临床常用到的十八个护理诊断

临床常用到的十八个护理诊断

一. 知识缺乏（特定的）

定义:个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的知识

诊断依据： (1)主诉缺乏有关知识和技能，并寻求信息；(2)表现出对目前健康状态有不正确的认识和感受；(3)没有正确地执行医生的医嘱、医护人员的要求和指导；(4)不能正确地对待各项检查、化验结果；(5)表现出因缺乏知识而引起的心理反应，如焦虑、不安、抑郁、冷漠、愤怒、激动、躁狂等。

相关因素：(1)对医疗护理方面的新理论、新知识、新技能、新方法缺少接触、缺乏信息；(2)知识水平限制或智能低下，无法理解和接受知识；(3)学习积极性差，对获取信息缺乏兴趣；(4)不熟悉获取信息的途径，无法取得信息；(5)文化和语言障碍，影响信息的获取。

二. 疼痛（pain)

定义：个体处于严重的痛苦不安和不舒适的状态

诊断依据：(1)主诉疼痛不适；(2)血压和脉搏的变化，呼吸增快或减慢，瞳孔散大，出汗；(3)呻吟、哭泣、烦躁不安、痛苦面容，求助言行；(4)防卫性和保护性行为；(5)注意力集中于自我，注意范围变窄（远离社交接触，对时间感知改变，思维过程改变）；(6)肌张力改变 [1、2为必要依据]

相关因素：(1)生物的、化学的、物理的损伤因素；(2)心理因素.

三. 焦虑(anxiety)

定义：个体因某种非特异的和不明确的因素而引起的一种模糊的忧虑不适感。

诊断依据：(1)紧张、忧郁、无助感、自卑、退缩、缺乏自信、神经质、恐惧、易怒、心神不宁、过度兴奋、容易激动、缺乏主动性；(2)失眠、坐立不安、手抖、面部紧张、声音发颤、心率加快、血压升高、出汗、瞳孔散大；(3)注意力不集中，对外界事物不关心，思维紊乱、健忘、集中注意自己、警惕性增强。

相关因素：(1)有关生命的各种因素（食物、空气、睡眠、休息、性、排泄等）的冲突；(2)自我概念的威胁（社会地位、事业、财物、道德伦理等）；(3)健康的威胁；(4)死亡的威胁；(5)亲朋好友离别、失去的威胁；(6)环境、人际关系的威胁；(7)安全的威胁；(8)需要未得到满足。

四、活动无耐力

定义：个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。

诊断依据：(1)主诉疲乏或软弱无力；(2)活动后有异常的反应，如心率或血压变化、呼吸困难、发绀、面色苍白、出汗、心电图示心肌缺血或心律失常。

相关因素：(1)供氧障碍性疾病，如心、肺疾病、贫血；(2)慢性消耗性疾病；(3)长期卧床；(4)工作、生活负荷过重；(5)药物影响。

五、有感染的危险

定义：个体处于易受病原体侵犯的危险状态

诊断依据有下述危险因素存在：(1)第一道防线不完善，如皮肤损害、组织损伤、体液失衡、纤毛运动减弱、肠蠕动异常；(2)第二道防线不完善，如炎症反应受抑制、白细胞减少、红细胞减少；(3)免疫抑制、免疫缺陷、获得性免疫缺陷；(4)营养不良；(5)慢性疾病；(6)创伤性检查或治疗；(7)药物因素；(8)预防知识缺乏。 相关因素：同诊断中危险因素。

六、恐惧 （fear)

定义：一种被证实与有明确来源的危险刺激的恐惧感。

诊断依据：(1)明确的恐惧对象；(2)惧怕、忧虑和不安的感觉；(3)逃避或失去控制行为的能力；(4)攻击行为、退缩行为、强迫行为；(5)心跳加快、血压升高、呼吸急促、皮肤潮红或苍白、出汗、瞳孔散大、大小便次数增多或失禁、晕厥等。

