（二）阳明病期１阳明经证：急性肾炎或急性肾盂肾炎表邪不解，治疗失当内传阳明。亦有素体热盛之人，在罹患肾炎或肾盂肾炎之初，不经太阳而直犯阳明。临床常见有发热、口渴、尿黄赤不利、面肢浮肿，脉数，舌红少苔等，治当育阴清热利水，方用白虎汤合猪苓汤为主化裁。

２阳明腑证：急性肾炎或急性泌尿系感染，外邪不解，传入阳明之腑。或胃有宿食，肠中积滞化热化燥，形成阳明腑实，或慢性肾炎日久，阴津损伤，误用大量辛温渗利之品，伤津助热，化燥化热，与胃肠糟粕互结，成为阳明腑实，症见腹胀满，大便秘结，午后潮热，唇干，舌红、苔黄燥，可随证选用三承气汤以治之。临床观察，慢性肾炎尤其是尿毒症期，随着以大黄为主的方剂的应用，大便通畅，其肾功能可随之而改善。因此，对于体质不衰，只要见到大便硬结，不必具备潮热、谵语等典型症状，皆可投予。阳明燥热结滞一除，肠道通畅使体内邪毒有外排之机。

（三）少阳病期急性肾炎患者，若素体正气亏虚，一发病即可直犯少阳。或慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾衰，特别是慢性肾盂肾炎，又常易因感受外邪而引发或遇劳即发。本病病程日久，正气亏虚，甚至正气虚衰，一感外邪，最易涉及少阳，以致正邪分争，枢机不利，胆气内郁。临床表现除该病的自身特点外，以心烦喜呕，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，小便不利，汗出不畅，易反复感冒为特征，故治以和解少阳，扶正达邪，用小柴胡汤或柴苓汤化裁。

第二卷２２８（四）太阴病期急性肾炎失治误治，日久不愈，易发展为慢性肾炎。此时病情可能由三阳转入三阴，标志着邪气的深入发展。肺属太阴之脏为水之上源，主通调水道；脾亦属太阴居中焦，主运化水湿。

病至太阴，肺脾气虚，水湿不布不运，常有水肿反复发作，中气下陷，统摄无权，则精微下漏而见大量蛋白尿。同时，尚伴有体倦乏力，纳差，食后腹胀，舌淡胖有齿痕，脉弱无力等症。治当补脾益肺，可选用理中汤、参苓白术散等。病至太阴，预后不如病在三阳，但正气虽伤而尚未至衰，若抓紧治疗，尚能扭转病机，逐渐向愈。若此期治疗不力，正气进一步损伤则易传入少阴、厥阴，至病情进一步复杂化。

（五）少阴病期１少阴寒化证：各种肾脏病日久不愈，进一步耗伤正气，皆可传入少阴。病至此期，肾阳亏虚，温化无权，水液泛溢则颜面及肢体水肿；肾虚不能藏精至精微下泄，尿蛋白日久不消，机体失于温养，则畏寒怕冷；腰为肾之腑，肾阳不足则腰膝酸软而痛，同

时还可见到小便不利或小便清长，夜尿量多。治当温阳利水，轻者可用金匮肾气丸化裁，若水肿重者，可用真武汤为主治之。

慢性肾炎及肾病综合征若肾阳不足，复感外邪，水肿加重者，证属太少两感，宜麻黄附子细辛汤合五苓散化裁。

２少阴热化证：肾脏病日久，除损伤肾阳外，亦有不少病人以肾阴不足为主要表现，究其原因，或素体阴亏，或过服辛燥渗利之品，特别是应用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂日久，皆可损伤真阴，从而水气内停，真阴不足，成为少阴热化证。此类病人多水肿不甚，腰膝酸软，五心烦热，口干喜饮，耳鸣耳聋，舌红少苔，尿检验有蛋白及红血球等。当育阴利水，宜猪苓汤、六味地黄丸随证化裁。无论急性或慢性肾炎，只要以咽痛为主要表现者，可以合玄参麦冬甘草桔梗汤化裁投之，以护少阴心肾之阴兼清热利咽。

（六）厥阴病期肾脏疾病后期，除肾功能不全外，还常累及心脏、血管、胃肠、神经、血液、骨骼以致皮肤等器官。其病情往往虚实互见，寒热错杂，病机复杂多变，其病邪已深入厥阴，预后不良。慢性肾炎后期，多肝肾亏虚，肝阳偏亢，肝风内动，则血压持续偏高，日久不降，甚或伴见四肢抽搐。当在详辨阴阳虚实的基础上灵活施治，可适当加用柔润及镇肝熄风之品。对于尿毒症病人，因真阳衰败，浊毒内留，影响脾胃，致呕吐不止，此时，当以大黄附子汤加味保留灌肠，亦可内服真武汤，以温阳泻浊。至于阴虚失摄，热毒交迫，水瘀互结，瘀阻脉络所出现的大便色黑，或吐血、咯血等，则以当归桃仁承气汤合大黄附子汤化裁等。总之，邪陷厥阴，病机复杂多变，非一方一法可贯穿始终。临证当依据具体情况，灵活辨证，恰当用药，庶可逆转病机，促其向愈。

运用六经理论指导肾脏病的临床治疗，仅是一个初步尝试。应当看到六经分期虽有一定的阶段性，但肾脏病在临床上往往形成合病并病等，应据证立法选方遣药，以应病机。

第二卷２２９临证特色

一、阅深识广理达博约杜氏认为，欲为良医，必先自修习，博览群书，遍采诸家。明脏腑阴阳，晓生理病理，基础雄厚，医术精湛，由博返约，临证方无望洋之苦。他不仅熟读《内经》、《难经》、《金匮》、《伤寒》、《神农本草经》等古典医著，且遍读诸子之书，将多家特技，一一精研。如张子和之倡吐，刘河间主火，李东垣尚补，朱丹溪重阴虚，薛立斋之真阴真阳，吴又可之温疫，喻嘉言之秋燥，及近世医论诊验等等，莫不详加研读，且学以致用。集中体现在以下几个方面：（一）博采众长，参悟通达古人之论，皆有其特定环境，或为其接触面所限，各有所长，同时亦皆有其偏。阅读之时，应善于总结，勤于鉴别，去粗存精，不可兼收并蓄。同时，书又当活读，当从反面悟出其正，从正面悟出其反，知其常而达其变。如仲景治少阴病，因胃实而致心肾不交，处以大承气汤。杜氏从此悟出，肾虚与胃病之间存在着密切关系，从而提出了慢性萎缩性胃炎从肾论治的观点，打破了此病仅在脾、胃、肝论治之限，并在临床上得到了印证。说明读书贵在变通，举一反三之理，乃是医者之准绳。

（二）学以致用，师古不泥学古人之法，习古人之方，意在治今时之病。杜氏对古人经验，时常注意灵活变通，明其理，化其意，师其法，而不泥其方，重在以中医理论指导临床，从而使病情与药物之间更加紧密相连。如杜氏曾治一百合病久不愈案，许某某，女，４２岁，自感头昏，健忘，精神恍惚，心神不定，喜宁静而恶喧哗，食欲时好时坏，勉强进食亦可吃

下，有时想外出散步，但正行走之际忽觉心烦，则立即两腿发软，难以行走，需他人抬回。１～２小时后行动又如常人。有时自觉身上发热，检体温不高，扪其肌不热，有时微觉恶寒，而少时即逝。曾在当地及外省多方治疗不效，有时服药后反增剧，遂对治疗丧失信心，发病至今已十一年，一直病休在家。杜氏诊其脉细数，重按无力，舌淡红苔薄白，形体中等，面色略白，但尚荣润，诊为百合病，予仲景百合地黄汤化裁。

因其热象不著，将原方生地汁一升改为生地１５克，以免寒凉太过。又因是病已十一载，气阴两虚，故加入太子参、麦冬益气养阴。再入茯苓、菖蒲，安定心神，化痰开窍，又防诸阴药生湿碍气。服药６剂，诸症大减，后稍增丹参活血化瘀，共服３０余剂，病去十之七八，遂停药调理而愈。本案病例，其症状与仲景所述百合病极为相似，但因其具体情况差异，谨依仲景滋阴润肺之大法，将药物调整化裁，取效甚佳。

第二卷２３０（三）善于总结，酌古鉴今杜氏时时注意各种经验的整理、提高。稍有闲暇，即读书撰文，写有大量的医案。同时还时常向周围同道学习，并注意收集流散于民间之验方。对行之有效，尤其对专病之治，效专力宏者，每据方分析其组方原理，探明其主治病证之特征。进而推知其主治范围，将其纳入辨证论治之轨道，以提高辨证论治的准确性、针对性，从而弥补经方的不足。同时，还常常总结自己的临床经验。他不但详细记载每一病例的症状体征，立法方药，还时常对每一治案进行小结，并找出其中的成败关键所在。于此，不单吸收成功的经验，而尤为重要的是吸取失败教训。对以前所治不效的病案，找出辨证及方药失误所在，少走弯路，改进疗法，另辟蹊径，往往可跳出古代医家所划定的圈子，使该病的治疗提高到新的水平。

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二、辨证准确临证不误治疗疾病，辨证至关重要。它是治疗成败的关键所在，因此倍受医者所重视。杜氏辨证，具有以下特色：（一）审证入细，全面分析审证，是辨证的关键，亦是整个治疗过程的重要一环。杜氏根据自己的临床体会，把辨证过程归纳为“参考以往，直取当前，综合分析”。所谓参考以往，即尽可能详尽收集资料，为辨证打好基础。不可因某些材料之遗漏而致辨证不确，甚至误诊。其中尤其应注意以往之诊断治疗及用药情况，仔细分析前法何以不效？症结为何？若自己想法与前医相同，更应慎重仔细，检查各个环节，前医用药量小？或未坚持治疗？抑或辨证有误？仔细分析之后，再作结论，此其一。其二，应围绕患者之主诉及现病史，分析其属寒、属热、属虚、属实，属何脏何腑，或何经病变，以定性定位，即直取当前。将二者结合，综合分析，找出其病因病机，做出确切的病名和证候诊断。

（二）去伪存真，临证不惑疾病，尤其是奇难病证，往往症状乖戾、繁杂，表现千差万别，扑朔迷离。或大实有羸状，或至虚有盛候，或阴竭有阳象，或阳亡有阴征，或寒极似火，或热极似寒等，但多难越“有诸内必行诸外”，其真正的病机常有所反映。此类病人，或脉症不符，或舌症不合，或症状之间不相吻。

故杜氏临证每每仔细分析，透过现象，直抓本质，常能判明引起病变的症结所在，从而治疗能切中病机。

（三）善抓主症，直中肯綮主症，即是指能够反映和代表某证候病情病机的症状及舌脉，为疾病的主要矛盾所在。因此，临证只有抓住主症，并据此立法遣药，随着主要矛盾的解决次要矛盾也就迎刃而解。主症在辨证中的位置广为医者所知，亦多见载，皆欲得而辨之。然而，

主症辨认之法，却非人人皆知。首先，主症多为主诉，而不等同于主诉。一般为患者现阶段最痛苦、最突出的症状，需要立即解决，以缓解病情。然而亦非尽然，如患者突出的症状为头痛，整日不休，而患者却有失眠在第二卷２３１先。究其原因，头痛为失眠所引起。此时，头痛虽较失眠为痛苦，然而当以失眠为主症，围绕失眠论治，失眠一除头痛亦自向愈，从而头痛则降为兼症等。详辨细审，抓住主症的病因病机去立法施治，即所谓治病必求于本也。其次，当两种症状同时存在，且皆较为突出时，应仔细分析，二者中对大局影响较大，如不及时清除，则可迅速导致病情恶化，或机体衰竭，甚至危及生命者，即为主症。如患者既有胃热呕吐，水米难进。同时又有肾虚小便失禁，此时，若不解决呕吐，势必致化源匮乏，机体正气将困顿难支，故又当以清胃热止呕吐为先等。再者，主症已备，如何辨证？此时应据主症的性质，参考脉舌而定。如头痛一症，可据其胀痛、沉痛、灼痛、凉痛及疼痛的部位，如前额痛、两侧痛、巅顶痛、后脑痛或整个头痛等分析，再综合脉舌，定出主要病机。与此主要病机不符者，应视具体情况，明确是从属于主症的次要症状（即副证），还是另有病机所发生的兼症。治疗时对前者勿须加药，后者予以兼顾，如此，方可深中肯綮而获良效。

（四）病在局部，着眼整体人体以五脏为中心，通过经络有机联系，构成统一的整体。彼此气血互通，息息相关。发生病变则相互影响。故局部的病变，应从整体上去分析和把握，从而得出全面的判断，往往取效迅速。

