小儿闭塞性细支气管炎_陈强
中国实用儿科杂志2010年6月第25卷第6期
文章编号：1005-2224（2010）06-0419-04小儿闭塞性细支气管炎
陈强
中图分类号：Ｒ72文献标志码：B
陈强，主任医师、教授、硕士研究生导师。现任江西省儿童医院副院长。兼任中华医学会儿科分会常务委员，江西省儿科学会主任委员，《中国实用儿科杂志》等杂志编委。
关键词：闭塞性细支气管炎；儿童Keywords ：bronchiolitis obliterans ；children
闭塞性细支气管炎（bronchiolitis obliterans，BO ）是与小气道炎症性损伤相关的慢性气流阻塞综合征，是一种相对少见而严重的慢性阻塞性肺病。其主要临床特点是反复或持续气促、喘息或咳嗽，运动耐力差，肺部有细湿啰音和喘鸣音，对支气管扩张剂无反应［1］
。
BO 病变通常局限在终末性细支气管。1901年德国病理学家Lange 首次报道并命名了BO，至今已有100多年。过去BO 的报道主要来自成人，儿童较少，这与该病在儿童发病率低、儿科医生对该病认识不足有关，近年来由于认识的提高，对该病的发现和报道逐渐增多。1
组织病理学
在病理上，BO 可分为两种类型：缩窄性细支气管炎constrictive bronchiolitis ）和增殖性细支气管炎proliferative bronchiolitis ）［2］
，目前所谓的BO 通常仅指前
者。增殖性细支气管炎病变主要累及呼吸性细支气管，最常见病因是闭塞性细气管炎伴机化性肺炎（bronchiolitis obliterans organizing pneumonia，BOOP ）。有学者认为增殖性细支气管炎是BO 的早期表现［3］。
缩窄性细支气管炎病理特点是细支气管炎症、周围纤维化，黏膜下瘢痕致整个细支气管腔阻塞狭窄，而管腔内无肉芽组织形成。早期细支气管上皮坏死，黏膜、黏膜下、细支气管周围以及细支气管腔炎症渗出，主要累及终末细支气管。进一步发展后，黏膜下纤维化和瘢痕收缩，造成管腔缩窄与扭曲，严重时管腔可完全闭塞。支气管狭窄、闭塞后气体吸收，使肺萎缩，分泌物滞留继发感染，导致支
作者单位：江西省儿童医院，江西南昌330006
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气管扩张。缩窄性细支气管炎是不可逆损伤，也是感染后BO 最重要的组织病理变化。
增殖性细支气管炎病理特点是肉芽组织在气道内生长呈息肉状，主要累及呼吸性细支气管、肺泡管和肺泡。除肉芽外，气道内还可见其他异常，如空泡样巨噬细胞聚集及间质改变。2
病因与发病机制
BO 可由多种原因引起，包括感染、异体骨髓或心肺移植、吸入有毒气体、自身免疫性疾病和药物不良反应等［2］，也有部分BO 为特发性。目前认为致BO 病原体的靶点为呼吸道纤毛细胞，由于免疫反应介导，上皮细胞在修复过程中发生炎症反应和纤维化［4］，从而导致BO。已有研究发现，BO 与患儿年龄、性别、被动吸烟等因素无关［5］。2. 1
感染
小儿BO 通常继发于下呼吸道感染，病毒感染
最多见。腺病毒是BO 的主要病原［6-7］。一项对45例腺病毒肺炎患儿5年的随访观察发现，存活的38例中，18例47.4%）发展为BO ［8］。有资料表明，异常或过强的宿主自身免疫反应和炎症反应在重症腺病毒性肺炎患儿发展成BO 的过程中发挥了重要作用［9］。Koh等［10］通过对12例麻疹后BO 的研究发现，中性粒细胞、白细胞介素-8和CD8+细胞在其发病过程中可能发挥重要作用。此外，呼吸道合胞病毒、副流感病毒2和3型、流感病毒A 和B 型、细菌（如百日咳杆菌、B 族链球菌和流感嗜血杆菌）、支原体等均可引起BO。2. 2