相关因素：(1)躯体部分残缺或失去功能；(2)疾病晚期或濒临死亡；(3)环境因素；(4)心理因素。

七、生活自理缺陷

（一）沐浴或卫生自理缺陷

（二）穿着或修饰自理缺陷

（三）入厕自理缺陷

（四）生活自理缺陷

（一）沐浴或卫生自理缺陷

定义：个体处于自己进行或完成沐浴或卫生活动的能力受损的状态。

诊断依据：(1)不能清洗身体或身体的一些部分；(2)不能得到水；(3)不能调节温度和水的流量。

相关因素：(1)活动无耐力，体力和耐受性下降；(2)神经肌肉受损；(3)肌肉骨骼受损；(4)疼痛不适；(5)感知或认知受损；(6)严重焦虑、抑郁。

（二）穿着或修饰自理缺陷

定义：个体处于自己进行或完成穿衣或修饰活动的能力受损的状态。

诊断依据：(1)穿上或脱去必要的衣服的能力受损；(2)取得衣服或更换衣服的附件的能力受损；(3)系紧衣服的能力受损；(4)不能将自己的仪表保持在满意的程度。

相关因素：同上

（三）入厕自理缺陷

定义：个体处于进入厕所或完成入厕活动的能力受损的状态。

诊断依据：(1)不能走向厕所或便桶；(2)不能坐上便桶或从便桶上站起；(3)入厕时不能松解衣服；(4)不能进行必要的入厕卫生，不能冲洗厕所或便桶。

相关因素：(1)同上；(2)移动能力受损；(3)可活动状态受损。

（四）进食自理缺陷

定义：个体处于自己进行或完成进食活动的能力受损的状态。

诊断依据：不能自己将食物从容器中送入口中。

相关因素：同上。

八、营养失调：高于机体需要量

定义：个体处于营养物质的摄入量超过机体代谢需要量的状态。

诊断依据：(1)体重超过正常的10%，甚者体重超过正常的20%；(2)三头肌皮肤折叠厚度，男性超过15mm 、女性超过25mm ；(3)静坐的生活方式；(4)不良的饮食习惯，如喜爱吃零食、在进行其他活动时进食、集中在晚上进食等；(5)受外界因素影响而出现进食反应，如社交场合；(6)非饥饿的内在因素反应是进食，如焦虑、孤独时。[1、2为必要依据]

相关因素：(1)缺乏基本的营养知识；(2)不良的饮食习惯；(3)饱餐的习惯；(4)将进食作为应对机制；(5)活动量少；(6)代谢紊乱；(7)药物副作用是食欲亢进。

八、营养失调：低于机体需要量

定义：个体处于摄入的营养物质不足以满足机体需要量的状态。

诊断依据：(1)体重较正常下降20%或更多；(2)每日摄入营养量低于每日需要量；(3)个体有引起摄入不足的因素存在，如吞咽和咀嚼能力下降、厌食、味觉障碍、口腔炎症、溃疡、腹痛、腹胀、腹泻；(4)个体有营养缺乏表现，如眼结合膜和粘摸苍白，肌张力减弱，头发脱落，血管脆性增加等。 [1、2为必要依据]

相关因素：(1)摄入食物困难；(2)消化食物困难；(3)营养物质吸收障碍；(4)代谢需要量增多；(5)不能获得充足的食物；(6)厌食或食欲减退；(7)缺乏饮食知识；(8)节食减肥过度；(9)呕吐、腹泻；(10)异食癖。

九、体温过高（hyperthermia)

定义：个体的体温高于正常体温范围的状态。

诊断依据：(1)体温高于正常范围；(2)皮肤温热、发红；(3)心率增快、呼吸增快；(4)痉挛或惊厥。 [1为必要依据]

相关因素：(1)暴露在热的环境中；(2)剧烈活动；(3)药物或麻醉；(4)衣着不当；(5)代谢率增高；(6)疾病或外伤；(7)脱水；(8)出汗能力减低或丧失。

十、清理呼吸道无效

定义：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。

诊断依据：(1)咳嗽无效或不咳嗽；(2)无力排出呼吸道分泌物；(3)肺部有啰音或痰鸣音；(4)呼吸频率、深度异常；(5)发绀。 [1、2为必要依据]

相关因素：(1)呼吸道感染，分泌物多而粘稠；(2)支气管阻塞，如平滑肌痉挛、误吸异物、肿瘤；(3)疼痛惧怕咳嗽；(4)体质虚弱、疲乏而无力咳嗽；(5)神经系统疾病致咳嗽反射减弱；(6)药物（镇静剂、麻醉剂）影响抑制咳嗽反射；(7)感知或认知障碍。

十一、睡眠型态紊乱

定义：个体因睡眠时间和/或睡眠质量发生改变，而引起了不适或干扰了期望的生活方式。

诊断依据：(1)难以入眠和/或难以维持睡眠状态（早睡、睡眠中断）；(2)主诉感到没有休息好；(3)有行为表现，如易怒、不安、倦怠、无精打采、经常打呵欠、定向力差；(4)有体症出现，如眼有黑圈、眼睑下垂、面无表情等。[1、2为必要依据]

相关因素：(1) 疾病因素，如心肺疾病致供氧不足，神经衰弱等；(2)心理应激；(3)工作、生活、学习负荷过重；(4)环境改变；(5)焦虑、恐惧。

十二、气体交换受损

定义：个体处于在肺泡和肺毛细血管之间的氧和二氧化碳交换减少的状态。

诊断依据：(1)呼吸困难，呈端坐呼吸、三点式呼吸（坐位、两手放在膝盖上、上身向前弯曲）、吹气样呼吸；

(2)低氧血症，高碳酸血症，氧饱和度降低；(3)缺氧表现，疲乏无力、精神不振、嗜睡、烦躁不安、头痛、失眠、心悸、尿少、蛋白尿、血尿素氮增高、血肌酐增高、发绀、意识障碍等。 [1、2为必要依据]