（五）参考辨病，立足辨证辨证论治因其前提为四诊合参，即通过望闻问切所获得的材料，综合分析，辨为某病某证，立法、处方，使理法方药一线贯穿，此为中医之法宝。然而，疾病的临床表现一般较为复杂。有的通过不恰当的治疗，打乱了病机，使典型的症状体征隐伏或紊乱；或常因患者述说病情症状不清楚或不全面，给辨证带来分析、判断的不足；以及医学健康概念的更新，打破了“病，即有所痛苦”的传统定义，现代化诊疗手段的发展，许多疾病，患者毫无痛苦，几乎无证可辨，但西医有症可查，如隐匿性肾炎、乙肝带毒者等。必须与现代医学诊疗手段相结合，参考西医诊断处方用药。杜氏诊治疾病，立足于辨证，并将西医之病、诊断指标的异常纳入辨证的规范，从而辨证施治。如对乙型慢性活动性肝炎生化指标异常，即采用辨证论治之法，以舒肝理气、解毒、化瘀、敛阴之法，辨治转氨酶升高；活血化瘀，清热解毒降球蛋白；补脾气，益肝阴升白蛋白；利湿之法消除黄疸；解毒活血扶正，以促乙肝表面抗原转阴等等。将西医定量指标定性化，从而扩大了辨证论治的适应范围，无疑是一种新探索。

值得注意的是，由于我国特有的中西医并存的状态，致使今日中医临床接诊的病员大部分已经西医诊断及治疗。在这种情况下，有些中医易受西医病名之约束，重辨病而忽略辨证，重专方专药而放弃辨证指导下的立法处方，故致临床治疗乏效者亦不鲜见。于斯，应以辨证为主，辨病为辅恰当施治，才能体现中医药之特长，也更有利于中医药的发挥，避免重蹈废医存药之途。

三、治法随人治有先后恰当的立法，也是提高临床疗效的一大环节。杜氏之立法巧妙，主要体现在以下数端：第二卷２３２（一）标本明了，时时顾正疑难病证，多虚实夹杂、标本互见，治当首先权衡轻重缓急，或寓攻于补，或寓补于攻，或攻补齐施。一般情况下，若正气虚衰较重，正虚不能运药，或因虚而致病者，应先治虚。但在特殊情况下，如不论何种原因引起的出血证，出血较为严重，不立即止血，将会使整个病情加重，甚至危及生命，则又当先止血，待血止后再补正。此时，更须明察秋毫，见微知著，把握疾病的发展趋势，防患于未然。诚如《伤寒论》２５３条：“阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大承气汤。”２５４

条：“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。”仅依“汗出多”则用急下，是预测因汗出较多，津液外泄，若不及时治疗，则当有阴液枯竭之虞。后条仅“腹满痛”一症，恐非急下之征，但联系病史，此乃发汗后迅速出现腹满者，说明病势变化迅速，若不及时救治，将有热盛竭阴之变，故刻不容缓，急下存阴，正是防患于陡变之前。又，中医强调有胃气则生，无胃气则死。无论何病，若有严重的呕吐，或纳呆，或脘腹胀满及泻泄等脾胃病变，又当先调理脾胃。待呕恶去，胀消，能进食，泻缓后，再议治本病，否则患者难以受纳药物，或纳后即排，药难吸收，治疗徒劳。

若因病而致虚者，一般先治其病，后治其虚等。

（二）数法齐施，顿挫病势急症、疑难病常胶结难愈，或发展变化迅速。治疗之时，应采取多法齐施，如汤散并用，汤丸齐投，内外合治等；除药物外，又常配合推拿、针灸、按摩等，多途径治疗。如对于慢性肾衰患者，除常规服用汤药外，还须配合应用灌肠、推拿、药浴、药物外敷等，以便迅速取得疗效，稳定病情。

（三）患者信心，医者耐心疑难病证，病机复杂，证情缠绵，往往难以速效。其疗效每有一个积累的过程，须长时间的治疗。因此，杜氏对患者耐心解释，增强患者的治疗信心，争取患者的配合，坚持治疗每有佳果。

许多疑难病证非是无效，而是治不得法。尤其是不能坚持长期治疗而半途而废，前功尽弃。因此，树立患者的信心，医者的耐心，在疑难病的治疗过程中，尤为重要。

（四）效与更方，仔细酌定在投药的过程中，要时刻注意三个问题：（１）效不更方：经过准确辨证，恰当处方，且所治为其主要病机，患者已经见效。此时应注意，在一定的时期内疾病的主要病机未发生重大的变化时，切忌改弦易辙，宜守法守方，继续治疗，往往终有良效。（２）不效亦不更方：在投用药物后，患者在一段时间内并未见效，此时应仔细审查各个环节。在确认辨证无误，用药适宜的前提下，再检视患者的情况，或症状未改善而无不良反应，或脉舌已有向好的方面变化时，多为疗效积累过程的常见现象，亦即在病愈过程中，由量变到质变的过渡阶段，总是守法服用，坚信不疑，不加更改，往往随药物服用的时间推移，疾病突然大有起色，转向痊愈。（３）效必更方：在诊疑难病时，因疾病症状繁多，病机复杂，常非一种病机存在，若面面俱到，一则药物庞杂，再则易相互牵制，则须先后有序，每先解决一些次要因素，扫清外围，使病机趋于单纯，待较为轻浅之病机证候祛除后，转而专事主攻顽坚的主要病机，一举歼之，终获佳效。因此，初服过程中，往第二卷２３３往取到较为明显的疗效，其兼症渐消失。但此期一过，及时转法变方，才能收到满意效果。否则，初效之药，及为兼症而设，证消机转，再服无益，反而有害。

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（五）先轻后重，智圆行方许多疑难病证，病情复杂，经过上述深思熟虑，周密处方后，若病情不危急，可按照其法，先小其量而用之，以观察患者的反应。待患者受药，机体对药物适应后，再加大药物剂量，由缓渐急，克敌制胜。初次辨证，虽经反复诊察，但无十分把握时，不妨先以药测病，先投轻剂量药物试服。而后据患者反应情况，及时调整药物，待方药恰对病因病机，准确无误时，再用足剂量迅取佳效。另外，切不可在无十分把握情况下，骤用大寒、大热、峻猛及大毒、大补之剂，孟浪行事，铸成大错，给病人造成不应有的损失。观其此意，恰恰秉承于张仲景之旨，《伤寒论》２０９条：“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，

汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之……其后发热者，必大便硬而少也，以小承气汤和之，不转矢气者，慎不可攻也。”确为仲景倡于前，而他行于后，且有发挥和新意。将此经旨扩展于杂病辨治，于临床则大有俾益。

（六）重视善后，巩固疗效疾病尤其是疑难病证，多病程较久，每易复发。因此，杜氏每在准确辨治之余，即使症状消失，疾病痊愈，亦常继续服药调理，以防病邪未泯而死灰复燃，正气虽起而尚未全复，从而保证了疗效的稳定性和治疗的彻底性。

四、善用经方化裁周详疾病治疗过程中，遣方用药为最后的关头，也是影响治疗效果的重要一环。选方是否正确，遣药是否精当，直接关系着治疗过程的长短，甚至决定着治疗的成败。在这方面，杜氏临证有以下特色：（一）妙用经方，灵活不泥经方以其组方严谨、疗效卓著而享誉中外，历千余年而不衰。自汉代以降，历代医家将其广泛应用于内、外、妇、儿诸科，取效皆捷，影响深远。长期实践证明，它确为无数医家临床实践的结晶。可以毫不夸张地说，绝大多数经方皆是历代治疗病例最多的方药。因此，杜氏临证多选经方。但其所用，除个别病例外，并非机械照搬，而是据证灵活化裁，兼采众家之长，不断发展和创新。临床内、外、妇、儿诸科，外感、杂病诸疾，应用经方十分广泛。现仍以肾炎治疗为例，简析如次，以示一斑。

１急性肾炎急性肾炎或慢性肾炎的急性发作期，一般起病急，病势猛，多伴有发热恶寒等症。由外邪侵袭，内有水邪，内外合邪，触而即发所致，多属于太阳病期。此时，外邪为疾病的主要矛盾，故治疗的重点应放在解毒祛邪上。据不同表现及个人体质因素，治法有异。一般说来，可分如下证型：第二卷２３４（１）风寒外袭型：症见眼睑浮肿，晨起为著，或双下肢水肿，甚则全身水肿，发热，恶寒较重，小便不利，心烦，干呕，脉沉细，苔薄白等。治宜散寒解表，宣肺利水。以麻黄连翘赤小豆汤加减：麻黄６克、连翘１２克、赤小豆３０克、杏仁１２克、猪苓１５克、茯苓１２克、桂枝６克、桑白皮１２克、丹参１５克。方以麻黄、桂枝辛温解表，开鬼门，散风寒；杏仁宣降肺气，畅通水之上源。一宣一降，肺气通调，水道自畅，水湿可散。以猪苓、茯苓淡渗利湿，合桂枝温阳化气，利膀胱，决水道，使水湿自下而出。一散一渗，药虽相反，但各行其道，暗合开鬼门、洁净腑之意。不惟表邪得散，水湿亦自有出路。一作汗消于无形，一化尿排之于外。连翘、赤小豆二味，以其寒性，既可防辛散之温，免其生热，又能利其水湿，一举多得。桑白皮开宣肺气，畅通水道，且防辛散伤阴，诸药合用，共奏解表散邪，除湿利水之功。

（２）风热型：症见水肿明显，小便不利，发热恶寒，咳嗽，口干，咽喉肿痛，舌质红苔薄黄，脉细数等。此为风热之邪外侵，肺失宣降，水湿内停外溢所致。治当清热解表，利湿解毒，以经方越婢汤加减：麻黄６克、石膏３０克、生姜皮１０克、茯苓１５克、白术１２克、银花２４克、连翘１５克、生益母草３０克、炙甘草３克、桔梗１０克。方以麻黄宣肺解表，配以石膏清肺胃之郁热，变辛温为辛凉，此为仲景应用之一大特点。生姜用皮，一则可发汗解表，更能化气行水，配合麻黄，亦宣亦散，使肺宣发。茯苓、白术渗利水湿，药性向下、向内，与生姜、麻黄相伍自有相反相承之意。配合银花、连翘、桔梗辛凉散邪，解毒祛火，与麻、姜之辛温，一寒一温，使清热而无伤阳之弊。生益母草一味，清热利水，活血化瘀，使三焦郁积，荡涤无余，病可自去。

以上二型，若伴见汗出、恶风等表虚征象者，可随证合用防己黄芪汤，以补卫固表，利水除

湿。若汗出较多，恶风较甚者，可合玉屏风散用之。

（３）水湿内停型：此型相当于太阳蓄水证。症见眼睑、颜面浮肿，晨起为著，双下肢浮肿，按之凹陷，甚则全身高度水肿，小便不利，而发热恶寒不明显者，即水饮内停，膀胱气化不利所致。

治宜化气行水，通利膀胱，方以五苓散加味：茯苓１２克、猪苓１２克、白术１２克、泽泻１５克、桂枝６克、大腹皮１２克、白茅根３０克、连翘１２克。方以猪苓、茯苓、白术健脾燥湿，利水消肿；泽泻、腹皮通利小便，药效趋下使水湿自下窍而排；桂枝一则促膀胱气化，开关利窍，二则辛散温通，开鬼门以散表邪，合以连翘，作用向外向上，可于散邪之中，发越水气。佐以白茅根，清热利尿，既可防桂枝辛温助火，又能与连翘清泄郁热，相反配伍，药效归一。若有明显阴虚者，可加生地、女贞子、怀牛膝等；肾阳虚者加用附子；重度浮肿者，用五皮饮化裁。

另外，除以上三型外，若伴见寒热往来，口苦、咽干等少阳枢机不利者，可以小柴胡汤为主化裁，以疏利三焦气机，清少阳郁热，收效亦佳。

２慢性肾炎若急性肾炎失治误治，致病情迁延，从而转为慢性演变过程。其病机发生了根本变化，病邪已离三阳，转入三阴，正气由盛而转虚。观其病情演变，多以太阳肺脾气虚和少阴肾（阴、阳）虚为慢性肾炎发生的基础。转入少阴者，据其体质不同，当有寒化、热化之异。以邪实（水湿、湿热、热毒、瘀血）内蕴为慢性肾炎发生、发展变化之条件。在病变过程中，亦会累及它脏，最后呈现气阴或阴阳双虚的证候。故治疗应紧紧抓住本虚与标实两个方面，恰当辨其属三阴某经病证，从而确立相应治法。