组织器官移植
BO 的发生与异体骨髓、心肺移植有
很强相关性。急性移植物抗宿主反应是移植后BO 发生的高危因素［11］。免疫抑制剂的应用也参与BO 的形成［2］。2. 3
吸入因素有毒气体（包括氨、氯、氟化氢、硫化氢、二氧化硫等）、异物、胃食管反流等均可损伤气道黏膜，导致慢性气道阻塞性损伤，发展成BO。2. 4
结缔组织疾病类风湿性关节炎、渗出性多型性红斑Stevens-Johnson 综合征，SJS ）、系统性红斑狼疮、皮肌炎等也与BO 有关。有研究发现，1/3SJS 患儿有气道上皮受损，可进一步发展成BO ［12］。3
临床表现
BO 为亚急性或慢性起病，进展可迅速［3］，依据细支气管及肺损伤的严重度、广泛度和疾病病程表现各异，病情轻重不一，临床症状和体征呈非特异性，临床表现可从轻微哮喘样症状到快速进行性恶化、死亡。患儿常在急性感染后持续出现慢性咳嗽、喘息和运动不耐受，达数月或数年，逐渐进展，并可因其后的呼吸道感染而加重，重者可在1～2年内死于呼吸衰竭。SJS并发的BO 一般发生在病程的5d 至10个月。毒气吸入后的BO 可在吸入1周左右出现症状。BO的主要临床表现为慢性咳嗽、喘息、运动耐力差，可有三凹征，喘鸣音和湿啰音是最常见体征［9］。BO喘息为不可逆性，支气管扩张剂无反应。杵状指不多见。因
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患儿以反复发作呼吸困难、咳喘为主要表现，易被误诊为哮喘［13］。4影像学及其他实验室检查4. 1
胸部X 线
BO X 线胸片表现无特异性，对诊断BO 不
敏感，40%BO 患儿X 线胸片正常［1］。部分患儿X 线胸片表现有肺透亮度增加，磨玻璃样改变，可有弥漫的结节状或网状结节状阴影，无浸润影。X线胸片表现常与临床不符。4. 2
高分辨率CT （HRCT ）HRCT 的应用提高了儿童BO 诊断的能力［14］。HRCT在各种原因引起的BO 诊断中均有非常重要意义，具有特征性改变，可显示直接征象和间接征象［15］。直接征象为外周细支气管壁增厚，细支气管扩张伴分泌物滞留，表现为小叶中心性支气管结节影；间接征象为外周细支气管扩张、肺膨胀不全、肺密度明显不均匀，高通气与低通气区混合（称马赛克灌注征）、气体滞留征。这些改变主要在双下肺和胸膜下。马赛克征（mosaic 征）即肺密度降低区与密度增高区镶嵌分布，是小气道损伤的最重要征象。马赛克征的出现高度提示BO 的可能［16］，但马赛克灌注并无特异性，在多种完全不同的弥漫肺部疾病中都是首要的异常征象。CT呼气相上的气体滞留征诊断BO 的敏感性及准确率最高，文献报道几乎100%BO 患者有此征象［17］。有报道，儿童患者可采用侧卧等方式代替动态CT 扫描［18］。4. 3
肺功能
特异性表现为不可逆的阻塞性通气功能障
碍，即呼气流量明显降低。气流受限是早期变化，用力肺活量25%～75%水平的平均呼气流量（FEF 25%~75%）在检测早期气道阻塞方面比第一秒用力呼气容积（FEV 1）更敏感，在BO 患儿显示明显降低，可小于30%预计值。4. 4
支气管激发试验
BO 与哮喘一样存在气道高反应