相关因素：(1)肺部感染引起呼吸道分泌物多而粘稠，影响通气；(2)呼吸道机械性梗阻；(3)肺部病变广泛使用有效肺组织减少；(4)肺弹性降低；(5)肺表面活性物质减少；(6)血红蛋白变性，携氧能力降低；(7)供氧不足。 十三、有皮肤完整性受损的危险

定义：个体的皮肤处于受损害的危险状态。

诊断依据 有下述危险因素存在：(1)环境温度过高或过低；(2)机械因素；(3)化学因素；(4)放射治疗；(5)感觉障碍；(6)躯体活动障碍；(7)环境潮湿；(8)大小便失禁；(9)营养不良，消瘦或肥胖；(10)血液循环不良；

(11)免疫因素；(12)代谢因素；(13)药物因素；(14)年龄因素。

相关因素：同诊断依据中的危险因素。

十四、便秘

定义：个体处于正常排便习惯发生改变的状态，其特征为排便次数减少和/或排出干、硬的粪便。

诊断依据：(1)每周排便次数少于3次；(2)排出干硬成型的粪便；(3)排便时费力；(4)肠蠕动减弱；(5)直肠有压迫感、饱满感；(6)腹部可触及硬块；(7)肛诊是可触及粪块；(8)其他，食欲减退、腹痛、背痛、头痛、日常生活受干扰、使用缓泻剂。 [1、2为必要依据]

相关因素：(1)液体摄入量不足；(2)饮食中缺乏粗纤维；(3)活动量少；(4)日常生活规律改变；(5)药物影响（滥用缓泻剂或药物副作用）；(6)害怕排便时疼痛（痔、肛裂）；(7)妊娠；(8)神经性疾病致感觉运动障碍；(9)代谢障碍；(10)应激事件致情绪不稳定。

十五、躯体移动障碍

定义：个体处于独立移动躯体的能力受限的状态。

诊断依据：(1)不能有目的地在环境内移动，包括床上活动、移动和行走；(2)移动受到强制性约束，如医嘱限制活动，因牵引或石膏固定而不能移动；(3)肌肉萎缩或无力或控制能力下降；(4)活动的范围受限；(5)对试图移动犹豫不决；(6)活动的协调功能障碍。 [1、2为必要依据]

相关因素：(1)肌力下降；(2)疼痛；(3)感知或认知受损；(4)神经肌肉受损；(5)肌肉骨骼损伤；(6)严重的抑郁、焦虑。 十六、皮肤完整性受损

定义：个体的皮肤处于受损的状态

诊断依据：(1)表皮破损；(2)皮肤各层破损。

相关因素：(1)疾病因素，如某些风湿性疾病、传染病、心力衰竭、肝肾功能衰竭、出血性疾病、营养不良、肥胖、水肿、脱水、皮肤病等；(2)化学性损伤，如排泄物、分泌物、药物及其他有害物质；(3)温度性损伤，如烫伤、烧伤、冻伤；(4 ) 机械性损伤，如挤压伤、牵拉伤、擦伤、刀割伤；(5)放射性损伤，如接受放射治疗；(6)医疗操作损伤，如手术切口、插管、穿刺等；(7)其他损伤，如虫咬伤、电击伤、日光晒伤等；(8)健康知识缺乏；(9)年龄因素。

十七、有受伤的危险

定义：个体的适应能力和防御能力降低，在与周围环境相互作用时，处于受到损伤的危险状态。

诊断依据 有下述危险因素存在：(1)适应和调节功能降低，如感觉功能紊乱，效应器功能紊乱，神经功能紊乱；(2)免疫功能异常；(3)缺氧、营养不良、贫血；(4)个体活动能力障碍；(5)环境中有不安全因素存在；

(6)缺乏安全防护知识；(7)药物影响；(8)年龄因素。

相关因素：同诊断依据中的危险因素

十八、潜在并发症

合作性问题

1. 常用静脉输液的目的是什么？

答：通过静脉输液补充液体，目的是：补充水和电解质，维持酸碱平衡。补充营养，供给热量，促进组织修复，获得正氮平衡。输入药物，控制感染，治疗疾病。增加血容量，维持血压，改善微循环。

2. 静脉输液常用溶液有哪几类?

答：静脉输液常用溶液有4类：晶体溶液、胶体溶液、利尿溶液和非肠道高营养液。

3. 静脉输液晶体溶液包括哪几类溶液？举例说明。

答：葡萄糖溶液：10%葡萄糖溶液、5%葡萄糖溶液

碱性溶液：5%碳酸氢钠、11.2%乳酸钠溶液

等渗电解质溶液：0.9%氯化钠溶液、复方氯化钠溶液

高渗溶液：20%甘露醇、25%山梨醇、20%-50%葡萄糖溶液

4. 静脉输液胶体溶液包括哪几类？举例说明。

答：右旋糖酐：中分子有旋糖酐、低分子右旋糖酐

代血浆：羟乙基淀粉、氧化聚明胶、聚乙稀吡咯酮

血浆制品：5%白蛋白、血浆蛋白

5. 颈外静脉输液的适应症是什么？

答：颈外静脉输液适用于：1）长期输液、周围神经不宜穿刺者2) 长期静脉内滴注高浓度或有刺激性的药物，或行静脉内高营养疗法3）周围循环衰竭的危重处于病人用来测量中心静脉压。

6. 静脉输液中点滴系数的概念什么?

