[我说临床]心梗病因诊断的误区.雷区与盲区(专家意见与讨论)

病例

详见8月25日心血管频道《我说临床》专栏。

专家观点

理论回顾

欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国心脏学会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）于2000年共同制定了“ 心肌梗死全球统一定义”的专家联合共识（简称共识），并于2007 年、2012年进行更新。2007版共识首次从病因角度对急性心梗分型（表），2012版共识在此之上对心梗最重要标志物cTn 升高的原因在病因上进行了系统归类。如果说2007版共识提醒我们心梗可能的病因不仅是冠心病，那么2012 版共识更提醒我们cTn 升高不一定意味急性心梗，更不一定意味冠心病急性心梗。

心梗诊断别“误入歧途”

不妨结合上述病例对急性心梗病因诊断细细剖析，体会其诊断中可能遇到的误区、雷区与盲区。

冠状动脉除发生粥样硬化外，还可能发生夹层、炎症、栓塞和痉挛等。病例1中，24岁女性罕有冠脉粥样硬化，若坚持以该原因解释急性心梗病因显得牵强。该例的经管医生思路开阔、检查手段较先进，最终的病因诊断令人信服，值得借鉴。诊断要符合流行病学特点才经得起临床实践检验。相反，如果沿着冠脉粥样硬化的思路走到底，就会走进急性心梗诊断的误区。

冠心病是急性心梗最常见但非唯一病因。病例2是快速心律失常致严重心肌氧供失衡所引起的心肌细胞损伤，符合2007版心梗分型第2型。治疗该类心梗要更注重对原发病的处理，消除病因、改善心肌氧供，而不是抗血小板、稳定斑块和冠脉血运重建。病因诊断错误将会导致治疗决策失误，就踩进急性心梗诊断的雷区。

病例3是急性胰腺炎所致心梗，临床并不少见。2012版共识没有将其单独列为一个病因是个小小遗憾。笔者接触的多例胰腺炎引起的急性心梗，cTnI一般轻度升高，该例cTnI 升高至正常值上限的20倍，除了与胰腺炎有关之外，患者冠脉基础狭窄、肾功能不全、贫血等多种因素对心肌损伤都起到推波助澜的作用。这种综合因素导致急性心梗在病因诊断上如何归类，目前还是一个盲区。病因诊断对治疗措施起指导性作用，如果对急性心梗病因诊断概念不清可能导致误诊误治。新版共识提醒我们，除了冠脉粥样硬化外，还有很多病因可引起心梗或心肌损伤。在诊断前一定要辨证分析cTn升高的原因，寻找导致急性心梗或心肌损伤的真正病因，才能达到正确治疗的目的。

大家说

上海交通大学附属胸科医院方唯一教授、施鸿毓医师：

传统的急性心梗诊断包括胸痛症状、心电图特征性改变及心肌酶升高。然而，随着更特异性心肌坏死标志物（主要是肌钙蛋白）的出现，一些以往难以发现的小灶性心肌损伤和坏死也能被检测出来。在2007年和2012年的“心肌梗死全球统一定义”专家共识中，心梗病因开始被广泛关注。

目前急性心梗诊断的误区主要包括漏诊和误诊。漏诊原因很多，最常见的是很多医师（尤其是非心脏科医师）常忽视了对心电图或心肌酶水平进行复查或复查间隔时间过长。其次，某些患者的症状并不典型，尤其是老年患者，并非以急性胸痛起病，而是以上腹痛、牙痛、肩膀疼、心功能不全、休克起病，甚至一开始并非急性心梗，而是在其他疾病诊治过程中出现了不典型症状，易致漏诊。另外，还有一类漏诊是受条件所限，如没有条件进行肌钙蛋白水平测定等。在这种情况下，要求基层医师应持有对急性心梗的警惕性，尽早转送患者至上级医院。

