周宏林:急性心梗.心衰合并慢性肾功能不全病例汇报
原创 2016-12-26 周宏林 门诊新视野 门诊新视野
微信号 ClinicMZ
功能介绍 心血管领域
病史资料(男,68岁)
主诉: 反复活动后胸闷、气促三个月,加重一个月。
现病史: 3个月前快步行走出现胸闷,气促,上楼后加重。一周前午饭后突发胸闷,当时感呼吸费力,2小时后自行缓解。一周来,胸闷、气促症状反复出现。渐出现夜间不能平卧,下肢水肿,急诊入院。
既往史: 高血压17年,2型糖尿病15年,COPD 7年,肾功能异常3年。
个人史: 吸烟30年,饮酒25年。
家族史: 兄长死于心肌梗死。
体格检查: T:37.8℃,BP:162/94 mm Hg,P:124次/分,皮氧94%(吸氧5 L/min),烦躁、半卧位,颈静脉怒张,双肺可闻及较多干湿性啰音,心界左侧扩大、HR124次/分,律不齐,二尖瓣可闻及收缩期杂音(3/6级),腹部稍膨隆,腹水征阴性,腹部无明显压痛,双下肢膝关节以下轻度水肿,神经系统查体阴性。
实验室检查: 【血气分析】PO2:96 mm Hg,PCO2:44 mm Hg,SO2C:98%,K+:5.1 mmol/L。【肌钙蛋白】BNP:24446 pg/ml,cTnⅠ:2.76 ng/ml。【血常规】Hb:8.1 g/dl,HCT:38%,MCHC:33 g/dl,CRP:28 mg/L。【血生化】Scr:236 μmol/L,K+:5.3 mmol/L,Na+:138 mmol/L,BUN 6.9 mmol/L,EGFR:24 ml/min。【血脂】CHO:4.46 mmol/l,HDL-C:0.78 mmol/l,LDL-C:3.89 mmol/l,TG:2.27 mmol/l。【尿四联】HbA1c:7.8%,GLU:14.33 mmol/l,UMA:4.78 mg/dl,RU:2.26 mg/dl,a1-M:5.66 mg/dl,UlgG:1.33 mg/dl。风湿全套凝血功能均正常;D-Dimer:2636 ng/ml。
心电图: 窦性心动过速,V1~V3 QS型,提示急性前间壁心肌梗死、T波变化,HR 101次/分。
5月前心电图: 窦性心律,V1Qr型,HR 78次/分。比较后前壁导联较前有明显变化。
胸部CT: 肺部感染,局部间质性改变、肺水肿(提示心衰),胸腔积液、心影稍大、心包积液。
心脏彩超:
B超:
诊疗经过
入院诊断: 急性前间壁心肌梗死;心功能IV级(Killip分级);慢性肾脏疾病4期(CKD分期);eGFR(24 ml/min);2型糖尿病;高血压3级,极高危组;肺部感染;慢性阻塞性肺疾病;肾性贫血;颈动脉粥样硬化;下肢动脉粥样硬化。
治疗过程: 给药情况。呋塞米20 mg bid po,螺内酯20 mg bid po(后加),托拉塞米100 mg 泵注,控制高钾;硫酸氢氯吡格雷片75 mg qd po,阿司匹林100 mg qn po,低分子肝素0.4 ml q12 h;富马酸比索洛尔2.5 mg qd po,1周后5 mg qd po;缬沙坦80 mg qd po,阿托伐他汀钙片40 mg qn po;拉氧头孢2 g bid ivgtt,氨溴索30 mg bid iv;地高辛0.125 mg qd po,复方α酮酸片 3片 tid po,药用炭片3片 tid po,胰岛素类似物3短一长,泮托拉唑 40 mg qd。
患者入科后不能平卧、尿量偏少、多次急性左心衰发作(患者情绪差)、经大剂量利尿剂泵注后(80~100 mg/d)、间断推注,硝酸酯扩血管等对症治疗。
入院第4天发生心室颤动,1分钟后成功电复律。
实验室检查:K+:2.8 mmol/L,BUN:9.8 mmol/L,Ccr 297 μmol/L。BNP:11922 pg/ml,cTnⅠ:1.33 ng/ml。体格检查:BP;92/59 mm Hg,HR:91次/分,肺部干湿啰音较前减少,心音低钝,双下肢水肿消退。