（１）太阴气虚型：周身浮肿，伴见倦怠乏力，气短自汗，面色白光白虚浮，小便不利，或大便稀溏，或膀胱胀满，舌体胖大或有齿痕，脉虚弱无力等。此为脾气虚弱，机转不灵，运化不力，水湿第二卷２３５内停，外溢肌肤而致，治宜桂枝人参汤化裁：党参１５克、白术１２克、黄芪２０克、茯苓１５克、桂枝６克、炙甘草３克、陈皮６克。方以党参、白术健脾益气合茯苓利湿散邪。黄芪一味，既能补脾，又能补肺。肺的气机一转，水湿自散，肺气宣发，水津四布。桂枝通阳化气，合茯苓通利膀胱，使湿自小便去。更合陈皮，一辛一苦，升清降浊。桂枝之辛，能开能宣，开则脾气得以升散而行运化之能。陈皮之苦能降能泄，降泄则胃气得以通畅而无胀闷之苦。脾升胃降，中焦气机枢纽灵活，四方气机调畅，则水湿之患自除。

（２）少阴阳虚型：其证多为患病日久，或素体阳虚之人，在演变过程中脾肾阳气大伤，其特征为：水肿明显，下肢尤著，按之陷而不起。伴见畏寒肢冷，面色白光白，腰酸肢倦，小便不利。舌体胖大、苔润、脉沉细无力。对此，当视患者的具体情况而定，若水肿较轻微有肾阴虚表现者，可用金匮肾气丸化裁：生地１６克、山萸肉９克、山药１５克、泽泻１０克、桂枝６克、附子（先煎）９克、猪苓１５克、丹参２０克。若水肿较重以肾脾阳虚为主者，宜真武汤加减（肾炎Ⅰ号）：附片９克（先煎）、茯苓１５克、白术１２克、生姜３片、白芍１２克、川断１５克、桑寄生１８克、党参１５克、山萸肉９克。前方以肾气丸温阳化气，阴阳双补，自有“善补阳者，必阴中求阳”之意。从治本入手，配猪苓以淡渗利湿，消水于下，丹参活血祛瘀，以防水湿郁久，血脉凝滞。后方则标本齐治，以附子温肾壮阳，肾阳一振，气化自复，前后二关，开合有度。配党参、白术、茯苓健脾培中，利水渗湿；川断、寄生壮

肾气、化瘀血，助附子以行气化，山萸肉补肝肾、收精微，以防蛋白流失，白芍补肝潜阳，合萸肉之酸，敛阴收精，既可防诸药辛温伤阴，又能收纳浮阳。全方辛热壮阳而无伤阴之弊，走窜不居而无耗散正气之忧。

（３）少阴阴虚型：面肢水肿或水肿不明显，伴见眩晕、耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，舌红少苔或无苔，脉细数等。为阴虚热结水湿内停，治宜猪苓汤合二至丸（肾炎Ⅱ号）化裁：猪苓１５克、泽泻１０克、云苓１５克、滑石１２克、生地１２克、旱莲草１０克、女贞子１５克、怀牛膝１２克、山萸肉９克。水煎服，每日１剂。猪苓汤原方用阿胶，杜氏常将阿胶以生地易之，因生地既能养阴，又能清热，尤其可凉血止血，更切合慢性肾炎之病机。方以茯苓、猪苓、泽泻，渗利水湿；以滑石清热利湿，清解下焦湿热；二至丸滋补肝肾，加入怀牛膝、山萸肉等以增强滋补之力，滋肾阴以治其本，全方淡渗与滋润相合，药虽相反，但其效归一，补中有散，滋中有渗，补而不滞，滋阴而不助湿，利尿而不伤阴，对慢性肾炎阴虚水停、水热互结之证，颇为合拍。值得一提的是，由于现阶段激素及免疫抑制剂的应用，使本型患者更为常见，肾炎Ⅱ号，用之多效。

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随证加减：①以上一证合并出现者，酌情合方治疗。②兼见皮肤瘀斑，局部刺痛、舌质紫暗或有瘀点，口唇紫暗等瘀血征象者加生益母草３０～４０克、丹参９克。③兼见颜面肢体浮肿、小便不利等水湿内停者，加车前子１０克、薏仁３０克。④兼见苔白腻，胸闷多痰等痰湿内停者加姜半夏９～１２克、陈皮６克。⑤兼见面赤口苦、苔黄腻、小便短赤等湿热者，加金钱草２０～３０克、连翘１５克、石韦１２克。⑥易感冒，或初起之寒热未尽，或慢性肾炎急性发作，形成太阳太阴、太阳少阴合病、并病者，当酌情加入解表之品。偏寒者加桂枝１０克、白芍１０克，或荆芥９克、防风９克，偏热者加连翘１５克、银花１５克。⑦有肉眼血尿或镜下血尿者加旱莲草９克、白茅根３０克、焦蒲黄９克。⑧有大量蛋白尿长期不去者，加石韦１２克、金樱子１５克、芡实１５克、莲须１５克、白术１２克。

以上诸方通过１０３例慢性肾炎的临床观察，以西药做对照，比较前后两组实验室指标及两组治疗前后疗效比较，经统计学处理，证明中药组疗效明显高于西药组（Ｐ＜０００５）。揭示中第二卷２３６药组对减轻肾小球病变程度，加速肾小球炎症消退，改善肾功能，提高ＳＴＧ、ＳＡ量等方面，均优于西药组，且无毒副作用。

为了进一步研究变通经方对慢性肾炎的作用，又以家兔系膜增殖型肾炎模型，分别观察了肾炎Ⅰ号、Ⅱ号的作用。结果提示肾炎Ⅰ号、Ⅱ号均对该病有肯定疗效，皆能显著地增强机体的细胞免疫，调节体液免疫，降低循环免疫复合物，促进白细胞介素Ⅱ的产生，对慢性肾炎疗效确切。

３肾病综合征由于肾病综合征系多种肾脏病理损害导致的严重蛋白尿及相应的一组临床表现，其临床特征具有特异性。因此，在疾病的演化过程中，虽然亦属于少阴病变，但其与普通肾炎不尽相同。应本着不同的特点，遵循仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的精神，辨证论治。杜氏认为，该病以脾肾虚（阴、阳）为本，精微不固，水湿泛滥，肝阳升动为标。其治疗方法同中有异，现介绍如下：（１）少阴太阴并病（脾肾阳虚型）：其临床表现，除肾病综合征的特殊表现外，尚有畏寒肢冷，面色白光白，舌体胖大，边有齿痕，脉沉细无力等。治宜益肾温阳，补气健脾，活血利水。重在体现扶正以治本，祛邪以安正的精神。方以真武汤合理中汤化裁（肾病Ⅰ号）：附片９克、党参１２克、黄芪１５克、白术１２克、芡实１０克、丹参１８克、红花１０克、生益母草２０克、猪苓１５克、小叶石韦１２克、蓄１

５克、鱼腥草１０克、知母９克、鹿衔草１０克。主以附片、鹿衔草益肾温阳、补火土；党参、白术、黄芪、芡实补气健脾，升清固精，以为治本之图。丹参、红花、生益母草，活血之中还可利水，有一举多得之妙。猪苓、小叶石韦、蓄，清利湿热，以治其标；以附子、白术、参芪之补，以复脾肾。一补一泄，补而不滞邪，泄而不伤正。附子之热以助阳，蓄等之寒以泻火，一寒一热，阳复热清，壮阳而不留热，清热而不损阳。又因正气内虚，易招致外邪，故以鱼腥草清热解毒，宣散肺气，兼利水浊，与芡实相合，辛散祛邪，收敛固精，一散一收，邪去精固，散邪而不伤正，固精而不留邪。湿郁日久，精微漏泄，滤其化热伤阴，故以知母滋阴清热，以防附子辛燥太过，使温阳不伤阴，坚阴不消阳，药虽背反，而实皆同。

（２）太阴少阴气阴两虚余邪留滞：除有肾病综合征的一般表现外，多有五心烦热、腰酸腿软，舌苔薄黄，脉细数等肾阴不足之表现。究其病机，乃因脾气亏虚，肾阴不足，水湿内留，郁阻血脉而致。故治当健脾补肾，益气活血，滋阴利水，方以猪苓汤合六味地黄汤化裁（肾病Ⅱ号）：生地１６克、山萸肉９克、丹皮９克、红花９克、生益母草３０克、蓄３０克、知母１０克、小叶石韦１５克、鱼腥草３０克、黄芪３０克、猪苓１５克、泽泻１２克、女贞子１２克、丹参１８克。方中生地益肾养阴以生津，且能凉血散瘀，山萸肉既能补肝肾之阴，又能温肾中之阳，使阴得阳生而阳得阴助，合助肾气。女贞子补肝肾而下润肾燥，四药共奏益肾滋阴之效。黄芪补益中焦，益气升阳，利水退肿，丹参活血祛瘀而有养血之效，丹皮祛瘀行血而又寓泻肾热之功，红花、益母草，活血行瘀，益母草又有利水解毒之用。黄芪与此四药相伍，又寓益气活血之意。猪苓利水渗湿，擅治阴虚水肿，小便不利，泽泻渗湿而泄肾热，利水而不伤其阴，石韦、蓄，通淋利水，导湿下行，四药同施，去菀陈，断水蓄之厄，绝肾病之困。鱼腥草清热解毒，一以除水湿之蕴毒，一以御外邪之入侵，清肃肺脏，有益于水之上源。全方攻补兼施，滋泻相伍，阴阳互调，寒温一体。坚持服用，确有良效。

为了证实肾病Ⅰ号、Ⅱ号的确切疗效，以大鼠氨基糖甙肾病模型，设立单纯肾上腺皮质激素（以下简称激素）组及激素中药联合治疗组，两组作对照。分别对肾病Ⅰ号、Ⅱ号进行了实验第二卷２３７研究。通过有关理化检验、电镜观察等一系列指标动态观察。结果表明：两方皆对大鼠氨基糖甙肾病有肯定疗效，能明显降低蛋白、血清胆固醇，升高血清总蛋白及白蛋白且具有利尿消肿等作用。同时还能提高细胞免疫功能，明显改善足突融合，并发现有防治激素对肾上腺的抑制作用。单纯应用中药方剂的效果，不及中药方剂与激素的联合应用。揭示中西医结合治疗肾病综合征是有效的措施之一，应引起我们的重视。

４肾功能衰竭各种肾脏疾病进一步发展，正气日衰，各种邪毒瘀积于内导致多脏腑、多功能的病变，从而形成正衰邪实，寒热错杂的厥阴证。此时元气大衰，邪毒内留，为正气极虚的危重证。治疗之时，一是要详辨证情，恰当立法，二要时刻注意正气，保护胃气。据临床表现及辨证，主要有以下几型：（１）真阳衰败型此型临床较为常见，除尿素氮、血肌酐升高外，每有四肢发凉，畏寒，恶心，呕吐，面色白光白，舌淡苔白、脉沉细无力。治拟温阳降浊，用真武汤化裁（肾衰Ⅰ号）：附片９克、西洋参３克、怀牛膝１２克、猪苓１５克、泽泻２０克、白术１２克、茯苓１５克、白芍１０克、生姜３片、黄连３克、苏叶９克。方中以附子温肾扶阳利水，怀牛膝善补肝肾，滋真阴，与附子相合，一阴一阳，强肾气，固肾关，且能引药下行，直达肾所。西洋参大补元气，扶正以抗病邪，与附片相配，温壮肾中元阳，且无伤阴之弊；合于白术，补脾益气，燥湿扶正，以助中焦健运。壮土制水，配白芍，酸甘化阴，敛阴和阳，既能防诸药伤阴，又可通利小便，敛肝体，柔肝阴，使肝阳不亢；合牛膝，引阳入阴，柔肝潜阳，以防肝风内动。猪苓、茯苓、泽泻，淡渗利湿，开肾关，泻浊毒，与上药配伍，一补一泄，真气得壮，浊毒外排。黄连、苏叶清湿热，降浊邪，合生姜辛

开苦降，以理中焦气机，安后天之本。呕吐一去，饮食可纳，正气恢复有望。生姜之辛温行散，既能助附子温阳，又能助渗利药以温散水气，全方共具温阳利水，补气益阴，和中降浊之效。

