胸腺瘤的诊疗进展

北方药学2013年第10卷第12期

3.1镇痛、镇咳：李聪[12]等通过小鼠热板法和扭体法实验，观察腌制沙芥提取物镇痛作用；采用浓氨水喷雾法观察其镇咳作

镇咳作用。腌制沙芥提取用。实验表明沙芥提取物具有镇痛、

物的镇痛、镇咳效果均高于新鲜沙芥提取物。这为沙芥应用于治疗疼痛、咳嗽提供了药理学实验依据。沙芥粗提物镇痛活性成分主要分布在水溶物中；镇咳活性成分主要分布于石油醚部位[13]。这为进一步分离活性单体奠定了基础。3.2促胃肠动力活性：腌制沙芥提取物具有良好的促胃肠动力活性，胃与小肠均为其作用部位。促胃肠动力研究显示腌制沙

）、减少胃内色素芥水提取物能明显增加小鼠的便次（111.11％

和小肠推进率（18.89％），醇提取物也能明显残留率（18.31％）

增加小鼠的便次（98.87％）、增加胃排空率（19.93％）和小肠推

[14]

进率（38.75％），腌制沙芥水提取物的促胃肠动力活性高于新鲜沙芥水提取物。沙芥粗提物胃肠动力活性成分主要分布在乙酸乙酯部位和水溶物部位，乙酸乙酯部位活性较高[13]。

3.3预防高脂血症：摄入沙芥可以降低高脂血症大鼠的血浆TC 、LDL ，降脂作用与血脂康相似[15]。侯树慧[16]等将Wistar 大鼠随机分为空白对照组、高脂模型组、血脂康药物组和沙芥高、中、低浓度组发现各沙芥组均较高脂模型组大鼠的总胆固醇（TC ）显著降低；高浓度沙芥组较模型组大鼠的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C ）、血浆内皮素（ET ）显著降低，一氧化氮（NO ）显著升高；中浓度沙芥组较模型组NO 显著升高。实验表明沙芥对高脂饮食的大鼠有一定的预防高脂血症的作用，并有一定的保护血管内皮功能的作用。

3.4预防非酒精性脂肪肝：沙芥具有降低大鼠血清FFA 、MDA 含量，明显减弱肝细胞CYP ⅡE1表达的作用，有提高血清SOD 的趋势，具有预防非酒精性脂肪肝的作用[17]。

目前在消化、循环、免疫等系统的特殊功效已受到人们的普遍关注，因此，对沙芥有效成分的分离、定性、定量及作用机理将被进一步研究开发和利用。4结语

药用植物沙芥广泛应用于民族药用植物。系统的成分研究和全面的药理活性测试是非常必要的，需将药物的化学成分与药理研究有机地结合起来，明确药效成分，确定质量控制的对象与方法，建立科学的药材质量标准。为了寻找新的生物活性物质，我们应加大力度对该药用植物进行更深入的研究，以利该植物的开发和利用。

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*通讯作者

胸腺瘤的诊疗进展

２

（１．交通大学附属第六人民医院放疗科高兰婷１，王常禄１吕长兴１王家明１刘俊１傅深２＊

上

海２０００００；２．交通大学附属上海市胸科医院上海２０００００）

摘要：胸腺瘤是一种发病率较低、具有潜在恶性的前纵膈肿瘤，临床症状、影像学表现与其他前纵膈肿瘤相似。目前胸腺瘤主要

采用WHO 病理分型及Masaoka-koga 分期。其首要治疗手段为手术治疗，术后辅助放疗在未彻底切除及晚期患者的治疗中有意义。晚期患者的最佳治疗方式还不确定。术前诱导、复发后的治疗等治疗难点均在探索中。目前几乎没有对胸腺瘤的随机对照研究，少有对胸腺肿瘤的亚型报道。近年来胸腺瘤的影像学诊断、病理学诊断、手术、放化疗方面有不少新的诊疗规范与发现，胸腺瘤的诊疗正在成为国内外学者的研究热点。本文就胸腺瘤目前的诊疗及进展作一综述。关键词：胸腺瘤手术术后辅助放疗化疗复发中图分类号：Ｒ７３６．３

文献标识码：Ａ

文章编号：１６７２－８３５１（２０１３）１２－００５７－０３

1临床表现

胸腺瘤多起病缓慢，病程较长。其主要临床表现40%与胸内肿块相关，20%与肿块相关性小，另40%是系统性症状[4]。胸痛/胸闷/咳嗽是最常见的临床表现。上腔静脉综合症或体重降低会在一小部分肿瘤进展的病例中出现。胸腺瘤中最常见的副瘤综合症是重症肌无力，有报道其发生率可达到35%～45%[5]。症状包括上睑下垂/复视/吞咽困难，但目前其发病机理还不