目前可以通过特异性心肌坏死标志物测定，检出各种原因导致的心肌损伤和坏死。在临床工作中，应时刻注意鉴别诊断，否则很容易陷入误区，甚至掉进雷区。

① 急性心梗是导致肌钙蛋白升高的首要原因，需要进行紧急处理，可以是由动脉粥样硬化斑块破裂导致，也可以是其他原因导致的冠脉内血栓形成，如川崎病、冠脉栓塞等；②冠脉血液供需不平衡导致心肌缺血也可以导致心肌酶升高，这种情况可发生于冠脉基础病变或正常冠脉患者中。临床情况包括缓慢性心律失常、快速性心律失常、主动脉夹层、主动脉瓣重度狭窄、肥厚型心肌病、严重呼吸衰竭、重度贫血、伴或不伴左室肥厚的高血压、冠脉痉挛、冠脉栓塞、血管炎、冠脉内皮功能不全但无冠脉狭窄等情况；③心肌酶升高还可见于心肌缺血无关的心肌损伤，如心脏手术、心肌炎、心肌毒性药物所致。还有一些是由多种原因或无法确定的心肌损伤导致，如心功能衰竭、应激性心脏病、肾衰竭、卒中等情况。

在新的诊断手段层出不穷的新时代，我们不但要了解心肌梗死的诊断，还要了解各种检查结果的意义，结合患者整体情况进行分析，尽量避免漏诊、误诊。

哈尔滨医科大学附属第一医院李佳医师：

在临床上的确经常可以见到肌钙蛋白水平升高（甚至合并心电图改变），但并非冠心病急性心梗的情况。肌钙蛋白的升高对诊断急性心梗具有绝对重要的价值，关注它可避免遗漏高危的冠心病患者。然而，肌钙蛋白水平升高并非只见于心梗、尤其是冠心病所致的急性心梗中。

2012年心梗统一临床分型在肯定肌钙蛋白的基础上，对心梗的病因、诊断及治疗更加细化，针对不同病因治疗原则不同。在临床上最常见、诊断最易混淆的是1型及2型心梗。1型心梗患者冠脉斑块不稳定，继发血栓形成是主要原因，须进行溶栓、抗栓等积极治疗；2型心梗为继发性，与冠脉痉挛、乏氧、贫血、心律失常等相关，此型心梗没有血栓形成，去除病因、改善心肌供氧平衡是根本治疗原则。由此可见，明确的病因诊断可决定正确的治疗决策。

至于如何避开心梗诊断的误区、盲区及雷区，需要医生在关注心电图及肌钙蛋白改变的同时，结合患者的年龄、发病特点、危险因素、心电图和肌钙蛋白水平的动态演变，及心脏超声结果等，必要时进行冠脉造影检查明确患者冠脉情况。更关键的是，医生须关注患者整体情况，有时一些心外原因也可以引起类似心梗的表现。在诊断和处理时，一定要弄清引起心梗的原因，才能达到正确治疗的目的。

哈尔滨医科大学附属第一医院李为民教授、刘广忠医师：

在临床工作中，心梗的诊断并不难，究其具体病因至关重要。急性心梗患者常出现胸痛或不典型症状，但胸痛未必是由急性心梗所致，应尽快对其原因加以鉴别，对可能存在的高危情况进行排查。一般情况下，心电图出现典型ST段抬高及心肌损伤标志物[如心肌肌钙蛋白I（cTnI）等]升高常易诊断为心梗，但其他病因也可出现上述表现，例如cTnI 升高并非心梗特异诊断，也可见于许多情况，如心律失常、炎症、部分健康人群等，需要临床医生仔细询问患者病史并结合相关检查究其真正病因，否则易进入诊断误区。一旦进入诊断误区，治疗策略选择必然是错误的，甚至可能造成严重后果。

另外，在临床上也常见到非冠心病因素引起急性心梗特征性表现的情况，如上期文章中病例3的急性胰腺炎、药物源性心肌损伤、严重贫血、重症感染、肾功能不全、脑出血等，尤其是患者有冠心病合并上述疾病时出现心电图改变及cTnI水平升高，临床医生应根据患者病史、临床检查等仔细鉴别诊断，并究其真正病因。虽然这种综合因素引起急性心梗的分类仍是一个盲区，但重点是寻找病因，针对病因进行治疗。总之，进行心梗诊断时临床医生应多思考、多鉴别、积极寻找病因，才是正确的治疗之道。