答：点滴系数的概念是指每毫升溶液的底数。目前临床常用静脉输液中点滴数是20。

7. 已知每分钟滴数与液体总量，怎样计算输液所需的时间？

答：输液时间（小时）=

8. 已知液体总量与计划需要的用的时间，怎样计算每分钟滴数？

答：每分钟滴数=

9. 静脉输液的途径及方法有哪些？

答：静脉输液途径有周围静脉输液、颈外静脉输液、锁骨下静脉输液、静脉切开输液。方法有开放式输液法和密闭式输液法。

10. 静脉切开的适应症是哪些？

答：静脉切开适用于抢救严重失血、休克、中毒和感染，而周围静脉穿刺困难和失败的病人，争取抢救时机，保证输液通畅。

11. 静脉切开常选择哪些部位？

答：表浅静脉切开常选则足踝部大隐静脉，它位于下肢内踝隆突的前上方1厘米的地方。

12. 静脉输液常见液体不滴的原因是什么?

答：静脉输液常见液体不滴的原因是针头滑出血管外、针头、面紧贴血管壁、压力过低、静脉痉挛。

13. 常见的输液反应有哪些？

答：常见的输液反应有发热、急性肺水肿、静脉炎、空气栓塞。

14. 惊醒肺水肿的常见原因是什么?

答：急性肺水肿的常见原因是由于输液速度过快，短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负荷过重引起再是病人有心肺功能不良，尤多见于急性左心功能不全者。

15. 输液反应中急性肺水肿的应急预案是什么?

答：1）在输液过程中，要密切观察病人情况，老人、儿童、心肺功能不良的病人尤其要注意滴注速度和输液量

2）出现症状，立即停止输液并通知医生，进行紧急处理。如病情允许时病人可取端坐位，双腿下垂，减轻心脏负荷负担。必要时进行四肢轮扎。

3）给与高流量氧气吸入，以提高肺泡内氧分压，改善低氧血症。

4) 遵医嘱给予镇静剂，平喘、强心、利尿和扩血管药物，以舒张周围血管，减少回心血量，减轻心脏负担。

5）安慰病人，解除病人的紧张情绪。

16. 急性肺水肿的症状是什么？

答：级心法肺水肿的症状是突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽。咯粉红色泡沫样痰，严重时痰液可慈宁宫口，鼻涌出，听诊肺部布满湿罗音，心率快节律不齐。

17. 静脉输液中空气栓塞的原因是什么？

答：原因是输液导管内空气未排尽，导管链接不紧，有漏气；再是给予加压输液、输血时无人守护，液体输完未及时更换药液或拔针。

18. 发生空气栓塞的血液动力学原理是什么?

答：发生空气栓塞是由于进入静脉的空气形成气栓，随血流首先被带到右心房，然后进入右心室，如空气量少，则被右心室随血液压入肺动脉并分散到小动脉内，最后经毛细血管吸收，损害小；如空气量大，空气在偶心事阻塞肺动脉入口，使特别血液不能进入费内，气体交换发生障碍，引起机体严重缺氧而立即死亡。

19. 空气栓塞的症状是什么？

答：病人可感到异常不适或胸骨后疼痛，随之出现呼吸困难和严重发绀，有濒死感，听诊心前区闻及响亮的、持续的水泡声，心电图呈现心肌缺血和机型肺源性心脏病的改变。

20. 空气栓塞的应急预案什么？

答：输液前认真检查输液器的质量，排尽输液导管内的空气。

输液过程中加强巡视，输液中及时更换输液瓶；输液完毕及时拔针；加压输液时应有专人守护。

发生栓塞立即让病人取左侧卧位并头低脚高，以便气体能浮向右心室尖部，避开动脉入口，随着心脏舒缩，将空气混成泡沫被吸收；同时搞流量氧气吸入，提高病人的血氧浓度，纠正缺氧状态；严密观察病人病情变化，如有异常及时对症处理。

21. 输液微粒污染的概念什么？

答：输液微粒污染是指在输液过程中，将树叶微粒带入人体，对人体造成严重危害的过程。

22. 血液制品包含多少种类？及其特点。

答：血液制品分成：全血、成分血、其他血液制品。

全血分为：1）新鲜血、库存三天以内的血，特点是基本上保留了血液中原有的成分2）库存血：仅保留了红细胞及血浆蛋白，在4度的冰箱中冷藏可保存2-3周。

成分血分为：血浆、红细胞浓缩悬液、血小板浓缩悬液，各种凝血制剂，其他血液制品分为：白蛋白液、纤维蛋白原、抗血友病球蛋白浓缩剂。

23. 成分血具有哪些特点？

答：成分血具有4个有点：1）纯度高，体积小，比全血疗效好，副反应少。2）成分血稳定性好，便于保存和运输3）成分血比全血含钾、氨、和枸橼酸盐都低，故更适合心、肝、肾功能不全的病人。4）成分血一血多用，达到节约用血、有针对性使用的目的。

24. 交叉相容实验的概念是什么?