病情讨论:
慢性HF-REF(NYHA Ⅱ~Ⅳ级)药物。
讨论结果:
住院期间病情变化:
血肌酐变化。
Pro-BNP变化。
治疗效果: 心衰较前好转、胸闷症状好转,但患者轻微活动后胸闷、呼吸困难仍有出现。
冠心病合并糖尿病血运重建治疗指征: 对于稳定的、缺血范围大的冠心病患者,建议行血运重建以增加生存率(ⅠA);使用药物洗脱支架(DES)以减少再狭窄及靶血管再次血运重建率(ⅠA);缺血范围大者适合于行CABG(特别是多支病变),如果患者手术风险评分在可接受的范围内,推荐行CABG而不是PCI(Ⅱa B)。
慢性肾病血运重建治疗: 慢性肾病合并糖尿病患者心血管死亡率增高,若适应证选择正确,心肌血运重建可以改善这类患者的生存率。建议术前应用估算的肾小球滤过率(eGFR)评价患者的肾功能。若实施PCI应评估对比剂加重肾损害的风险,术中尽量严格控制对比剂的用量,且考虑应用DES,而不推荐用裸金属支架(BMS,Ⅱb C)。为预防对比剂导致的急性肾损伤,冠心病合并慢性肾病者应在PCI围术期采取预防措施。
围手术期准备: 再次评估肾功能和eGFR,术前、术后充分水化,注意速度和心功能,监测电解质和肾功能。
手术时间: 入院第10天。
手术过程(一): 前降支长段狭窄病变,病变累及对角支,远段大致正常;回旋支大致正常,右冠中段长段50%~60%狭窄,TIMI血流3级。
手术过程(二): 2.5×15 mm球囊扩张;3.5×35 mm支架。
术后造影: 手术历时33分钟,造影剂39 ml,术前术后均严格水化、密切监测肾功能、电解质和心功能等。
术后给药情况: 阿司匹林0.1 g qn po;氯吡格雷75 mg qd po;阿托伐他汀20 mg qn po; 呋塞米片20 mg qd po;螺内酯20 mg qd po;胰岛素(三短一长);Α-酮戊二酸4片 tid po; 药用炭片4片 tid po;泮托拉唑40 mg qd po;缬沙坦80 mg qd po;比索洛尔5 mg qd po。
RASI的应用
证据引用: Val-HeFT研究:缬沙坦显著降低心衰患者死亡率和发病率的联合终点。基于Val–HeFT研究结果,缬沙坦成为第一个拥有FDA批准的心衰适应证的ARB。
血肌酐升高是RASI改善肾脏血运的表现。
权威指南推荐30%以内的eGFR变化无需做剂量调整。
随访
出院后2月随访心电图:
出院后2月心超:
病例总结
治疗体会: 心衰和肾衰同时存在,显著增加死亡率,需要积极应对。心衰合并肾衰内环境监测十分重要,防止高钾、低钾。降压、利尿、扩血管要缓慢。冠心病合并糖尿病,新发心衰多数为冠心病、心肌梗死,介入及血运重建后治疗可以降低患者死亡率。RASI可以阻断心肾损害的不同阶段,显著改善患者的心肾不良事件,改善患者的预后。
医师介绍
周宏林,心血管内科学硕士,主治医师,任职于宁波市第一医院心内科,宁波市中西医结合学会心血管病专委会委员兼秘书。工作10余年来,在心血管危重症诊疗方面积累了丰富的经验,目前从事冠心病介入及冠脉腔内影像、起搏器植入、疑难高血压诊疗的临床工作,发表研究论文3篇,主要研究方向为冠心病影像和冠脉微循环,在“冠脉慢血流和冠脉内皮及冠脉微循环功能”方面进行了深入研究,相关研究成果获得浙江省卫生厅和宁波市人民政府科技进步3等奖2项,目前主持宁波市社会发展研究课题“基因指导下华法林抗凝治疗”1项。
二维码(扫一扫即可分享)
MCC批号DIO1612041有效期2017-12-09,过期资料,视同作废。本文由诺华公司资助。本文提供的信息,仅作为中国境内医疗卫生专业人士以学术/医学为目的个人使用和参考,请确认您身份后再行阅读。
阅读
精选留言
该文章作者已设置需关注才可以留言
该文章作者已设置需关注才可以留言
加载中
以上留言由公众号筛选后显示
了解留言功能详情
微信扫一扫
关注该公众号