（２）三焦气机壅滞型：此型之特征，除有肾衰的一般见症外，尚有恶心呕吐，胸闷，口苦，饮食不入，而寒热之象不明显，舌淡苔白而腻，脉弦细而沉。此为三焦气机壅塞不利，浊毒内壅较甚所致，治当疏达三焦气机，扶正利湿泻浊，兼解毒化瘀，以小柴胡合五苓散化裁（肾衰Ⅱ号）：柴胡１２克、黄芩９克、姜半夏１０克、生姜３片、泽泻１５克、茯苓１２克、白术１２克、桂枝６克、党参１５克、桑寄生１５克、虎杖１２克。一升一降，和解少阳枢机，疏达表里内外。半夏、生姜和胃降逆止呕，且又味辛能散，与柴苓相同，以之疏达三焦郁滞，宣通上下内外，用为主药。泽泻、茯苓、白术、桂枝，淡渗利湿，温阳化气，使水湿浊阴得去，阳气得以宣展流通，则三焦气机得畅，用为辅药。党参、桑寄生，补益脾肾，扶正固本。虎杖清热解毒，既有活血祛瘀之长，兼有通便泻浊之妙。益母草具活血祛瘀之长，兼有通便泻浊之妙。益母草活血祛瘀又能利水消肿，与虎杖相配则活血通络之中，有一利前阴，一开后窍之妙，皆用为佐药。又方中茯苓、白术与党参相伍，则益气健脾之力更盛；半夏、生姜、黄芩与虎杖相合则降浊解毒之力倍增；益母草、虎杖与桂枝相配则活血通络之力尤强。且柴胡、桂枝、生姜同用，则疏展气机的同时，宣散邪气于外，由是三焦无壅塞之气。泽泻、半夏、黄芩、益母草、虎杖共用，祛瘀解毒，利湿降浊，湿利浊泄，毒解瘀消，由是三焦无有形之邪。再加党参、茯苓、白术补气健脾于中，桑寄生补益肾气而利腰膝于下，则三焦达而气机展，湿浊泄而瘀毒除。从而正气得复，疾病向愈。综观全方，既有疏通并用、升降并调之妙，又有寒热并举、攻补兼施之长。诸药合用则共奏疏达三焦气机，补益脾肾，利湿降浊，解毒化瘀之功。

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第二卷２３８（３）阳虚浊壅型：此型除脾肾阳虚的见症外，尚有尿素氮升高较著，恶心呕吐明显，皮肤瘙痒等。此为正气衰弱，邪毒壅盛所致。治当通腑泻浊，急开后窍，以大黄附子汤化裁（肾衰Ⅲ号）灌肠：大黄１２克、附片９克（先煎）、桂枝６克、赤芍１５克、丹参１８克、生龙骨２０克、煅牡蛎２０克、炒枳壳１２克。浓煎保留灌肠。方中大黄通腑泻热，对尿素氮升高疗效确切，且能清热解毒，活血利水。附子、桂枝温阳益肾，扶助正气，二者一寒一热，温阳泻浊，一补一攻，扶正达邪。且俱为刚猛之品，走窜不宁，夺关斩将，救病于立刻。寒温并用，攻补兼施，泻浊不损阳，壮阳不生火，正合本证之复杂病机。丹参活血祛瘀，且有养血之功，赤芍活血之中又有凉血之力，合于桂枝，则祛瘀通络之力更强，络通机畅，正气可复。生龙骨、煅牡蛎镇静安神，平肝潜阳，使上逆之气通降，自灭风动之忧。炒枳壳能使气机调达，三焦通达，配合大黄，使泻浊之力增强，全方共奏通腑泻浊，温阳益肾，活血化瘀，平肝潜阳之功，且以灌肠给药，取效较速，故适用于浊毒壅盛之疾。

（４）下焦瘀滞型：此型除肾衰的一般见症外，尚有呕吐，大便硬或色黑，小便量少，面色萎黄而暗，烦躁不安或谵语，腰痛，少腹结痛，舌质暗红或紫红，脉沉细或沉涩无力。治宜活血化瘀，温降益气，清热解毒。方以桃仁承气汤化裁（肾衰Ⅳ号）：桃仁１２克、大黄６克、桂枝６克、炙甘草５克、黄芪２０克、附子１２克（先煎）、泽泻１５克、生益母草２０克、女贞子１２克。方中大黄活血化瘀，推陈出新，通腑降浊，伍以桃仁活血祛下焦之瘀。配桂枝引药直达下焦，荡除瘀结，且开肾关。配附子，则攻补兼施，寒温并用，暗合仲景温通攻下之妙。附子合黄芪补益中土，温肾壮阳，再合桂枝，尤能启动下焦气化。女贞子味甘而凉，与附子一补阴一扶阳，阴阳相合，生化无穷。用益母草、泽泻二味，通利水湿，活血化瘀。临床体会，泽泻对改善肾功能有良效，在本方中具有利水、清热、固肾一石三鸟之功。

益母草辛开苦降，专入血分，行瘀血、散恶血、生新血，行血而不留瘀，其集活血、利水、解毒于一身，正合瘀、湿、热毒胶结下焦之病机。与桂枝相合，借桂枝通阳化气开通水道之功而畅利小便，排除湿邪；合大黄，以清热解毒；配附子以温肾利关；合黄芪、桂枝畅利血脉，降低血压；伍桃仁、大黄，活血化瘀，降低血脂，且与大黄相伍，一开前阴，一通后窍，治关格于通利之中，使湿浊有外排之道。附子与大黄相伍，温阳攻下，通滞散结，各行其道，相得益彰。寓攻于补之中，攻邪无伤正之弊，施补于攻之内，补正无助邪之虞。对慢性肾衰虚实并见，寒热混杂之体，尤为适宜。黄芪为补气要药，主入脾经，对脾虚诸疾，尤有殊功，对慢性肾衰之脾虚水肿，小便不利，兼有补气及利尿双效，用之优良。黄芪善入脾肺，补气生血，合于桃仁、大黄祛瘀荡积，则瘀血去，新血生，大有气血双补之妙。且黄芪善固气涩关，收精微于纳气之中，对精微外漏之蛋白尿取效较捷。与桂枝相配，通行表里，固护卫阳，防御邪入侵。全方攻补兼施，寒温并用，药虽异途，但取效则一，对慢性肾衰之血瘀下焦者，确有奇功。

为了进一步验证肾衰Ⅳ号的疗效，又进行了系统的临床观察。本组１８例患者，治疗前后ＢＵＮ、ＳＣｒ、ＣＯ２ＣＰ、Ｈｂ值采用配对ｔ检验进行统计。结果显示肾衰Ⅳ号对慢性肾衰有确切疗效，各项指标在治疗前后皆有显著性差异。其治疗总有效率达７７７８％，其中显效２７７８％。

以腺嘌呤大鼠慢性肾衰模型，通过血肌酐、尿素氮、尿溶菌酶、血钙、血磷、二氧化碳结合力、血色素、血细胞计数、血浆游离氨基酸、病理解剖及切片光镜检查等指标的动态观察，分别对肾衰Ⅰ号、Ⅱ号、Ⅲ号、Ⅳ号进行了实验研究。结果表明，该系列方对鼠腺嘌呤慢性肾衰均有疗效。其作用分别与包醛氯淀粉、温脾汤及单用大黄灌肠作对比。该系列方确有不同程度地改善造模动物的饮水量、摄食量及尿量，降低血肌酐、尿素氮和尿溶菌酶，增加尿比重、血色素第二卷２３９和红细胞计数，纠正和改善电解质代谢紊乱、酸碱平衡失调及氨基酸代谢异常，拮抗腺嘌呤代谢产物沉积，减轻毒物与肾小管的损害等，与临床疗效观察相一致。

如上说明，杜氏对经方的运用，重要的是领会仲景本义，掌握其理法原则。然后据证灵活变通，不执死方以治活病，体现了“读仲景书，用仲景法，然未尝守其方，以为得仲景心”之精神。

（二）遣药精当，平稳为上药物的选择，直接关系着治疗效果，能够反映出一个医生医疗水平的高低。故在辨治过程中举足轻重，不容丝毫玩忽。如何精当遣药，是医者所极欲掌握的一项技术。杜氏用药经验，主要反映在如下几个方面：首先要熟识药性。对于斯疾，何药非用不可？何药可用可不用？何药绝不可用？组方尽量选用前者，有时或药不凑手，或病有兼夹，可用可不用者亦可入方。但应随机佐入他药，以制约其副作用及不利于本病证之处，尽可能发挥其有利的一方面。或用其性，或扬其用，皆依法而定。后者乃不可入于方中。否则，将引起严重的后果。其次，要注意用药平稳。大毒攻邪，衰半即止，不可过剂，矫枉过正，后患无穷。迫不得已，选用峻猛药物时，应注意随机加入扶正之品，寓攻于补，方致万全。再则，在治疗慢性疾病时，因病程长，治疗时间久，短时期内难以痊愈，用药一般选补而不滞，滋而不腻，凉而不寒，温而不燥，活血而不破血以及利水而不伤阴之品等，久服无弊。同时，尤应选一药多用，一举多得之药，精妙配伍，参机佐使，使药与病机丝丝入扣。如前述在肾衰时选用泽泻，即取其利尿、清热固肾一药多效等，它可使组方药物精炼，减少纠葛。杜氏认为内伤难证久治不愈者，最多正虚邪恋或寒热错杂。施治时要做到“治内伤如相，贵

在圆通”。安全有效是其治疗的准则。常常强调，治病为的是救人，万不可攻病毁人。否则，徒劳无功，欲速则不达，甚而贻祸于病家。

五、弘扬经文发展创新对于仲景著作，历代研究者众，争议亦多。原著条文，或有论无方，或语言歧义，致后学难以适从。杜氏研究《伤寒论》时，非常重视经文与临床实际相结合，根据临床体会加以注释。对原文未及之理法方药予以充实，反对盲从，随文衍义。对仲景之学的发展，起到了推动作用，更便于后学深入理解和指导临床。

对部分经文有证无治者，杜氏总是在临床中加以摸索，补充行之有效的方剂。如《金匮要略·历节病篇》“以阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣”，指出当以四物汤加味。对痰饮病“心下有痰饮”，背寒冷如手掌大，指出临床久患痰饮者，大都有背部寒冷之证，且常要注意背部保暖，否则易犯病或加重病情。治疗方法，仍应据“病痰饮者，当以温药和之”，在背部腧穴周围贴敷白芥子、胡椒、干姜等辛温之药，从而弥补此条文有论无治之不足。又如，《金匮要略·呕吐哕下利篇》有“下利气者，当利其小便”，对此，注家多注释为气利，且有方无法。杜氏则据临床所见，指出原文之“下利气者”是指下利时伴有矢气，并非气利病。其病机乃湿邪内盛，脾失转输，水湿偏渗大肠，阻滞气机之故，治以利其小便，分利肠中水湿则利自止，此即利小便而实大便。前人谓之“急开支河”之法。此病证临床上极为常见，尤以小儿为多。其主症是大便稀薄或水粪杂下，小便不利。一般用胃苓汤，兼热者用柴苓汤化裁，充实了本病的病机主症、治法和方药。杜氏曾治一男孩，大便溏泻半年余，用中西药抗菌消炎止泻无效。大便稀溏或夹杂有第二卷２４０稀水，日２～４次，遇饮食不和则便次增多，肠鸣，小便量少，舌淡红，苔白腻，指纹红。此乃湿盛脾虚、脾失转输，下焦分利失司，水液偏渗大肠所致。治未得法，故经久未愈。治以胃苓汤化裁利湿健脾，复其分利之功能。初服即有效，５剂药尽而愈。半年后随访未复发。

又如《金匮要略·呕吐哕下利病篇》第７条云“哕而腹满，当视其前后，知何部不利，利之即愈”。对于此条，因叙证简略，有论无方，诸家常常一带而过，很少应用。杜氏却悟出内在规律，将其运用于临床。如其曾治两例呃逆（即古之“哕”），一例系积滞化热，阻结阳明，浊气上逆所致，投以小承气汤加味，药后使哕止满除。另一例由下焦热郁水停，脾肾两虚，水气泛溢，肺胃之气不降所致。治用猪苓汤化裁，利水清热，健脾固肾。仅服６剂，即尿清利，哕逆止，浮肿显消。

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又如，一病人患间日疟二月余，虽经多方治疗，竟无效验，转而求杜氏治疗。观患者形体消瘦，头晕目眩，气短心悸，足胫软弱，舌淡红少苔，脉细无力，嗅及药味即恶心欲吐。此乃疟邪久羁，伤耗气阴，尤以阴血亏损为甚。且因久服截疟药物，戕伐胃气，又难接受药物治疗。因思《金匮要略·疟病篇》有“疟脉自弦……以饮食消息之”，但仅提饮食，而未言方为何物，此患者普通饮食恐难胜任，即令患者自食炖鳖，每日一只，旬日后体力渐旺，胃纳渐佳，疟疾发作亦甚微，再进食一周而疟止。

如此案例，不胜枚举，杜氏善于以仲景原旨指导临床，并在临床实践中发展创新。一则印证了原文旨意，再则使原文与临床的联系更加紧密。

名案评析

一、三阳并病案姚某某，男，６２岁，农民，住陕西省城固沙河营公社，１９６６年１月２

５日初诊。

恶寒头疼、身痛一周，大便秘结四日。患者于一周前感冒，恶寒发热，头痛身痛，不思饮食，脘腹作胀。经某中医治疗，先用发汗解表之剂，得微汗而表证略轻。继之转为中午及夜间寒热往来，头痛身痛，大便不畅，小便黄。又改用消导攻下之药，服后虽得大便二次，但各证依然未减。适逢杜氏假期还乡，随邀诊。