性，但二者对醋甲胆碱和腺苷-磷酸（AMP ）支气管激发试验的反应不同。哮喘对直接刺激剂醋甲胆碱、间接刺激剂AMP 均阳性，而BO 对醋甲胆碱只有部分阳性，而且是短暂的，对AMP 呈阴性反应［19］。4. 5动脉血气严重者出现低氧血症，血气可用来评估病情的严重程度。
4. 6
肺通气灌注扫描
BO 患儿肺通气灌注扫描显示斑块
状分布的通气、血流灌注减少［1］。王维等［20］对11例患儿进行肺通气灌注扫描显示，双肺多发性通气血流灌注受限，以通气功能受限为著，其结果与患儿肺CT 的马赛克灌注征相对应，且较CT 敏感，认为该测定是一项对BO 诊断及病情评估有帮助的检查。4. 7
纤维支气管镜及肺泡灌洗液细胞学分析
可利用纤
维支气管镜检查除外气道发育畸形，也可进行支气管黏膜活检。有研究提示，BO 与肺泡灌洗液中性粒细胞升高相关，也有学者认为灌洗液中性粒细胞的增加为BO 的早期标志，但还不能用于诊断BO。4. 8
肺活检
是BO 诊断金标准［3］，但由于病变呈斑片状
分布，肺活检不但有创而且不一定取到病变部位，故其儿
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科应用受到限制。5诊断
目前BO 的诊断主要依赖于临床表现、肺功能和HRCT 改变。临床诊断BO 的条件：（1）急性感染或急性肺损伤后6周以上的反复或持续气促，喘息或咳嗽、喘鸣，对支气管扩张剂无反应；（2）临床表现与X 线胸片轻重程度不符，临床症状重，X 线胸片多为过度通气；（3）胸部HRCT 显示支气管壁增厚、支气管扩张、肺不张、马赛克灌注征；（4）肺功能示阻塞性通气功能障碍；（5）X 线胸片为单侧透明肺；（6）排除其他阻塞性疾病，如哮喘、先天纤毛运动功能障碍、囊性纤维化、异物吸入、先天发育异常、结核、艾滋病和其他免疫功能缺陷等［21］。6鉴别诊断6. 1
哮喘
BO 和哮喘均有喘息表现，且BO 胸片多无明显
异常，易误诊为哮喘。哮喘患儿胸部HRCT 可出现轻微的磨玻璃样影或马赛克征，易误诊为BO ［16］，故可根据喘息对支气管扩张剂和激素的治疗反应、过敏性疾病史或家族史、HRCT 的表现等对这两种疾病进行综合判断鉴别。6. 2
弥漫性泛细支气管炎绝大多数该病患儿有鼻窦炎，胸部HRCT 显示双肺弥漫性小叶中心性结节状和支气管扩张，而非马赛克征和气体闭陷征。6. 3
特发性肺纤维化
特发性肺纤维化又称
Hamman-Rich 综合征。起病隐匿，多呈慢性经过，临床以呼吸困难、发绀、干咳较为常见，多有杵状指（趾）。X线胸片呈广泛的颗粒或网点状阴影改变，肺功能为限制性通气障碍伴肺容量减少。7治疗
目前还没有公认的BO 治疗准则，缺乏特效治疗，主要是对症支持。7. 1
糖皮质激素对激素应用剂量、疗程和方式仍然存在争议。未及时使用激素的BO 病例几乎均遗留肺过度充气、肺膨胀不全和支气管扩张，并且肺功能逐渐恶化［8］。吸入激素可降低气道高反应，避免全身用药的副反应，但实际上如果出现了严重呼吸道阻塞，则气溶胶无法到达肺周围组织，故有人提议加大吸入剂量（二丙酸倍氯米松>1500μg ），但缺乏安全性依据［21］。针对严重BO 患儿，有研究静脉应用甲泼尼龙30mg/（kg ·d ），连用3d，每月1次，可减少长期全身用药的副反应［21］。9例骨髓移植后BO 患儿接受大剂量甲泼尼龙冲击治疗10mg/（kg ·d ），连用3d，每月1次（平均4个月），辅以吸入激素治疗，临床症状消失，肺功能稳定［22］。有学者建议口服泼尼松1～2mg/（kg ·d ），1～3个月后逐渐减量，以最小有效量维持治疗；病情较重者在治疗初期予甲泼尼龙1～2mg/（kg ·d ）静脉滴注，3～5d 后改为口服；同时采用布地奈德雾化液0.5～1.0mg/次，每日2次，或布地奈德气雾剂200～400μg/d吸入治疗［20］。
