认证产品申请表模板
12-01
安信保认证服务申请表
业务办理信息（必填项） □新申请
□基础版 年限 年 （请直接填写数字） □标准版（□A 系列 □B 系列 □C 系列） □续 期 □国际版 年限 年 （请直接填写数字）
基本资料（带*为必填项）
*域名地址
*机构名称
*机构类型 □ 企业单位 □ 事业单位 □ 社会团体 □ 其他（请注明）
*机构注册号码
联系电话
ICP 备案登记编号
*经办人姓名 *经办人证件类型 □身份证 □其他 *联系电话 *证件号码 *电子邮箱
本机构授权上述经办人代办安信保认证服务申请，本机构承诺所填写的内容和提交的证明材料真实，并已认真阅读且同意接受各项内容之规定，如有违反，愿意承担由此引起的一切后果及承担相关法律责任。
经办人签署： 申请日期： 年 月 日 申请机构盖章：
申请材料
1、安信保认证服务申请表及单位对经办人授权书（见附件模板）；
2、营业执照复印件、组织机构代码证复印件；
3、经办人身份证复印件。
（注意：提交上来的资料都需要盖有单位红色公章，复印无效！）
审核结果： [ ] 同意签发 [ ] 拒绝签发 备注：
受理员： 受理日期： 业务受理点（盖章）：
审核结果： [ ] 同意签发 [ ] 拒绝签发 备注：
受理员： 受理日期： 业务受理点（盖章）：
附件：授权书模板
授 权 书
兹授权我单位员工 , 身份证号 ，办理安信保认证申请事宜。 授权期限： 年 月 日 至 年 月 日