答：为了保证输血安全，即使是同型血在输血前应作交叉相容实验。将供血者的血细胞与受血者的血清，再将供血者的血清与受血者的血者的血细胞作交叉相容实验，双向均无凝集是方可输入。临床上以输同型血为原则。

25. 静脉输血的临床意义是什么？

答：临床意义是1）补充血容量，改善循环能力2)z 增加血红蛋白，促进携氧功能。3）输入新鲜血可以补充抗体，增加机体抵抗力。4）增加蛋白质，纠正低蛋白血症。5）输入新鲜血可以补充凝血因子。6）输入可以兴奋骨髓及网状内皮系统，增强造血功能。

26. 输血前应做好哪些准备工作？

答：1）采集血样进行血型鉴定，交叉配合实验

2）病房护士与血库人员共同做好三查、八对。“三查”即查血的有效期。血的质量、和输血装置是否完好；“八对”即对姓名、床号、住院号、和血瓶(袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。查给血者的姓名、血型、血袋号、血量、交叉配合试验结果。

3）血液要现取现用，一般在取回30分钟内进行，以免放置时间过长，取血过程中避免震荡，以免红细胞破坏。

4）输血前，须与另一护士再次进行核对，确定无误后方可输入。

27. 安全用血中三查、八对的内容是什么？

答：三查：即查血的有效期。血的质量和输血装置是否完好；八对：即对姓名、姓名、床号、住院号、血瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。

28. 输两袋血之前时如何处理？

答：每两袋血之前用生理盐水冲洗后再换一袋。

29. 输血发热反应的原因是什么？

答：1）致热源：保养液、输血用具被致热源污染。

2) 违反无菌操作原则，造成污染。

3）多次输血后，受血者血液中产生抗体而引起发热。

30. 发生溶血反应的原因是什么？

答：1) 输入异型血；2) 输血前红细胞已破坏；3）RH 因子所致溶血。

31. 发生溶血反应后，余血如何处理？

答：立即将余血连同输血器送血库，必要时重新采集血样进行血型鉴定和交叉配合试验。

32. 常见的输血反应有多少种？

答：常见的输血反应有：发热反应、过敏反应、溶血反应、大量输血后反应。

33. 输血出现发热反应如何处理？

答：1）暂停输入血液，给与生理盐水滴注，维持静脉通路

2）对症处理，如病人畏寒、寒战时给予保暖，高热时给予物理降温或遵医嘱用药物降温。

34. 输血出现过敏反应如何处理？

答：1）轻者减慢输液速度，严密观察病情变化，严重者立即停止输血。

2）出现呼吸困难，给予氧气吸入；喉头水肿严重者立即行气管切开；出现过敏性休克时，给予抗休克治疗。

3）根据医嘱给予0.1%盐酸肾上腺素0.5ML 皮下注射或用抗过敏药物治疗。

35. 溶血反应的临床表现是什么？

答：溶血反应的临床变现时恶心、呕吐、面部潮红、胸腰背部剧烈疼痛、四肢麻木、高热、寒战、血红蛋白尿，严重者呼吸困难、发绀、血压下降、休克甚至死亡。

36. 溶血反应的临床病理变现是什么？

答：第一阶段：大量红细胞凝集成团，阻塞部分小血管，可引起头胀痛、四肢麻木、腰背部剧烈疼痛和胸闷。

第二阶段：由于凝集的红细胞发生溶解，大量血红蛋白散布到血浆中，可出现黄疸和血红蛋白尿，同时伴有寒战、高热、急促和血压下降等症状。第三阶段由于大量血红蛋白从血浆中进入肾小管，遇到酸性物体变成结晶体，致使肾小管阻塞；又因血红蛋白的分解物产使肾小管内皮细胞缺血、缺氧而坏死脱落也可导致肾小管阻塞，病人出现少尿、无尿等急性肾功能衰竭症状，严重者可导致死亡。

37. 溶血反应的概念是什么？分为几种？

答：溶血反应的概念是指输入的红细胞或受血者的红细胞发生异常破坏，而引起的一系列临床症状。分为两种：血管内溶血和血管外溶血。

38. 溶血反应的应急预案是什么？

答：1）立即停止输血并通知医生，保留血瓶。必要时重新采集血样进行血型鉴定和交叉配合试验结果，安慰病人缓解恐惧和焦虑。

2）维持静脉通路，以备抢救时用药。

3）口服或静脉滴注碳酸氢钠，碱化尿液，防止肾血管痉挛，保护肾脏。

4）密切观察病情变化，认真记录护理记录单，对无尿或少尿，按急性肾功能衰竭护理，出现休克症状时立即配合抗休克治疗。

39. 大量输血后反应包含哪些反应？

答：大量输血后反应包含循环负荷过重、初学倾向、枸橼酸中毒反应。

40自体输血有几种形式?