胸腺肿瘤是原发于前纵膈内最多见的肿瘤，其发病率低，国外报道，2.5～3.2/1000000[1]，国内发病率可能略高于国外。胸腺瘤的主要临床表现为：咳嗽/胸闷/胸痛/上腔静脉综合症以及

[2]

重症肌无力等。作为一种具有潜在恶性的肿瘤，胸腺瘤有一定的复发及转移几率。手术是肿瘤治疗最重要的手段[3]，放化疗作为重要的治疗手段广为应用。本文就胸腺瘤目前的诊疗及进展作一综述。

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明。其他较多见的胸腺瘤伴随的自身免疫性疾病还包括纯红细胞障碍或血红蛋白过少。2组织病理学及分期

世界卫生组织为方便全世界学者研究胸腺瘤，在1999年达成了系统性的对于胸腺瘤的病理分型，于2004年得到修改。该分型按上皮细胞及淋巴上皮细胞的比例进行病理学分

胸腺瘤被分为两部分，其上皮细胞及核为梭形型[6]。该系统内，

或软圆形，分型为A 型；其上皮细胞及核细胞为树突状或更为丰满的，分型为B 型，根据上皮细胞与不典型细胞的比例，再

B2、B3。所有的胸腺癌均为C 型。将其分为B1、

胸腺瘤的分期系统主要包括：①Masaoka 分期[7]；②Masao －ka-koga 分期[8]；③TNM 分期[9]。目前广泛采用的分期标准是1981年起使用的Masaoka 分期。该分期基于外科手术肿瘤肉眼及显微镜下所见。I 期为肿瘤包膜完整；II 期肿瘤侵犯包膜或脂III 期肿瘤侵犯周围结构如大血管/心包/肺；IVa 期肿瘤播散肪；

IVb 期肿瘤远处转移。自1995年起，Masaoka-至胸膜或心包内；

koga 分期被普遍采用，其与Masaoka 分期的主要区别在于把纵膈胸膜的侵犯归入了III 期。TNM 分期是外科医生采用较多的分期。目前ITMIG 推荐使用的为Masaoka-koga 分期。3影像学表现

将纵膈分为三部分，前/中/后，胸腺瘤是位于前纵膈内最

能够常见的肿瘤。CT 是目前诊断胸腺瘤的主要影像学手段，

清晰的反映肿瘤的大小、密度等，并且显示肿瘤的侵袭性，与周围器官如肺、血管、心包的关系。胸部MRI 及PET-CT 也能对胸腺瘤的诊断有帮助。4治疗

4.1手术治疗：外科手术是胸腺瘤治疗最为重要的手段。胸腺瘤治疗的成功与否很大程度上与肿瘤是否完全切除相关。胸腺瘤的发病率和死亡率相对较低，手术引起的死亡很多是由于并发肌无力危象[10]。ITMIG 推荐[11]的手术包括完整的胸前切除以及周围纵膈脂肪组织，因为胸腺瘤容易出现包膜及周围组织的镜下转移。如周围组织，包括心包、胸膜、肺等受肿瘤侵

包括邻近的左右两犯，也应手术切除。如患者有重症肌无力，

侧纵膈胸膜也应在手术范围内。如患者有胸膜转移，手术中应探查整个胸膜以保证微小胸膜转移灶的切除。

手术原则是尽可能切除肿瘤。简单的肿瘤切除有可能是

且日后肿瘤复发的根源。经胸骨正中切口患者的耐受性良好，

能准确评估术中所见肿瘤的侵犯范围，完整地切除肿瘤。其他术式如胸腔镜下手术、机器人手术、经颈部切口手术、胸部小切口术等也有文献报道，对于有内科并发症等不能耐受开胸术的患者手术效果良好。ITMIG 建议这些术式只有在排除了

血管等侵犯的情况下可以考虑使用。外科胸腺瘤对于膈神经、

手术切除的成功率的评判标准即是肿瘤切除的完整性。一项

IV 期及I/II期患者的手术完包括1320人大宗的研究[12]显示，

全切除率为42%VS100%。

膈神经受侵是否需要切除存在着争议，一部分外科医生担心术后出现，因此不进行膈神经切除，而更倾向于术后放疗解决；如果双侧神经受侵，外科的意见是不进行神经切除而行姑息性胸腺肿瘤切除术或者减瘤术，术后继续行放疗也能得到长期生存[13]。如果肿瘤侵犯到邻近组织，外科医生在术中即应判断手术是否进行邻近组织与肿瘤的整块切除。如肿瘤侵犯主动脉弓或主肺动脉血管壁，完全切除术后血管置换能取得长期存活。III 期胸腺瘤如侵犯血管，进行上腔静脉或无名静脉的切除5年和10年生存率能达到94%。即使是IVa 期胸腺瘤，如果能够进行完全切除，肿瘤也有望得到治愈。Wright 报道的5例胸膜转移的胸腺瘤患者，在进行全肺全胸膜切除（EPP ）后达到了长期的无疾病生存期。Huang 等的报道也与之相似，4例接受EPP 手术的患者，也达到了长期无病生存。但是EPP 术的术中并发症多，术后可能影响患者生存质量，故能