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7. 2支气管扩张剂随BO 病情进展，肺功能可由阻塞性
通气功能障碍变为限制性或混合性通气功能障碍，对合并限制性通气功能障碍患儿，支气管扩张剂可部分减少阻塞症状，对肺功能试验有反应和（或）临床评估有反应患儿可应用。长效β2受体激动剂可作为减少吸入或全身激素用量的联合用药，不单独使用［21］。文献提出，对支气管扩张剂有反应是长期应用激素的指标［1］。7. 3
其他（1）抗生素：BO 患儿易合并呼吸道细菌感染，应针对病原选择抗生素。对于伴广泛支气管扩张的BO 患儿更需要抗生素治疗［21］。大环内酯类抗生素，特别是阿奇霉素在抗菌活性之外，还有抗炎特性，对部分BO 患者有效，可改善肺功能
［23］
。有研究对BO 患儿采用红霉素或阿
奇霉素3～5mg/（kg ·d ）口服，红霉素可每天服用，阿奇霉素服3d 停4d，长期应用并随访，监测肝功能
［20］
。（2）氧疗：吸
氧浓度要使氧饱和度维持在0.94以上（氧合指数0.25～
0.40）［21］
。（3）纤支镜灌洗：有研究观察了8例BO 患儿纤支
镜灌洗效果，提出纤支镜灌洗对BO 病情的恢复无帮助［21］。4）肺部理疗：主要适应证是支气管扩张和肺不张［21］，可降低支气管扩张相关问题的发生率，避免反复细菌感染［14］。5）外科治疗：①肺或肺叶切除：对于伴局部支气管扩张或慢性肺叶萎陷的BO 患儿，受累肺叶切除可避免肺部感染的频发和加重。文献报道1例累及单侧肺的BO 患儿，在保守治疗无效后行单侧肺切除后效果较好［24］。②肺移植：肺移植为处于终末阶段的BO 患儿提供了长期存活的机会
［1］
。持续存在的严重气流阻塞，伴有肺功能降低和越来
越需要氧气支持的BO 患儿可考虑肺移植。（6）营养支持：提供足够热量和能量的支持疗法，尽可能让患儿身高、体重达到同年龄儿童的水平。8预后
BO 的预后不确定，可能与潜在病因和疾病发展速度有关，但感染后BO 总体预后不良，这与诊断过晚、不可逆的纤维化改变和气道阻塞已经存在有关。因此，早期阶段是临床的关键时期，早期诊治有可能阻断疾病进程［16］。
综合国内外文献，BO 预后较差。王维等［20］对42例BO 患儿的5年随访发现，无一例痊愈，多数症状体征持续，77.8%患儿肺功能、影像学进行性加重，提示预后不良。Kim 等［1］发现BO 病死率有所下降，并分析可能与应用HRCT 对BO 做出了准确诊断和肺移植在儿科的应用有关。BO病程中出现的临床好转应归功于儿童肺和气道的生长发育，并不是小气道病变的消退。对BO 患儿应严密随诊观察，监测临床症状、体征、肺影像学及氧饱和度，并给予认真的肺部护理以改善预后［14］。
总之，BO 在儿童是一种相对少见而严重的慢性肺疾病，临床工作中，对持续出现慢性咳嗽、喘息，迁延进展患儿，应行胸部HRCT 及肺功能检查，争取早期发现BO，及时治疗。今后尚须进一步对小儿BO 的发病机制及治疗进行深入研究。
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2010-04-20收稿
本文编辑：郭继龙
文章编号：1005-2224（2010）06-0422-03
小儿急性间质性肺炎
鲁继荣，李艳春
中图分类号：Ｒ72文献标志码：B