答：共有三种。术前渔村自体血、术前稀释血液回输、术中失血回输。

41. 急性肺水肿病人乙醇湿化氧气的原理是什么？

答：急性肺水肿病人用20%-30%乙醇湿化氧气，可以降低泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂弥散，改善气体交换，减轻缺氧症状。

【病情观察及危重病人的抢救和护理】

42. 中枢性呕吐的特征是什么？常见于哪些疾病？

答：特征为不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见于脑水肿、脑出血、脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人。

43. 消化道疾病所致呕吐的特征是什么?

答：其特点与进食时间有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现治病菌且呕吐后可缓解不适感。

44. 如何判断呕吐物的形状?

答：一般呕吐物含有消化液及食物，偶尔有呕吐寄生虫者幽门梗阻时，呕吐物常为宿食；高位小肠梗阻者，呕吐物常伴胆汁；霍乱、副霍乱病人的呕吐物为米泔水样。

45. 什么是一时障碍？分为几种？

答：是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。一般可分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。昏迷时最严重的意识障碍按其程度可分为浅昏迷和深昏迷。

46. 对意识状态如何观察？

答：对意识状态的观察，应根据病人的语言反应，了解其思维、反应、情绪活动、定向力等，必要时观察瞳孔对光反应、角膜反射、对强刺激（如疼痛）的反应、肢体活动等来判断其有无意识障碍及其程度。也可用格拉斯哥昏迷评分量表（GCS ），对意识障碍及其程度进行观察与测定。还应观察意思障碍伴随症状与生命体征、营养。大小便、水和电解质、活动和睡眠。血气分析值的变化。

47. 格拉斯哥昏迷评分量表（GCS ）有哪些项目？其分值为多少？

答：包括睁眼反应、语言反应、运动反应3个项目。总分范围3~15分，正常为15分，总分低于7分着为浅昏迷，低于3分着为深昏迷。

48. 观察瞳孔要注意什么? 什么是正常瞳孔？

答：要注意两侧瞳孔的形状、对称性、边缘、大小及对光反应。

49. 什么是正常瞳孔?

答：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等园，位置居中，边缘整齐；在自然光线下，直径为2~5mm，调节反射两侧相等；对光反应灵敏。并于光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。

50. 什么是瞳孔缩小？常见于那些疾病？

答：病理情况下，瞳孔直径小于2mm 称为瞳孔缩小，小于1mm 为针尖样瞳孔。双侧瞳孔缩小，常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等药物中毒；单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝早期。

51. 什么是瞳孔散大？常见于那些疾病?

答：瞳孔直径大于5mm 称为瞳孔散大。双侧瞳孔散大，常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及频死状态；一侧瞳孔扩大、固定，常提示同侧颅内病变（如颅内血肿、脑肿瘤等）所致的小脑幕裂孔疝的发生。

52. 应用引流管时，应注意观察什么？

答：应注意观察引流液的性质、颜色、量等，引流管时否通畅，有无扭曲、受压、引流不畅的现象，引流袋（瓶）的位置等。

53. 锁骨下静脉穿刺后的病人，应注意什么？

答：应注意有无胸闷或呼吸困难。

54. 药物治疗是应注意观察什么？

答：应注意观察其疗效、副作用及毒性反应。如应用退热药物后，应注意体温的变化，有无虚脱或休克的发生。

55. 抢救过程中如何做好查对工作？

答：各种急救药物须经两人核对，正确方可使用。执行口头遗嘱时，须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，抢救完毕需及时由医生补写遗嘱和处方。抢救中各种药物的空安瓿、输液空瓶（袋）等应集中放置，以便统计和查对。

56. 抢救物品执行哪“五定”制度？

答：即定数量、定点安置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

57常用抗休克药、抗过敏药有哪些？

答：常用抗体药有去甲肾上腺素、盐酸肾上腺素、异丙肾上腺素、间羟胺、多巴胺等；常用抗过敏药有异丙嗪。苯海拉明等等。

58. 什么是基础生命支持？主要包括哪些技术?