现症：头昏而痛，周身疼痛，脘痞胁满，脐腹胀痛，大便秘结，小便黄少，口苦，不思饮食，每日午后恶寒明显加剧，至夜间八时许发热，继之出微汗热退，晨起精神稍好，脉弦紧，两尺有力，舌略红苔白，舌心及根部黄腻。细审此证，初起乃系风寒夹食之证。治未得法，使热邪与积滞结于阳明，表邪又化热入侵少阳，以致形成三阳并病。治宜三经兼顾，宗大柴胡汤与桂枝汤合方化裁。处方：柴胡１２克、黄芩９克、姜半夏９克、桂枝９克、白芷６克、防风９克、藿香梗６克、白芍９克、枳实９克、大黄９克、生姜４片、炙甘草４５克。水煎服，１剂。

二诊（２６日傍晚）：服上药后，当日寒热即大为减轻，头痛身痛亦减，大便下老黄色粪便一次，便时肛门觉灼热，脘腹稍舒。但仍有痛感，思进米饮，脉弦缓而有结象，约五、七至一停，苔腻略退。药已中病，三经之邪均有所衰减，但为何出现结脉？令人颇费踌躇。细察其人病热减第二卷２４１轻，精神好转，并未露正气衰败之象。方知此表里邪郁，气机不畅，脉道一时不利所致，不可多虑，仍宗上法，减去防风，桂枝改为６克，另加神曲９克、焦山楂９克，２剂，水煎服。

三诊（３０日）：上药服后，饮食更增，除头略昏及午后至夜有轻微之寒热外，余无所苦，脉细弦而不见结象，舌苔转薄，乃处以小柴胡汤原方加桂枝４５克、白术９克，以肃余邪而健碑胃，服２剂，遂至痊愈。

［评析］从案中分析，患者初起证候着眼点有二：一为“恶寒发热，头痛身痛”，二为“不思饮食，脘腹作胀”，前者为风寒表证，医者易晓；后者则为兼夹宿食之辨证眼目，不容忽视。证属风寒夹食，治当表散风寒，和胃消积。但前医不察，只予解表，毫未顾及兼夹之邪。宿食在里，最易致胃家积热化燥，且里气不和，则表邪难解。表邪复化热入少阳半表半里，故其证随转为寒热往来、脘腹作胀、大便不畅等症，病机已露三阳并病之端倪。此时若能审因析证，明其机转，挫其三阳之邪，病气可望速解。但医者不识传变，滥用消导攻下之剂，冀获一效，反促津伤化燥，阳明腑实形成，导致三阳证候毕现。杜氏接诊后，洞悉病因来路，从传变入手，揭示了三阳并病的面目，为正确治疗奠定了基础。伤寒传变与感邪轻重、治疗当否、体质差异及有无宿疾等因素相关。

二、食亦案某某，女，５０岁，干部，住咸阳市公路段。１９８７年９月２日初诊：多食易饥两年余。患者两年以前忽感食难用饱，日进食四五顿仍有饥饿感。每于夜间醒来还要加餐。一昼夜进主食量由原来的０５千克增至１千克多，近已增至１５～２千克，体重却逐渐减轻。曾在西安市几家医院门诊及住院治疗，经多种检验排除了糖尿病及甲状腺机能亢进等。西医未能确诊，中医治疗近一年，效亦不著，遂失去治疗信心。近年未再治疗。近因病情有加重趋势，日进食２千克多仍时感饥饿，四肢乏力，故来求治。察患者体瘦，面色略黯，大便自罹病以来一直干燥，脉弦细，舌淡红，苔灰白，尿黄，大便干结如粟。阅其以往服过之药方，多为滋补之剂。分析此病多食而不多饮，尿黄而量不多，时历两载有余，体虽瘦而不

致形削，且尚可坚持轻工作，别无它苦。

究属何疾？偶思《素问·气厥论篇》“大肠移热于胃，善食而瘦人，谓之食亦”正与此病相合。此患者胃热则消谷善饥，大肠有热则便结，但因脾气虚弱，虽纳谷较多而不能很好地消化吸收其精微，故肌肉失养而形体反瘦。治宜清胃润肠，佐以健脾，方用白虎合四君子汤化裁：知母１０克、生石膏２５克、炙甘草３克、薏苡仁２５克、升麻９克、火麻仁２５克、党参１５克、白术１２克、茯苓１２克。１２剂，水煎服，每日１剂。

二诊（９月３０日）：服上药后，饥饿感减轻，夜间不需加餐，大便转润，但停药后诸证复如前。用上方加黄芩９克、枳壳９克、地骨皮１２克，水煎服，日１剂。

三诊（１０月１４日）：服上药１２剂，疗效不显，且感口渴，脉弦缓，舌红苔薄白。考虑前方虽对证而清泄胃肠邪热之力不足，故拟用小承气汤、白虎汤及四君子汤合方化裁：酒军６克、枳实１０克、厚朴１２克、知母１０克、生石膏３０克、炙甘草６克、薏苡仁３０克、白术１２克、沙参１５克、麦冬１２克，水煎服。

四诊（１１月８日）：上方连用１８剂。服６剂后即显效。继服１２剂，诸症逐渐消除，饭量正常，日进主食０５千克左右，大便转常。近２０天来体重较前增加５千克，精神明显好转。惟劳累后感气短，脉弦细而滑，舌红苔薄白。病已告愈，为巩固疗效计，宗前法，增养阴以防燥热复第二卷２４２作之品，调理善后。处方：麦冬１０克、天冬１０克、丹参１８克、女贞子１２克、酒军６克、枳实１０克、厚朴１２克、知母１０克、生石膏３０克、炙甘草６克、薏仁３０克、白术１２克。６剂，水煎服。

服完上药后，精神转佳，遂停药观察。至今２月余，前病未再复发，体健如常。

［评析］食亦病，临床极为少见，历代论述也鲜。观其症状，多食易饥，身体消瘦，颇似现代医学之糖尿病及甲状腺机能亢进。但血糖、尿糖、胰岛素、Ｔ３、Ｔ４等各项检验皆在正常范围，实难确诊，无从治疗。患者起病之初，证候表现有如下特点：一是多食易饥，身体消瘦，大便干燥，一是西医各项有关检查均在正常范围，无法确诊。虽住院治疗亦无从着手，病情难遇。中医辨证颇似消渴（中消），但细审之，亦非。消渴病是以多饮、多食、多尿、身体消瘦为特征。虽有上、中、下消之分，实际上三多症状往往同时存在，仅在表现程度上有轻重之不同。中消是以多食易饥为主，而多饮、多尿次之。本案仅仅多食易饥，并未有多饮、多尿。相反，小便色黄而短小，与消渴之中消自是不同，亦难确诊。无怪乎屡经易医，治疗近年而无效。关键在于认证不准，首定该病即中医之食亦。又从“大肠移热于胃”着手，联系大便干燥，舌、尿黄等，确立胃肠燥热之病机。

三、小便失禁案王某某，女，６５岁，咸阳市渭滨乡农民。１９９０年２月１９日初诊：小便失禁十年，加重一年。

患者原有高血压病。１９７９年突致“眼底出血”，视物昏花，继之小便失禁。即住本市某医院治疗，双目视力有所恢复，遗尿未见好转，入夜常尿床，白日尿亦湿裤。近年逐渐加剧，闻水声则尿自流，服中、西药乏效，故求诊。现症：小便频数，日５０余次，量少，难禁，下衣常湿。闻水声则尿流不止，眠差，右下肢浮肿，腰腿疼凉（患有骨质增生），身困乏力，血压２２７／１２．０ｋＰａ，尿检无异常，舌红稍暗，中有裂纹，苔白中部稍黄，脉弦

劲，右细。证属小便失禁，因肾气亏虚，关门失约所致。治宜温补肾气以复肾关。处方：生地１２克、山萸肉９克、山药１５克、泽泻９克、云苓１０克、粉丹皮１０克、附片７克（先煎）、五味子１０克、肉桂３克、钩藤１２克、桑寄生１５克、沙苑蒺藜１５克、川断１２克。６剂，水煎服。

二诊（２月２５日）：服上方后小便次数减少，约３～４小时一次，但夜尿量多，每晚４～５次，少腹发凉，闻水遗尿之症渐减，大便正常，舌质红，苔黄白相间，脉弦。仍用上方，附片改为８克，肉桂改为４克，加益智仁１０克，去泽泻。６剂，水煎服。

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三诊（３月１４日）：患者欣然告曰：服上方后小便可控，遗尿未作，十年来，从未有如此舒心。现白天排尿正常。夜间临睡前一次，晨起一次。少腹凉感消失，仅腰及右下肢疼痛。舌淡红，苔薄白而干，脉弦缓不柔和。仍宗上法，加强补肾以巩固疗效。处方：狗脊１２克、炒杜仲１２克、熟地１２克、山药１５克、山萸肉１０克、云苓１２克、粉丹皮１０克、附片８克（先煎）、肉桂３克、益智仁１０克、鸡血藤１２克、沙苑蒺藜１２克。７剂，水煎服，遂痊愈。

［评析］小便失禁，病因复杂。一般祛除病因后，多可治愈。但如果脑细胞软化或脊神经损伤所致者，现代医学尚无理想疗法。本案之小便失禁起于高血压“眼底出血”，十年来多方求治，疗效不佳。初诊辨证要点：小便极频，难约难禁，闻水声则遗尿不止，乃肾虚之特征。概肾主水司二便，肾虚则不能制水，闻水则恐，小便长流。然阴虚阳虚，皆可导致此证。分析诸症，腰腿疼凉，右下肢水肿，为肾阳虚之表现；眠差，舌红，脉细，又属肾阴不足。总之，肾阳不足，则第二卷２４３气化不行，水不化气；肾关不固，则小便不禁；肾阴不足，则阳失化源。治当温肾化气，缩泉强关。以《金匮》肾气丸温阳益阴，阴阳双调。加川断、寄生，平补肝肾，益气除湿；桑寄生尚可活血通络，以防久病生瘀，且可降压；沙苑蒺藜温肾缩泉，涩尿止遗，合五味子益气收关；钩藤助寄生通络化气，且又防肝阳上亢而制风邪妄动。深究此方配伍，生地、山萸肉、山药与云苓、泽泻、丹皮，三补三泻，补阴无壅滞之弊，开关有益肾之功。所补新阴流动不居，化生阳气，正得补阴之要妙。生地、山药、山萸肉与肉桂、附子，一补真阴，一补真阳，阴阳双调，则化源不竭，肾关自固。川断、寄生、附片、肉桂与沙苑蒺藜、五味子，有动有静，动则肾气蒸腾，阳气化生；静则肺肾纳固，水津气化。两者相合，温化而不散气，收缩而不凝滞。正是肾虚不固，小便失禁者补肾之精妙所在。

四、少阴热化水肿案袁某某，男，２０岁，宝鸡红星化工厂工人。１９７７年６月２８日初诊：水肿１０个月。患者于１９７６年４月中旬因“感冒”继之水肿，在宝鸡市某医院住院治疗（住院号：３５８４），入院时化验：尿蛋白＋＋＋＋，颗粒管型１～３／低倍，透明管型０～１／低倍，ＷＢＣ１～３／高倍，尿比重１０１６，胆固醇３３１ｍｇ％，总蛋白３５％，非蛋白氮４０８ｍｇ，二氧化碳结合力６８％，诊断为肾病综合征。给予环磷酰胺、强的松及中药治疗。住院２２４天，病情好转，带药出院。出院时化验：尿蛋白微量，颗粒管型偶见，尿比重１０２３，其余正常。１９７７年６月病又加重，当地医院再用环磷酰胺、强的松及中药治疗无效，故来求治。查患者面部、下肢浮肿，按之微凹；自感头昏乏力，腰酸疼；小便黄少，面部有少数痤疮，面色发红。舌红苔黄厚，脉弦细。化验：尿蛋白＋＋＋，颗粒管型５～８，脓球＋，红细胞少许，上皮细胞少许。中医辨证：水肿日久，病入少阴；肾阴亏虚，水湿留滞，夹有瘀血。治宜滋阴利水，清热化瘀。处方：生地１２克、枸杞１２克、丹皮９克、泽泻１２克、茯苓１２克、车前子１２克（布包）、猪苓１２克、

怀牛膝９克、鱼腥草３０克、连翘１８克、丹参１８克、当归１２克、生益母草３０克、桑寄生１２克、白茅根３０克。水煎服。嘱其在一周内撤去西药，每周复诊一次。

守上方稍事加减，共服３２剂。至８月４日，肿全消，腰不疼。惟口干，稍劳后腰酸。舌淡红苔白微腻，脉沉缓。化验：尿蛋白（－），上皮细胞及白细胞少许，余（－）。宗前法加重益肾，酌减清利。处方：生熟地各９克、山药１２克、女贞子１２克、枸杞１２克、泽泻１２克、茯苓１２克、丹皮９克、猪苓１２克、丹参１８克、当归９克、鱼腥草３０克、白茅根３０克、生益母草３０克。水煎服。