北方药学2013年第10卷第12期

够接受EPP 的患者是经过高度选择的，并非所有Iva 期或胸

膜转移的患者均能耐受该术式。需要指出的是，即使手术能够达到完全切除，分期仍然是预后的重要指标。

胸腺瘤的复发是常见治疗失败模式，Kondo 报道[5]I 、II 、III 、IV 期胸腺瘤的复发率分别为0.9%、4.1%、28.4%及34.3%。复发的中位时间为5年，复发部位通常局限于胸腔内。因此二次手

Davenport 报道的一项回顾性分析显示原位术仍是重要的手段。

复发的患者手术能改善预后，而胸膜复发患者效果不佳。在所有复发患者中，超过一半患者接受了再次手术，且复发后完全切除率达62%。5年生存率与无复发患者的5年生存率相当。4.2放射治疗：胸腺瘤是放射敏感的肿瘤，因此放疗作为重要的治疗手段参与其中，尤其是作为术前诱导治疗以及不完全

但是放疗的副反应不容忽视。大于切除手术的重要治疗手段。

30Gy 的放疗剂量会增加如放射性肺炎、放射性心包炎等长期

30～60Gy 的外放疗剂量是一个标准剂量，既对后遗症。目前，

肿瘤有效，也不会引起强烈副作用。

I 期胸腺瘤术后复发率低，有报道接近1.5%，故完全切除术后的I 期胸腺瘤放疗是不推荐的。

对于II 期胸腺瘤的术后辅助放疗，Monden 等的报道认为II 期胸腺瘤术后未接受放疗，其复发率为29%，而接受放疗的II 期患者其局部复发率仅为8%，故术后放疗是必要的。Hani －uda 等的结论与此相仿，II 期胸腺瘤术后接受放疗与不接受放疗其局部复发率为0%与36.4%。Regnard 等人报道的70例II 期胸腺瘤患者，其未接受放疗的复发率达到了45%。Rena 等报道的65例II 期接受完全切除术的胸腺瘤患者，单纯手术的

而行手术后放疗的50例患者仅1患者15例中3例出现复发，

例出现复发。SEER 的599例II 期胸腺瘤的长期随访数据显示术后放疗有显著生存获益。据此认为，术后放疗在减少局部复发方面起着重要作用。但是术后放疗虽能减少原瘤床的复发，却在减少胸膜转移上收效甚微。2003年Kondo 等人分析了247例II 期胸腺瘤患者，发现单纯手术与术后辅助放化疗在肿瘤的复发方面无差异。美国Pennsylvania 分析的167例II 期完全切除术后胸腺瘤的术后放疗未得到获益。Utsumi 等人2009年一个324例的回顾性分析显示，I/II期WHO 分型为A/AB/B1的胸腺瘤患者术后放疗无意义。2009年Korst 等人的一

22个回顾性研究中的13个研究包括了592位个Meta 分析，

患者，结果显示II/III期胸腺瘤完全切除术后放疗对于控制肿瘤的复发率无益。CHEN 等分析了107例II 期胸腺瘤患者后认为术后放疗对于II 期完全切除术后放疗并未提高生存率降低复发率。因此对于胸腺瘤完全切除术后分期II 期的患者，近期的文献认为原瘤床区的术后辅助放疗并未减少肿瘤复发及提高生存率。

对于III 期胸腺瘤术后，达到完全手术切除的患者是否需

Urgesi 等的33例病例回顾性要接受放疗，目前也还缺乏证据。

分析显示无术后复发患者，但是3位患者出现放疗野外复发。Nakahara 等报道了35例III 期胸腺瘤完全切除术后接受放疗的患者15年生存率达到95%。Curran 等得到类似结果，26位III 期胸腺瘤术后的患者接受了术后放疗纵膈区未见复发，而未接受术后放疗的患者5年后复发率为79%。但也有其他学者的研究显示III 期胸腺瘤完全切除术后接受放疗未降低局部及远处的复发率。Utsum 的研究也未发现III/IV期患者术后放疗得到生存得益。尽管目前对于III 期胸腺瘤术后是否放疗还未得到大量证据，但是对于这部分病例，目前临床上还是倾向于作术后放疗。