答：基础生命支持（BLS ）又称为现场急救，是心肺复苏中的初始急救技术。主要是针对任何原因所致的心搏骤停和呼吸停止的急症病人加以施救。（BLS ）技术主要包括：开放气道、人工呼吸、胸外心脏按压。

59. 如何判断心搏、呼吸停止？

答：（1）突然面色死灰。意识丧失；（2）大动脉搏动消失；(3)呼吸停止；（4）瞳孔散大；(5)皮肤苍白或发绀

（6）心尖搏动及心音消失；（7）伤口不出血。其中以意识突然丧失和大动脉搏动消失这两项最为重要，仅凭这两项即可作判断，并立即开始实施BLS 技术。

60. 如何判断大动脉搏动消失？

答：因颈动脉浅表且颈部易暴漏，作为首选，颈动脉位于气管与胸锁乳突肌之间，可用食指、中指指端先触及气管正中，男性可先触及喉结，然后滑向颈外侧气管与肌群之间的沟内，触摸有无搏动；其次选股动脉，股动脉位于股三角区，可于腹股沟韧带下方触摸有无搏动。由于动脉搏动可能缓慢、不规律，或微弱不易触及，因此，触摸脉搏一般不少于5~10秒。

61. 心跳、呼吸骤停的原因有哪些？

答：（1）意外事件；（2）器质性心脏病；（3) 神经系统病变；（4）手术和麻醉意外；(5)水电解质及酸碱平衡紊乱；（6）药物中毒或过敏。

62. 心前区捶击术如何实施？其适应症与禁忌症是什么？

答：抢救者右手握空心拳，小鱼际肌侧朝向病人胸壁，由20~25cm高的地方，垂直向下捶击胸骨下段1~2次，每次1~2秒主要适用于心电监测有心室搏动过速（VT) 、心室纤维颤动（VT) 的病人或目击心搏骤停者，但婴儿禁用。

63. 开发气道时，若异物梗在喉部无法取出时，如何处理？

答：在腹部剑突下、肚脐上用手向上、下推挤数次，再用手将异物取出。

64. 手法开发气道的方法有哪几种？凝有颈部损伤的病人如何开放气道？

答：（1）托颈压法；（2）仰头抬颏法；(3）托颌法。凝有颈部损伤的病人禁用托颈压额法，可实用托颌法。

65. 除手法开发气道的方法外，还有哪几种开发气到得方法？

答：（1）环甲膜穿刺；(2)气管插管术；（3）气管切开术。

66. 口对口人工呼吸时，通气适当指征是什么？

答：看到病人胸部起伏，并于呼吸时听到或感到有气体逸出。

67. 人工呼吸的频率是多少？通气量是多少？

答：频率：成人14~16次/分；儿童18~20次/分；婴幼儿30~40次/分。每次吹气量800~1000ml，一般不超过1200ml 。

68. 口对鼻人工呼吸法的适应症什么？

答：用于口部严重损伤或牙关禁闭的病人。

69. 口对口鼻人工呼吸法的适应症是什么？

答：适用于婴幼儿。

70. 胸外心脏按压的方法？

答：（1）心泵学说；（2）胸泵学说。

71. 胸外心脏按压的禁忌是什么？

答：胸外严重畸形、广泛性肋骨骨折、心脏外伤、血气胸、心包填塞等。

72. 胸外心脏按压的方法？

答：一手掌握部放于胸骨上，即胸骨中、下1/3交界处，另一手掌根部压于此手背上双手交叉抬起或双手指均后翘，双肘关节伸直，借臂，肩和上伴身的力量垂直向下用力按压，使胸骨下陷3~5cm，而后迅速放松，反复进行。

73. 婴幼儿如何心脏按压？

答：幼儿可用单手掌根部按压，使胸骨下陷2~3cm,对婴幼儿可用2~3个手指即可，按压幅度1~2cm。

74. 胸外心脏按压的按压频率是多少？

答：按压频率：80~100次/分；按压与放松时间之比为1：2.

75. 人工呼吸与胸外心脏按压之比是多少？

答：一人操作时为2：30. 二人操作时为2：30。

76. 操作中途换人时如何进行?

答：应在按压及吹气间隙进行，抢救中断不得超过5~7秒。

77. 心肺复苏的评价标准什么？

答：（1）病人呼吸、心跳恢复，在复苏过程中并发症发生。（2）能触及大动脉搏动，肱动脉收缩压大于60mmHg 。

（3）面色、口唇、甲床、皮肤等处色泽转为红润。（4）散大的瞳孔缩小。（5）吹气时可听到肺泡呼吸音或有自主呼吸，呼吸改善。（6）意识逐渐恢复，昏迷变浅，可出现反射或挣扎。（7）有尿。（8）心电图检查，波形有改变。