每周复查一次，守上方稍事出入，共服５４剂。至９月２８日，化验：尿蛋白（－），上皮细胞及血细胞少许，余（－）。自觉症状完全消失。舌淡红略暗苔薄白。嘱回家带方续服，以巩固疗效。治法：滋阴健脾，稍佐清利余邪。处方：（１）汤剂：生熟地各１２克、山萸肉９克、山药１２克、茯苓２０克、泽泻１０克、丹皮９克、党参１２克、黄芪１５克、白术１０克、旱莲草１２克、石韦１５克、金钱草２０克、生益母草２０克。水煎服。（２）丸剂：生地９０克、熟地６０克、山萸肉６０克、山药４５克、丹皮４５克、茯苓４５克、泽泻４５克、党参４５克、黄芪６０克、旱莲草４５克、巴戟４５克、石韦６０克、车前子４５克、茺蔚子４５克。上药共为细末，炼蜜为丸，每日两次，每次９克。

此后以丸药为主，间服汤药，边上班边治疗。历时半年，一切正常，遂停药。１９７８年至第二卷２４４１９８２年每年复查一次，未再复发。

［评析］本案从伴见症状入手，审证求因，揭示了疾病的本质。观其表现，腰酸，面红，小便黄少，舌红，脉细，一派阴虚火旺之象，而水肿小便不利则为水湿内阻之征。此证属肾阴不足，水瘀留滞。本病水热久结，损伤阴津；水阻气化，津液不生，不致阴虚；又因长期服用免疫抑制剂、激素及温阳利水中药，伤阴耗津，在所难免。阴虚何以导致水停？概阴精为一身机能活动的物质基础，如《内经》所说：“夫精者，身之本也。”阴精具有抵抗病邪，充实机体的作用。阴精不足，外不能御邪之侵，内不能调整脏腑，助肾气化。加之阴虚火旺，三焦通道阻塞，则水湿内停而为水肿；密藏失职，精自暗流，则见蛋白尿。诚如明代王肯堂之言：“肝肾……阴虚之甚者……相火所动，不得其正，动于肾者犹龙火之出于海，故水附龙而起。”观其腰疼，乃因肾阴不足，腰失所养所致；肾精不足，脑海失养，则头昏乏力；水停气滞，化瘀生热，则小便黄少，舌红苔薄黄。种种见症，莫不恰合病机，足见其诊断之正确性。二方以滋阴健脾，强壮正气，稍佐清利余邪，以防死灰复燃。如此交替服用半年，终收全功。

五、太阳少阴合病水肿案张某某，女，４２岁，工人。１９６９年９月１４日初诊。患肾病综合征６年，加重半年。１９６３年患者不明原因出现浮肿、高血压等，即行就医，初诊为肾病综合征。６年来，病情时轻时重，近半年来，病情加重，全身浮肿，面肢尤甚，按之深陷不起，胸满微喘，恶风无汗，小便不利。曾用多种西药利尿剂及中药利水消肿、温阳利水之品，效果不显，证情不变，特来求诊。查其症如前述，脉沉细，舌质淡红而胖嫩，苔薄白，手及足胫不温。分析此病，乃是太阳少阴合病之证。肾阳亏于内，风寒束于外，水气泛溢，弥漫表里，脾、肺、三焦之机为之壅遏，其阳气不得宣通，宗气不能运转，水不行散，故仅用利水、逐水、温阳等法实难奏效。治当扶阳气，温宣并施，宜宗《金匮》桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤化裁。处方：桂枝９克、生姜１２克、大枣５枚、麻黄６克、炙甘草６克、附片９克、细辛３克、桑皮１２克、猪苓１５克、冬瓜皮３０克、车前子９克、茯苓１２克。

３剂，水煎服。

服上方首剂尿量增加，二剂得微汗，尿更利，３剂尽，水肿已消去大半，脉细，但较前明显有力，舌淡红，苔薄白。原方又进６剂，水肿消退，仅足踝轻微肿胀，余证消除，精神转佳。改用金匮肾气丸调理善后。随访两年，可操持家务，未再出现过明显水肿。

［评析］肾病之发生发展，若单纯表现为六经典型证候者，医者易辨，治法不难。难就难在证候兼夹，出现合病、并病的辨证论治。

辨证要点有二：一是全身浮肿，小便不利，手足厥寒，脉沉细；一是恶风无汗，苔薄而白。前者为少阴阳虚，气化不行，水邪泛溢之征，医者易辨；而后者则是风寒束表，营卫郁闭，易被忽略，因肾病综合征是以“三高”为突出表现，故除非患者病程中不慎感冒，出现明显的发热、恶寒、咳嗽、鼻塞等症状，往往不易考虑到表邪存在。常常被误认为阳虚不温所致。此亦即前医投利水消肿、温阳利水诸药不效的原因。杜氏接诊后，不依日期定传经，参考以往，直取当前，从分析患者刻下表现入手，此辨为太阳少阴合病。药进９剂，水肿消退，表邪散解，惟肾阳未能全复。病机转变，治当紧随，故以金匮肾气丸阴阳双调，补益肾气，终收全功。

第二卷２４５六、肝阳虚呕吐案李某某，女，４０岁，西安国棉三厂工人。１９７０年１１月７日就诊：持续性呕吐季节性加剧４年，加重２个月。患者呕吐４年余，每至秋冬即加重，三餐后皆倾吐，以致靠输葡萄糖等维持生命。春夏季则减轻，日吐一二次，量亦少。平时常易嗳气，脘腹胀，食欲不振。曾在西安市某医院诊治，先后消化道钡餐透视４次，拍片一次等多项检查，未发现器质性病变，诊断为“神经性呕吐”。给予多次治疗，无明显效果。自今年９月份以来，呕吐又加重，食入不久，所纳食物几乎全部吐出，每日须输高渗葡萄糖等维持。吐前一般无恶心，吐出之物多无酸臭，时时嗳气，泛酸，胸胁脘腹满闷不舒，精神不振，四肢酸软无力，语声低沉，面色苍黄无华，面肢虚浮，皮肤干燥脱屑，手足皮肤裂纹，小便量小，大便二、三日一次，量少，脉细无力，舌质淡，苔白微腻。询其平素性情急躁，病后更感心烦易怒。治宜疏肝和胃，降逆止呕，佐以温中暖肝。处方：旋复花９克、代赭石２１克（打碎包煎）、伏龙肝２４克（浸泡后取汁煎药）、茯苓１２克、姜半夏１２克、陈皮９克、炒黄芩９克、吴萸６克、干姜６克、公丁香１５克、草蔻９克、炙甘草４５克、白术９克。６剂，水煎服。

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复诊（１１月２４日）：服上药后，呕吐次数略减，余无明显变化，脉舌同前。拟守前法，增重理气之品，原方加苏梗、厚朴９克；增公丁香０６克、代赭石３克，去炙甘草、伏龙肝，水煎服。

三诊（１２月１３日）：上方连续服１５剂，呕吐由减轻渐至停止，精神好转，惟近日有嗳气，脘腹作胀，食欲不振，疲乏，别无不适，面色略带红色，皮肤未再脱屑，脉细较前有力，舌淡红、苔薄白。治宜转为益气健脾，降逆和胃。处方：党参９克、白术９克、茯苓１２克、炙甘草３克、陈皮９克、半夏１２克、代赭石２１克（包煎）、炒黄芩９克、干姜６克、公丁香２克、炒枳壳９克、苏梗９克、香附９克，水煎服。

自三诊之后，每周复诊一次，至１９７１年１月１５日，又复诊３次，基本守三诊之方。服

药３０剂后，上述各症逐渐消除，食欲复常，精神振作，肌肤荣润，体重明显增加（由原４５千克增至５５千克），乃停药，并回厂上班。

１９７１年５月，１９７２年及１９７３年初三次随访，前病未再复发，体健如常，一直上班。

［评析］脏腑各有阴阳，但因肝体阴而用阳，为将军之官，故以阴虚多见。阅古典医籍，多述肝阴，鲜及肝阳。临床验案寥寥。本案呕吐已历四载，且具有明显的季节性。２个月来，呕吐频作，水米不存，曾经西医多项检查，无阳性结果。屡治乏效，靠高渗糖维持生命，势急之情，自不待言。而病机复杂，也可想而知。

此证之辨，妙在仔细询问，方知患者平素急躁，乃肝气素郁之体。发病后每觉心烦易怒，胸胁脘腹满闷不舒，肝主疏泄之用不及明矣，显系肝胃不和使然。患者呕吐物多无臭腐，并非胃脘热郁。且伴有精神不振，面肢浮肿，呕吐春夏稍缓，秋冬加重，一派肝阳不足之象。肝阳虚弱，疏泄难行，郁滞于中，虚阳横克中土，夹胃气上逆，肝阳不化，浊阴上泛，遂为呕吐。春应肝，春日阳气升发，至夏阳盛，肝阳得自然阳气之助，虚有所补，浊有所化，故呕吐减轻。秋属金，金可克木为阳退阴长之季，入冬阳衰阴盛，肝阳失于助护，其阳更虚。虚阳上越，浊阴上逆，呕吐加剧。肝气虚，气逆日久，累及于脾，脾阳亦弱，运化无力，聚湿生痰，加重呕吐，此即本案之病机所在。

肝阳亏虚，其用不全，非疏达则不能畅其用。阳虚寒侵，非温热则难复其阳。胃气上逆，非第二卷２４６和不足以降其气。脾阳受累，非温中则不可健其运。故立疏肝和胃、降逆止呕、温中暖肝为法。

以旋复代赭石汤、吴茱萸汤合方加减进治，以获殊效。

医论医话

连翘临床应用体会琐谈医用之连翘者，乃木犀科落叶植物连翘之果壳，产于我国东北、华北、长江流域及云南。既有野生，又可家种。药源充足，物价低廉。性平效宏，极少毒性，久服无弊，颇应推广。临床用之较广，每投多验，感受特多。今现就其临床应用，提出以下看法，与同道共商。

连翘首载于《神农本草经》，言其“味苦，平，主寒热，鼠瘘瘰疬，痈肿恶疮，瘿瘤、结热”。自此以降，多种本草屡有记载。张仲景于《伤寒杂病论》中将其组方应用，后世医家靡不入方疗疾。五版《中药学》教材（上海科技出版社，１９８４年６月第一版）谓其“味苦，性微寒”，“功效：清热解毒，消痈散结。应用：（１）用于外感风热或温病初起，发热、头痛、口渴等症。连翘能清热解毒透邪，并善清心而散上焦之热，常与银花相须为用，如银翘散。连翘心长于清心泻火，治热邪隐入心包，高热，烦躁，神昏之证，常与犀角、莲子心配伍，如清宫汤。（２）用于热毒壅结所致的各种疮毒痈肿，或瘰疬结核等症……疗痈肿疮疖可与野菊花、金银花、天花粉等解毒消肿之品同用；治瘰疬结核，多和夏枯草、玄参、贝母等配伍，以增强解毒消肿散结的作用”。仅此而已，难以概其全矣！杜氏临证之时，除将其用于上述几端外，尚广泛用于临床各科，疗效确切，现就连翘功用特点择其大要，浅谈如下：（一）清热解毒不伤正，表里上下皆可达连翘功善散扬，彻上彻下，表里内外，无不可至。

１用于表证：（１）风热外感或风寒化热，邪留太少之高热、恶寒、呕吐恶心等症，无论是细菌抑或是病毒感染，经中西医治疗而热犹不退者，宗经方小柴胡汤意，结合自己经验，创连荆柴胡汤（小柴胡汤加连翘、荆芥、桔梗、银花）。用于高热投之每效，愈者难数。细究之，连翘确具辛散之性。《本草经疏》谓其味“辛”不谬也。连翘以散表邪为优，可使太少之邪从肌表随汗而解。清末民初张锡纯氏曰：“连翘诸家皆未言其发汗。而以治外感风热，用至一两，必能发汗，且其发汗之力甚柔和，又甚绵长。”确为经验之谈。（２）瘾疹（荨麻疹、紫癜病）、急性和亚急性湿疹、重症、药疹等，多为血分热毒所致。连翘善升浮宣散，流通气血，可托毒于外，清留滞于血分毒热于无形之中。余依古方四物汤意，组连白四物汤（生地、归尾、赤芍、川芎，加连翘、白鲜皮、白蒺藜、地肤子）。若为慢性荨麻疹、过敏性紫癜等，属风寒在表，营卫不和，夏秋以桂枝汤化裁（桂枝汤加连翘、白鲜皮、地肤子等）。冬季用麻桂各半汤加连翘、白蒺藜、火麻仁等。随证投入，每有效验。诚如《药品化义》云：“连翘活血分功多，柴胡活气分功多。”一语中的，道破连翘第二卷２４７之特性。从此亦可推测，连翘似有脱敏之作用，留有志者以究之。（３）肌表之疮疡。凡疮疡发于表者，多为毒邪久聚，营气壅遏，连翘功善解毒和营，散结滞之气，托毒于外，故每以连翘合当归、赤芍、红花、白芷等以治之，获效甚捷，此即《内经》所谓“火郁发之”之意。