鲁继荣，教授、主任医师、博士研究生导师。现工作于吉林大学第一医院儿科。任中华儿科学会呼吸学组委员，全国儿童哮喘协作组副主任顾问。《中华儿科杂志》等8家杂志编委。国务院特殊津贴获得者。
关键词：急性间质性肺炎；儿童
Keywords ：acute interstitial pneumonia ；children 急性间质性肺炎（acute interstitial pneumonia，AIP ），又称Hamman-Rich 综合征，是一种特发性、急性、迅速进展并且致命的严重肺脏疾病，预后极差，其病死率高达60%~100%。患者最终发生呼吸衰竭，常需要应用机械通气，即
作者单位：吉林大学第一医院儿科，长春130021
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使能够得到及时正确的诊断与治疗，预后仍然不佳。AIP多见于成人，儿童病例罕见，到目前为止，只有6例儿童AIP 的报道［1-3］。1
AIP 的病因
1944年Hamman 和Rich 首次描述了4例既往健康患者暴发致死性肺脏疾患的病例，尸检发现广泛肺脏纤维化［4］。1986年Katzenstein 等［5］描述了8例特异性间质性肺疾病患者，均迅速发生呼吸衰竭。为了区别于其他慢性间质性肺炎，Katzenstein 等首次提出了AIP 的概念。自此，有很多学者开始关注AIP 病例，但到目前为止，国外只有6例儿童病例报道，国内未见有儿童病例，可见儿童发病率远较成人低。
AIP 主要指无明确原因、导致急性呼吸衰竭的间质性肺炎。病因不清，在AIP 患者身上找不到任何病原微生物感染的证据，无中毒病史，无免疫功能低下也未应用任何免疫抑制药物，无外伤，无吸入性损伤，无特殊药物服用史，无代谢疾病，无血液系统疾病，无急性胰腺炎，无胶原血管病如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎等，既往肺脏完全健康。因此，AIP 被认为是一种特发性疾病。
但近年来，国内成人有应用某种药物如来氟米特［6］
、艾洛替尼7］
后诱发AIP、骨髓移植术后并发AIP ［8］的报道。儿童发生
AIP未发现明确诱因，但有一家三个子女均患AIP的报道［2］，
提示该病可能与遗传因素有关。2
AIP 的组织学改变
从AIP 患者肺活检或尸检的研究表明，肺间质有炎症细胞浸润，间质纤维化，Ⅱ型肺泡细胞增生导致间质水肿，因而肺间质变厚，同时有弥漫性肺泡损伤及透明膜形成。AIP 的纤维化特点是广泛成纤维细胞增殖、相对少的胶原蛋白沉积，这与慢性间质性肺炎不同。个别成人AIP 患者可见局限的胸膜下蜂窝样改变，可能是由于其间质性肺炎持续时间较长，导致局部纤维化发生。
总之，肺脏存在弥漫肺泡损伤，各种原因导致的非特异性急性肺损伤，包括上皮及内皮损伤，是AIP 的一个显著的超微结构特点。3
AIP 的临床特点
儿童AIP 的临床特点包括临床表现、影像学检查等均与成人基本相同［2］。3. 1
临床表现［1-2］男女均可发病。通常先有1~3周的
样上呼吸道感染前驱症状，可表现为精神萎靡、周身不适、食欲不振、流涕、咳嗽、发热，体温可达39.0℃以上，也可不伴发热等。病情迅速进展，进行性呼吸困难，可出现低血压、心动过速、咯血、发绀等症状。可并发纵隔气肿、皮下气肿、气胸等并发症，加重呼吸困难。患者很快发生呼吸衰竭，需要气管插管及机械通气。最终可发生肺出血、心室纤颤等致死性疾病。体检可见呼吸急促，三凹征
［“类流感”