78. 心肺复苏的并发症有哪些？

答：（1）颈或脊柱损伤；（2）胃膨胀；（3）肋骨骨折、胸骨骨折、血气胸、肺挫伤、肝脾脏撕裂、脂肪栓塞等。

79. 洗胃的目的是什么？

答：（1）解毒；（2）减轻胃粘膜水肿；（3）为某些手术或检查做准备。

80. 服毒后几个小时内洗胃最佳？幽门梗阻病人何时洗胃？

答：服毒后6小时内洗胃最佳。幽门梗阻病人洗胃，可在饭后4~6小时或空腹进行。

81. 洗胃的适应症是什么？禁忌症是什么？

答：适应症：非腐蚀性毒物中毒、如有机磷、安眠药、重金属类与生物碱等及食物中毒的病人。

禁忌症：强腐蚀性毒物（如强酸、强碱）中毒、肝硬化伴食管胃底静脉曲张、胸主动脉瘤、近期内有上消化道出血及胃穿孔病人禁忌洗胃；上消化道溃疡、癌症病人不宜洗胃。

82. 毒物性质不明时，如何准备洗胃溶液？

答：可备温开水或等渗盐水10000~20000ml，温度25~38`c。

83. 可以使用1/15000~1/20000高锰酸钾溶液洗胃的毒物种类有哪几种？禁用于哪种毒物？

答：敌敌畏、敌百虫、氰化物、芭比拖累、异烟肼、磷化锌中毒时，均可选用高锰酸钾溶液洗胃；1605、1059、4049（乐果）中毒时禁用，可用2%~4%碳酸氢钠溶液洗胃。

84. 敌百虫 中毒时禁忌什么药物? 为什么？

答：禁忌碱性药物，因敌百虫遇碱性药物可分解出毒性更强的敌敌畏，其分解过程随碱性的增强和温度的升高而加速。

85. 漏斗胃管洗胃法的原理是什么？一次灌入量是多少？

答：利用虹吸作用，引出胃内液体，使其流入污水桶，一次灌入量以300~500ml为宜。

86. 洗胃并发证有哪些？

答：急性胃扩张、胃穿孔、大量低渗液洗胃致水中毒、水电解质紊乱、酸碱平衡失调、昏迷病人误吸或过量胃内液体返流致窒息、迷走神经兴奋致反射性心脏骤停。

87. 洗胃过程中应注意观察什么？一次灌入量是多少？

答：应随时观察洗出液的性质、颜色、气味、量级病人面色、脉搏、呼吸和血压的变化，有无并发症的发生。洗胃并发症的征象：病人感到腹疼，洗出血性液体或出现休克现象。

88. 人工呼吸器适用的目的是什么？

答：（1）维持和增加机体通气气量；（2）纠正威胁生命的低氧血症。

89. 简易呼吸器的组成？人工呼吸分哪几种？

答：简易呼吸器由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及衔接管组成；人工呼吸机分定压型、定容型、混合型等。

90. 使用简易呼吸器使，挤压频率是多少/潮气量是多少？

答：挤压速度：16~20次/分，一次挤压可有500~1000ml空气进入肺内。

91. 人工呼吸机与病人气道连接方法有哪几种？

答：（1）面罩连接；（2）气管内插管连接；（3）气管套管连接。

92. 如何观察使用呼吸机的病人？

答：病人两侧胸廓运动对称，呼吸音一致，机器与病人同步呼吸，提示呼吸机已进入正常运行；观察神志、脉搏、呼吸、血压等变化及病人面色、口唇等缺氧症状有无改善。定期进行血气分析和电解质测定；注意呼吸机工作是否正常，有无漏气，各接头连接处有无脱落；观察各参数是否符合病情需要。

93. 使用呼吸机时如何预防和控制感染？

答：（1）每日更换呼吸机管道，更换集水瓶、螺纹管及呼吸机滤过装置；（2）定期进行空气消毒；（3）严格无菌吸痰技术，常规作痰培养。

94. 呼吸机撤离指征是什么？

答：神志清楚，引起呼吸困难的原因解除，缺氧完全纠正，内环境正常；肺功能良好，吸入氧分数（Fi02) 小于0.4，Pa02为100mmHg ，呼吸频率小于30次/分，血气分析正常；心功能良好，循环稳定，严重心律紊乱发生；无威胁生命的并发症。

95. 危重病人的支持性护理包括哪些？

答：（1）严密观察病情变化，做好抢救准备；（2）保持呼吸道通畅；（3）加强临床护理；（4）肢体被动锻炼；

（5）补充营养和水（6）维持排泄功能；（7）保持各类导管通畅；（8）确保病人安全；（9）心里护理。

96. 如何保持呼吸道通畅？

答：清醒并热应鼓励定是做深呼吸或轻拍背部，以助于分泌物咳出；会米病人常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌及唾液等积聚喉头，而引起呼吸困难甚至窒息，故应使病人头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。并通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠机性肺部张等。

97. “六勤一注意”是指什么？

答：是指对卧床病人应勤观察、勤翻身、勤洗手、亲按摩、勤更换、勤整理、注意交接班。

98. 肢体被动锻炼的方法及意义是什么?

答：病情平稳时，应尽早协助病人进行被动肢体锻炼，每天2~3次，轮流讲病人的肢体进行伸曲、内收、外展、内旋、外旋等活动，并同时作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复肌腱、韧带退化，肌肉萎缩。关节僵直、静脉血栓形成和足下垂的发生。

99. 如何确保危重病人的安全？

答：对瞻望。躁动和意识障碍的病人，要注意安全，合理使用保护具，防止意外发生。牙关禁闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时室内光线易暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。准确执行医嘱，确保病人的安全。

100. 加强临床护理，重点从哪几个方面做起？

答：（1）眼睛护理；（2）口腔护理；（3）皮肤护理。