２用于上部病变：连翘质轻，其气清扬，可上达诸窍，以散上部之邪热。故上部病变，每多选之，如配黄连、竹叶，可治口舌生疮；佐苡仁、木通，可疗口腔溃疡；合白芷、辛荑等，祛鼻渊头痛（鼻炎及副鼻窦炎等）；佐薄荷、蝉退、大黄等消散风热，愈目赤红肿（急性结膜炎、疱疹性结膜炎等）；加柴胡、黄柏、黄芩等，清彻聍耳（中耳炎）；使荆芥、防风、红花、赤芍等，消头面游风（过敏性皮炎）；同桔梗、甘草、射干等，散咽喉客热（急慢性咽炎等）；参石膏、薄荷、升麻等，止牙龈肿痛等等。不一一而举。

连翘的功用诚如《医学衷中参西录》所说：“连翘，具升浮宣散之力，流通气血，治十二经血凝气聚，为疮家要药。能透肌解表，清热逐风，为治风热要药，且性能托毒外出，又为发表瘾疹要药，唯其性凉而升浮，故又善治头目之疾，凡头痛、目痛、齿痛、鼻炎，或流浊涕成脑漏证，皆能发之。”３治疗在里病变：凡热入心营或窜血分，壅结不散，阻滞气机，腐肉化血，留于体内而为痈。连翘善通达十二经之血结，清毒散邪，和营调气，为内痈必选之品。依《金匮要略》之旨，创连翘大黄牡丹皮汤（连翘、大黄、丹皮、赤芍、公英、桂枝、黄连），治疗肠痈初起；组连翘山甲附子汤（连翘、山甲、附子、苡仁、败酱草、银花）治疗肠痈溃破或包块明显者，取效满意。重用连翘，合杏仁、荆芥、柴胡、黄芩、桔梗等，以治疗肺痈初起；用连翘、桃仁、山栀、桔梗、鱼腥草、射干等，治疗肺痈中期；以连翘、桔梗、鱼腥草、三七等治疗肺痈溃破期；以连翘配麦冬、五味子、杏仁、白芨、桔梗等，以疗肺痈恢复期。对于热壅肝脏之肝痈，常以连翘合柴胡、板蓝根、公英、赤芍、红花等治之，收效亦佳等等。其实，无论疮疡在表在里，其发病机理皆同，无非因卫郁营腐而成，只不过部位不同而已。连翘与其它清热解毒之品相较，殊无伤正之弊。故在治疗内痈之时，更显出其优越性。正如《本草经疏》所载：“痈肿恶疮，无非营气壅遏，卫气郁滞而成，（连翘）清凉而除热，芬芳轻扬而散瘀结，则营卫通和而疮肿消矣。”４治下部病变：连翘可通达上下，无所不至。故不仅治上部病变为特长，下部病变，用之得当，其效也佳。常以连翘配瞿麦、木通、金钱草、车前子等以通淋，合土茯苓、地丁草、黄柏、川牛膝、苍术等以治下部疮疡等。诚如《本草正义》所说：“连翘能散热而泄，化络脉之热，《本经》治瘘疬疮疡瘿瘤结热，故以诸痛疮疡，皆属于热，而疏通之质，非特清热，亦以撤其结滞也。又心与小肠相表里，故治心热之品，皆通小肠，又能泄膀胱，利小水，导下焦之湿热。”（二）清利肝胆

祛湿热，阴黄阳黄并堪尝连翘味苦性微寒，既可清热邪，又能利水湿，入肝胆二经，对肝胆之湿热疗效尤著，退黄作用可靠。连翘茵陈相配，其清热作用强于茵陈。故无论阴黄阳黄皆选用之。黄疸型肝炎（甲型、乙型、丙型等病毒性传染性肝炎），胆系疾患引起的黄疸等表现为阳黄者，每治必用，且依患者的表现不同而配伍各异。如病情初起，除见有身黄、目黄色泽鲜明，小便黄赤，多伴有发热、呕吐等。此乃肝胆湿热，内蕴少阳枢机不利所致，以连翘柴胡汤（即小柴胡汤加茵陈、连翘、大青叶、白花蛇舌草等）治之，获效甚速。因连翘等善清肝胆湿热，故此方亦可用于无黄疸型肝炎、胆囊炎等属肝胆湿热壅结者。如胁部疼痛明显，呕吐不止，大便干，腹胀等属少阳阳明合病第二卷２４８者，予以连翘大柴胡汤（即大柴胡汤加茵陈、连翘、赤芍、白花蛇舌草、金钱草、郁金）。此方亦长于治疗无黄疸型肝炎、胆囊炎、胆结石等，皆能取得满意疗效。如见黄色晦暗如烟熏，身困乏力，腹胀呕恶，小便不利等水湿浸渍之证者，方用连翘茵陈五苓汤（即五苓散改为汤剂，加连翘、茵陈而成）。若表现为身黄晦暗不鲜，身困乏力，腹胀，大便稀溏，呕恶不能食，口不渴等中焦脾虚寒湿，宗仲景“当于寒湿中求之”、“宜服四逆辈”之精神，常以连翘茵陈理中汤治之（即理中汤加附子、茵陈、连翘）每获良效。

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临床实践证明，连翘治疗肝胆疾病，其作用不仅为清热除湿，而且还具有保护肝体的重要作用，故常用于急慢性肝炎。如临床表现为右肋疼痛，肝肿大，心下痞满，口苦，饮食欠佳，转氨酶升高等，治宜解毒化瘀兼敛阴法，方用白丹汤（白花蛇舌草、连翘、丹参、五味子、郁金、田三七、白芍）。对球蛋白增高，表现为口苦、口臭、咽干，不思饮食，苔黄腻，或肝功能明显异常者，是毒邪较甚而正气受损的一个标志，以自拟解毒汤（连翘、大青叶、黄芩、柴胡、白花蛇舌草、田三七等）清热解毒，疏肝化瘀，扶助正气。连翘对改善肝功，促使病情迅速向愈的作用显著。如《本草经百种录》所言：“连乔（翘）气芳烈而性清凉，故凡在气分之郁热皆能已之。又味兼辛苦，故又能治肝家留滞之毒邪也。”《本草经疏》亦云：“连翘《本经》虽方味苦平无毒，平应作辛，乃为得之，其主寒热、鼠瘘、瘰疬、结热者，以上述诸证，皆从足少阳胆经之郁有热而成，此药正清肝胆之热，其轻扬芬芳之气，又足以解足少阳之郁气，清其热、散气郁，靡不谬矣。”（三）通调三焦利水湿，阳水阴水用无妨正因连翘味苦而辛，颇具走散之性，且又入少阳而畅气机，入血分而散郁结，行三焦而调水道，自里透表、彻上彻下。故可外开鬼门，内洁净腑，使邪水之患自消。无论阳水阴水，若夹有邪毒皆多选用之。曾治急性肾炎患者，用单味连翘２０～３０克煎服，每日三次。结果发现，除水肿消失外，小便检查大部分转阴，足知本品对肾炎之确切疗效。亦可根据不同病情，辨证配伍。

如急慢性肾盂肾炎，或急性肾炎，慢性肾炎急性发作期，辨属太阳病者，每以麻黄连翘赤小豆汤加减，以解表散邪，宣通水道。若已入太阳之腑，辨证属下焦湿热者，常以连翘配五苓散、五皮饮以加强清热之功。若属少阴热化者，则酌伍猪苓汤，以滋阴利水，清热解毒。对于慢性肾炎，在太阴者，每合理中汤化裁。属少阴者，酌情配伍真武汤、金匮肾气丸等。意在清心利肾、交通上下、利水退肿。同时还可减除附子大热之性，使其去性存用，更好地发挥治疗作用。病属少阳，三焦气机不通，症见小便不利而黄，口渴而干，呕恶不食等，每于柴胡四苓汤（小柴胡汤合四苓散）中加入连翘１５～３０克，其效尤显。对于右心衰或全心衰引起之水肿，辨属湿热壅滞，三焦气机不畅者，每于葶苈大枣泻肺汤或己椒苈黄丸中加入连翘１５～２０克，其效尤彰。对于病毒性心肌炎，早期表现为感冒症状，之后见心悸、气急、胸闷痛、身困无力，或身热不扬，甚则喘急气促，下肢浮肿者，多为湿热余邪久羁所致。此时连翘应首选，常合丹参、麦冬、沙参等益气和血，养阴解毒之品，以取本品强心利尿，清热解毒之功。

细考连翘用于急慢性肾炎，以取其入心肺、三焦等经，不但具有清热解毒，消肿散结之功，而且以辛散之性见长，善入三焦，调气和血，疏利水道。又因其凉而不寒，清热解毒而无伤阳之弊，利湿消肿少有损阴之害。因其味辛可通壅滞，微寒可除郁热，故可用于实证患者。又因本品质轻而苦寒不甚，故可伍扶正之剂而用于虚实夹杂之证。

若慢性心源性疾病引起的水肿，或因它病累及于心等，症见水肿明显，下肢为甚，甚或心悸第二卷２４９气短，呼吸困难；或兼夹郁热，而见口干、恶心呕吐，尿黄不利者，多为脾肾阳虚水泛使然，水湿久郁而生热，呈夹杂之证。每于真武汤中加入连翘，既可清热和中止呕，又可助真武汤利水湿，相得益彰。细究之，连翘于此时的功用大要如下：连翘可通达上下，畅三焦而通水道，使尿量增加，或水邪自里达表，而消除水肿，以减轻心脏之负荷。现代药理研究证明，连翘果皮中含齐墩果酸，故有强心利尿作用。同时，连翘又具有抗菌、抗病毒及增强免疫能力和抗炎等作用。心功能不全及慢性肾炎之患者，因机体抵抗力减弱，常招致外邪，形成感染而加重病情。连翘对已感染者可治之，未感染者可防之。再者，温阳利水药如附子、干姜、生姜等大辛大热之品，连翘可除其辛热伤阴，过用生火之弊。

（四）止呕清热以调中，新旧胃病可建功脾胃同居中焦，脾升胃降，气机有序则诸病不生。若各种病因导致脾气不升，升降之枢失灵，多致胃气不降，或因胃热而致胃气上逆，或少阳枢机不利，干犯于胃等，致胃气不降反升，浊气上逆，必生呕吐。连翘体轻通达，足以解少阳之郁气，清其热而散其郁，和畅气机，入胃可清热，利枢机，可使脾升胃降，呕吐自止。小儿食积或成人伤食证，因食积壅内，久必生热，从而可见低热、腹胀、嗳腐吞酸、口苦等。连翘善清食滞之热而止呕吐，故保和丸中即有连翘。常以经方厚朴生姜半夏甘草人参汤加入连翘、枳实等，以行其气，消其积，运其脾，清其热，和其胃。

对于胃热呕吐，症见呕吐吞酸、口苦等，常以橘皮竹茹汤加入连翘，或连苏饮中加入连翘，其效尤彰。即便久患呕吐，表现为呕吐反复发作，时作干呕，口燥咽干，似饥而不欲食，属胃阴不足者，连翘清热而不伤阴，常合麦冬、玉竹、沙参等，以滋阴养胃，降逆止呕。对脾虚胃实，寒热错杂之呕，症见心下痞满，呕恶不食，肠鸣、下利、口苦、苔黄、脉沉细者，每在半夏泻心汤中加入连翘、白蔻，以加强辛开苦降之效。若热病后期，脾胃虚弱，余热未尽，脾胃不和之恶心、呕吐、腹胀、不思饮食等，每于枳实栀子豉汤中加入连翘，以加强清热除烦、宽中行气之效。

多种慢性胃病，如慢性萎缩性胃炎，病程较长，究其病机，莫不与脾胃升降失常，虚实互见，寒热错杂有关。连翘质轻，性较平和，用之既能清胃热，又可升脾气。同时更有调气血之效。