IV 期患者放疗，主要目的在于减缓症状或增加手术的可切除性。Ciernik 等报道了III ～IV 期的31位患者单纯放疗与减瘤术的结果。Arakawa 等报道了12例晚期患者，其中单纯放疗7例，其生存时间为1年8个月～5年1个月。Ichinose 等报道的IVA 期患者单纯放疗5年生存率达到87%。

北方药学2013年第10卷第12期

对于手术未能达到完全切除的患者，术后放疗是必需的。对于复发或胸膜转移的胸腺瘤患者，术后放疗在二次手术未达R0切除甚至即使是达到完全切除的患者中也有重要作用。如无手术指征，复发后放疗能带来肿瘤的缓解，对于减轻症状，延长生存也有相当重要的作用。

胸腺瘤的放疗剂量已有的报道30～60Gy 不等，分割剂量1.8～2.0Gy/次。目前被广泛接受的放射剂量如下：术后肿瘤切端阴性的放疗剂量45～50Gy ；术后肿瘤切端阳性放疗剂量54Gy ；术后肿瘤残留或未手术患者放疗剂量达60～70Gy 。放疗并发症以放射性肺纤维化/心包炎/脊髓炎为最常见。放疗方式包括常规放疗/三维适形放疗/调强放疗/四维放疗以及质子放疗。4.3化学治疗：到目前为止还没有前瞻性的随机研究对比不同的化疗方案。目前报道的化疗药物：顺铂、多柔比星、环磷酰胺、异环磷酰胺等，有效率24%～100%。大部分有效方案是以

其他方案顺铂为基础的治疗方案，包括PAC 和ADOC 方案，

有EP/IVP/BEP/GC等。Forniasiero 等报道的37例III ～IV 期胸腺瘤使用ADOC 方案化疗，有效率91.8%，其中完全缓解率43%。Loehrer 等报道的PAC 方案在30例患者中，12例达到PR ，ORR 达到50%。Loehrer 等对于28例患者使用VIP 方案化疗，9例达到PR （32%）。Giaccone 等报道16例III/IV期胸腺瘤患者使用EP 方案化疗，结果5例CR ，4例PR 。Formasiero 等入组37例III/IV期胸腺瘤患者，使用ADOC 方案，总反应率92%，CR 达43%。Palmieri 等入组15例患者，采用GC 方案化疗，总反应率40%，3例CR ，3例PR ，6例SD 。

4.4靶向治疗:到目前为止，胸腺瘤的靶向治疗结果不尽如人

厄洛替尼联合贝伐珠单抗、伊马替尼等靶向治意。吉非替尼、

疗的临床结果都令人失望。胸腺瘤是否有长期有效的靶向治疗药物还有待进一步研究。

4.5新辅助治疗:新辅助化疗的报道已有不少，但是目前还未明确其有效性。新辅助放疗也存在同样的问题。目前Korst 等正在开展术前的同期放化疗（NCR00387868）。4.6辅助治疗:辅助放化疗主要参考病理分型、临床分期及手术

）。情况（R0/R1/R2

5不同分期胸腺瘤的治疗5.1I 期非侵袭性胸腺瘤：对于I 期胸腺瘤，标准的治疗方式是

放疗不手术。如非手术切缘阳性或因内科疾病不能手术患者，

需参与。

5.2II 期胸腺瘤：II 期胸腺瘤包括对于包膜及包膜外脂肪组织的侵犯。术后放疗对于II 期完全切除术后胸腺肿瘤目前建议不考虑术后放疗。Chen 及Wuerzburg 的数据显示对于A/AB/B1术后放疗无益。术后切缘不尽的病例必须行术后放疗。5.3III/IV期胸腺瘤：III 期及IV 期胸腺瘤如有手术可能，可考虑外科手术及术后放疗。化疗可用于术前诱导治疗。6预后

目前对于胸腺瘤比较肯定的预后因素为WHO 分型、分期

B2/B3型较A/AB/B1型胸腺瘤具有更强的侵及手术的完全性。

袭性，其复发及转移的几率也较高。是否完全手术是重要的预

（上接49页）

作用[4]。

本研究两组统计数据显示，应用头孢硫脒对接受剖宫产手术的产妇实施抗感染治疗的临床效果与头孢替唑基本相同，切口感染发生率略低于后者，组间无显著差异（P ＞0.05）。医师对治疗方案满意度明显高于后者，产妇切口完全愈合时间和住院治疗总时间也明显短于后者，药物总费用更是显著低于后者，且组间差异均有统计学意义（P ＜0.05）。显示，在剖宫产后应用头孢硫脒进行抗感染治疗不仅综合疗效更好，且大大减少了医疗费用。

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后因素，与肿瘤的复发与患者的长期生存密切相关。

胸腺瘤是一种具有潜在恶性的肿瘤，目前仍需要更多研究及更长的时间确立胸腺瘤的最佳治疗方式。参考文献

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