对久病入络，则更为适宜。常在辨证的基础上，随证而入。如胃阴亏乏，脾气亦虚者，每见胃中嘈杂，似饥非饥，似痛非痛，异常不适，难名其状，口燥咽干，食欲减退，恶心或呕吐，午后腹胀，形体日瘦，气短乏力，大便偏干，舌红少苔等，常于益胃汤合五味异功散中加入连翘，以滋养胃阴，健脾益气，和胃清热。肝郁脾虚证，胃脘胀满，甚或疼痛，引及两胁，嗳气纳呆，心烦易怒，大便不畅，病情易随患者情绪变化而波动等，连翘善清肝胆郁热，利枢机、疏肝气，又能清胃热，故每在柴芍六君子汤的基础上，配以连翘，以达疏肝理气之效。对脾胃气虚夹瘀者，症见头昏气短，四肢倦怠，胃中嘈杂头痛，饮食稍不适或气郁后疼痛加剧，甚至引及背部亦痛，腹满便溏，脉多沉涩，舌淡红暗紫，苔白、唇色黯等。常在六君子汤合丹参饮中将陈皮易连翘，以清热和胃，化瘀通络，多收良效。但连翘毕竟属苦寒之品，

对于单纯脾胃虚弱较甚者，应慎用。

（五）畅达血脉驱伏邪，经乱久感俱应选连翘可鼓舞人体正气，畅达血脉，驱逐伏邪，宣散结滞。对于湿热久伏胞宫，致血脉不利，症见月经不调，赤白带下黄而臭秽，其月经量少色暗，或隔月而至，或一月数至，或前后不定期等。

常用连翘配白芷、黄柏、桂枝、益母草、当归等，清热燥湿、活血通瘀。崩漏或月经过多，多因肝肾第二卷２５０亏虚，冲任不固所致。但该病日久，每易夹瘀，血脉不畅而加重出血。常以自拟之补肾固经汤（川断、炒杜仲、侧柏叶、当归身、川芎、生地、焦艾叶、阿胶、焦蒲黄、制香附）加连翘、焦贯众以治之。用连翘性寒合贯众清解血分之热，又可制约艾叶等之温，同时取其畅达血脉之效，而除经脉瘀阻，使气血同流。此即东垣所谓“散诸经血结气聚”，及《日华子本草》之“通月经”之说。

此外，对于感冒久而不愈，邪毒久羁不散，或易感外邪，经常反复感冒者，多为伏邪正虚所致。连翘除有散邪解表作用外，尚可鼓舞人体正气，驱逐体内伏邪。况连翘性微寒，故无论风寒风热，皆可选用，常与玉屏风散合用。风热者合银花、竹叶、荆芥；风寒者常合桂枝汤等；阴虚者又当伍玉竹、当归等；阳虚者以桂枝加附子汤。另外，本品还可驱虫，以连翘煎汤内服外洗，疗效甚佳。

综上所述，连翘功善清热解毒，清利肝胆，退湿热，除黄疸，通调三焦利水湿，止呕和胃，畅达血脉，通经驱伏邪，保肝护心等重要作用。是药清热而不伤阳，利湿而不损阴。不仅可用于实证。

也常用于虚证。又因其性微寒平和，不独热证选用，寒证也可加入，重在随证灵活配伍。遣方之时，或舍其用而取其性，或弃其性而扬其用，或性用齐借，皆依证而定。譬如配寒药即用其寒性可清热，伍热药即弃其寒性而扬其用，从而发挥除湿利尿、强心等特长。药之禀性不同，各有其偏。故善用药者，必制其短而扬其长，才可药证相应，丝丝入扣，临证不谬，此其大要。

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关于连翘的药理作用，现代研究认为：（１）抗菌作用：连翘浓缩煎剂在体外有抗菌作用，可抑制伤寒杆菌、副伤寒杆菌、大肠杆菌、痢疾杆菌、白喉杆菌及霍乱弧菌、葡萄球菌、链球菌等。

（２）止呕作用：连翘能抑制洋地黄对鸽静脉注射的催吐作用，减少呕吐次数，但不改变呕吐的潜伏期，其镇吐作用及效果与注射氯丙嗪两小时后的作用相仿。它又能抑制皮下注射阿朴吗啡所引起的呕吐，故推测其镇吐作用原理可能是抑制延脑的催吐化学感受器。（３）连翘的果皮中含有齐墩果酸，故有强心利尿作用。（４）抗炎作用：连翘能抑制炎性渗出。（５）其它作用：有报道，连翘还有抗病毒，增强机体免疫力，解热，抗肝损伤等作用。另外，连翘还有较好的退黄作用，以及对乙肝病毒的抑制作用等，现代药理作用则无法解释，这为现代药理研究提供了新的课题，有待于进一步深入探讨。

经验方

一、加味散偏汤组成：川芎３０克、白芍１５克、白芥子６克、香附９克、白芷９克、郁李

仁６克、柴胡９克、细辛３克、蔓荆子９克、炙甘草３克、连翘１２克。

功能：祛风散寒，通络祛瘀，化痰利窍。

主治：风、寒、瘀或痰瘀交加为患所致之偏、正头风痛。症见头痛时作时止，或左或右，或前或后，或全头痛，或痛在一点。多因感寒冒风，或气郁不畅而诱发。发则疼痛剧烈，或掣及眉梢，或有牵引；甚或目不能开，头不能举，且头皮麻木，甚或肿胀，畏风寒，有的虽在盛夏，亦以棉第二卷２５１帛裹头；痛剧则如刀割锥刺而难忍，甚至以头冲墙，几不欲生。

用法：上药加入清水５００毫升，浸泡３０分钟，文火煎煮两次，每次半小时左右。滤汁混匀，每日早晚饭后服。痛剧者可日服一剂半，分三次服下。

方解：本方系根据清代陈士铎《辨证录》中散偏汤化裁而成。方中川芎味辛性温，祛风散寒止痛，且又辛香走窜，可上通巅顶，下达气海，祛瘀通络，为主药。白芷、细辛、蔓荆子辛散上行，祛风散寒，加强川芎疏散之力，且有止痛之长；香附、郁李仁直入血分，以助川芎祛瘀之功，兼有调气之妙，以为臣药。柴胡引药入少阳，与连翘相合，载药升浮，直达头面，和畅三焦，况以寒性，可制约诸药辛温助火，清散久郁而生之邪热。白芥子引药深入，直达病所，且善清皮里膜外之顽痰，合川芎等之走散，以通窍化痰。白芍味酸性敛，以防他药辛散太过，又有缓急止痛之长，皆为佐药。使以甘草，缓解急迫，调和诸药。诸药合用，疏散风寒之中兼有通络祛瘀之功，疏达气血中又有祛痰通窍之力。且发中有收，通中有敛，温中有凉，调气而理血，相互为用，各展其长。又方中柴胡、连翘、香附、白芍兼可疏肝解郁，白芍、甘草又善缓急止痛；川芎善入肝经，行气中之血，故不但对感寒冒风而发者效佳，气郁不畅而致者，亦每有良效。

加减：若因感受风寒而发，可加荆芥、防风；疼痛剧烈，可加川羌活、元胡；阴血亏虚，可加生地、当归。拘挛掣痛，酌加南星、僵蚕、全蝎；若为血管扩张性头痛，宜加贯众；兼有高血压者，可加怀牛膝、桑寄生；兼有内热，可加知母、丹皮等。

二、固本止遗汤组成：党参１５克、白术１２克、黄芪２４克、山药１２克、陈皮９克、小茴香６克、菟丝子１２克、枸杞１２克、覆盆子１５克、肉桂４５克、当归１２克、五味子１２克。

功效：补脾益肾，强关缩泉。

主治：肾脾肺不足，肾关不固，下元虚寒之遗尿，无论小儿成人，久久不愈者，皆可选用。

用法：同前方。

方解：遗尿一病，不仅见于小儿，也常见于成人，尤其成人患此，往往羞于人言，忍而不治，给患者精神造成很大的压力。该病多与肺脾肾三脏亏虚有关。肾虚则关门不固，脾肺虚则无力约束，故小便自遗。方以党参、白术、黄芪、山药、陈皮补气健脾，肺脾双顾，肺气强健，宣发有度，津液四散。脾气壮实，运化有力，水液化津。菟丝子、枸杞、覆盆子、肉桂、小茴香补肾气，益相火，温下寒，肾气充实，命门火健，则下焦气化，关门复固，小便自约。当归暖中祛寒，润养补虚，既可防诸药辛燥，又能生血化阴，与参、芪等相合，气血双补。

五味子补五脏，尤长于益肾及温下止遗，与肉桂、附片、陈皮等相伍，一散一收，散可促进气化，收可缩泉益气。配以覆盆子等缩泉约便之力倍增，伍以黄芪、枸杞、山药，与肉桂、小茴香相配，一滋阴，一温阳，补助肾气，阴阳双补。全方气血双调、阴阳双补，散收并用，肺脾肾三焦共治，机圆法活，尤适用久遗之病。

加减：一般夜间遗尿，应用此方不必加减。对年久不愈，体质较差者，可随证化裁。如伴有少腹不温、乏力恶寒者，加附片６克、芦巴子９克；手足心热、舌红口干，加山萸肉９克、熟地１２克，去陈皮；脘腹作胀，纳食减少，加神曲９克、砂仁６克；妇女腰痛，白带多者，加补骨脂９克、芡实１５克。

禁忌：对于邪热内留，郁迫膀胱，水液失约而致之遗尿，患者常伴见烦躁口渴、脉数有力，舌第二卷２５２红苔黄者，当清宣郁热，非本方所宜。

三、补肾固经汤组成：川断１２克、炒杜仲１５克、侧柏叶１２克、当归身１２克、川芎９克、生地１２克、焦艾叶１２克、阿胶１０克、焦蒲黄９克、贯众炭１２克、连翘１２克、制香附１０克。

功效：滋肾养血，固冲止崩。

主治：肝肾亏虚，冲任不固所致的崩漏、月经过多（包括子宫功能性出血）。

用法：将上方加水适量，浸泡半小时后文火煎煮，３０分钟左右下火滤汁，共煎二次，另将阿胶烊化，兑匀，分温二服，一日一剂，重者日服一剂半，分三次服。

方解：崩漏及月经过多，多责之于肝肾亏虚，血海不盈，冲任不固而致。肾关不固，无力系胞，冲任不调，血下不止。肝主藏血，肝血不足，疏泄失常，又每致气滞。气为血帅，气滞又每致血瘀。瘀血阻络，经脉不畅，又加重了出血，形成恶性循环。是以方中川断、杜仲平补肝肾，以强肾关，冀肾关强健，开合有度，经脉血约。当归、生地、川芎、白芍、艾叶、阿胶，即经方胶艾汤，以四物汤养血和血，阿胶养血止血，艾叶温经暖宫止血，共奏调补冲任、固经止血之效。况方中生地性凉入血，以制艾叶之温，防火升而血动，二药相互制约，凉而不寒，温而不热，庶无生火凝滞之弊。焦蒲黄合贯众炭，寒温并用，止血而不留瘀，配以侧柏叶、艾叶，既可清血中余热，又可除凝于血分，且散胞宫之寒，扶正达邪。伍以制香附，行气散瘀，舒肝调气，使血行归经而不致有妄行之虞，更可防上药止血太过。全方合用，祛寒而不助火，散邪而不伤阳，止血而不留瘀，补肾而不腻滞，配伍精当周全，共奏益肾养血，固冲止崩之效。

加减：若见下血色淡，伴气短、乏力等气虚症状者，加黄芪２４克、党参１５克；如血色鲜红，脉数，舌淡红等血分热邪重者，加焦栀子１０克、仙鹤草１５克；出血较甚者，加三七３～６克冲服。

四、乙肝转阴汤组成：党参１５克、白术１０克、云苓１５克、女贞子１２克、白芍１２克、柴胡１０克、连翘１２克、白花蛇舌草３０克、生贯众１２克、丹参１８克、大青叶１０克。

功效：健脾益肾，解毒化瘀。

主治：乙型肝炎或乙肝病毒携带者。

方解：乙型肝炎，特别是乙肝病毒携带者，临床症状较少，甚或无明显不适，给辨证带来一定的困难。究其病机，多缘正气不足，邪毒内侵所致。邪毒久而不解，瘀阻经络，阻碍气机，又每致气滞血瘀。因此，其病机可概括为脾气不足，肝胆湿热，毒瘀互结。治宜扶正达邪。方中党参、白术、云苓健脾益气，脾健则运化正常，气血生化有源，正气强盛，自能抗邪外出。女贞子、白芍、柴胡滋阴柔肝，疏达气机，肝气通达，疏泄正常，则邪自去。连翘、白花蛇舌草、贯众清热解毒，合茯苓、白术则清热利湿，使湿热得化，邪毒得除。配柴胡则引药入肝，直达病所。丹参养血活血，合柴胡则通肝络，合白芍则养肝血、柔肝体。全方标本齐治，补泄兼施，寒温并调，疏散相合，故可治疗肝之病变。

第二卷２５３加减：若大便干燥者，加虎杖１２～１５克；胁痛，舌有瘀斑者，加三七３克冲服，郁金１０克。

急躁易怒，口苦者，加重柴胡用量，并加栀子１０克。若口苦、苔腻等，湿热较重者，加入茵陈、黄芩。

邹克扬编）第二卷２５４