苯妥英钠中毒3例分析

含苯妥英钠类药物中毒3例分析

赤峰市巴林左旗医院 郑国英 丁秀英 吴建国

关键词：苯妥英钠；肺宝三效；中毒 ；共济失调

例1：男，54岁。因头晕伴双下肢无力1个月，加重1周入院。该患者于入院前1个月无明显原因出现头晕及双侧下肢活动时无力，自述走路时脚底无根，躯体后倾或后仰明显，感觉左侧较右侧略重，他人扶持下尚能进行少量活动，于当地医院就医，诊断脑梗塞，给予血塞通、银杏达莫、甘露醇、乙酰谷酰胺静点，症状无好转，为进一步诊治，来我院就医，以“脑梗塞”收入院。病程中无头痛、恶心、呕吐，无饮水呛咳及吞咽困难，无明显视物旋转，无口角歪斜，言语略笨拙，无意识障碍及尿便失禁。既往：有慢性冬春季咳嗽、咳痰史20年，有吸烟、饮酒史多年，现戒酒1年。否认高血压病史及糖尿病史，无肝炎及肺结核病史。入院查体：血压130/80mmHg，神清语明，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，双眼对光反射灵敏，双眼快速水平眼震明显。上下牙龈轻度增生，无颈强，心、肺、腹部未见明显异常。四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射正常。右侧Chaddock征可疑阳性，感觉正常，共济运动：Romberg征睁眼、闭眼均不稳,跟膝胫试验不准确，躯干共济失调较重，足跟无底或躯体后倾较明显，不能自行走路。头部MRI示：脑内多发性腔隙性脑梗塞。初步诊断为脑梗塞，给予改善循环、营养神经、支持对症治疗。入院3天后，头晕及双下肢无力无明显减轻；教授查房：追问病史：患者家属追述近一年来自行口服由沈阳圣元药业有限公司生产的复方妥英麻黄茶碱片（肺保三效片）：国药准字H21022696；生产批号：20090406；生产日期：20090425；有效期至：201103；每日三次（有时加服一次），每次三片（每片含50毫克苯妥英钠）。实验室检查：血清苯妥英钠浓度为：32mg/L。因此，诊断为：苯妥英钠中毒；立即停用该药，加服维生素B6，静点甲钴胺及促代谢药物。1周后，眼震及共济失调症状明显减轻，测血清苯妥英钠浓度为：10mg/L；要求出院，请示上级医生后，准予出院。1个月后，电话回访，上述症状消失。

例2：女性,51岁。有原发性癫痫病史, 呈强直-阵挛性发作, 长期服用卡马西平、苯妥英钠等。4年前诊断为苯妥英钠中毒, 表现为步态不稳, 双下肢活动时无力, 经治疗好转。后继续服用苯妥英钠0.1g/次, 2次/天。1年来改服为0.2g/次，2次/天，2周前再次出现步态不稳, 双下肢活动无力, 且有语言含糊不清, 头晕、失眠,精细动

作完成欠佳, 上肢静止性震颤等症状而入院。入院时查体： 体温、脉博、心跳、血压均正常, 神清、言语欠流畅, 颅神经检查未见明显异常, 四肢肌力、肌张力尚正常, 腱反射活跃, 无感觉障碍, 跟膝胫试验不准, Romberg征：睁眼闭眼均不稳。根据临床症状及MRI检查结果, 可排除橄榄体脑桥小脑萎缩, 尚可排除亚急性小脑变性及多发性硬化。在停用苯妥英钠的基础上, 检查其血药浓度达61.8 mg/L, 诊断为苯妥英钠中毒致共济失调。治疗: 加服维生素B6，静点甲钴胺及营养神经、促代谢等药物; ②停用苯妥英钠, 改用丙戊酸钠0.1g， 2次/日, 控制癫痫。经治疗2周后，症状好转, 再查苯妥英钠血药浓度, 降为21.6 mg/L。病人要求出院，嘱其继续用药，半月后，电话回访，上述症状明显减轻。

例3：男, 59 岁。因头晕、走路不稳半年，加重1半个月入院。患者自述半年来走路不稳, 醉酒状, 经常摔倒在地, 且伴有明显的头晕，有时伴有恶心, 呕吐及视物旋转等感觉，无饮水呛咳及吞咽困难,无肢体麻木及四肢无力等感觉, 无意识不清。曾于当地中医院以小脑梗死为诊断住院治疗, 半月后，症状减轻 具体治疗情况不详。但是仍旧有头晕及走路不稳, 近日病情较前明显加重。既往有慢性支气管炎病史20年余,有高血压病史15年，最高血压为：160/100mm Hg。否认肝炎、肺结核病史。查体: BP 150/90mm Hg, 呼吸：24次/分，心率：78次/分， 桶状胸, 肋间隙增宽, 双肺野可闻及散在干、湿性罗音。神经系统查体：神清，偶有爆破样语言, 双侧瞳孔等大正圆, 对光反应灵敏, 双侧眼球各个方向活动自如, 双眼可见快速水平眼震, 上下牙龈略增生，无颈强，腹部未见明显异常。四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射正常。右侧Chaddock征可疑阳性，感觉正常，共济运动：Romberg征睁眼、闭眼均不稳,跟膝胫试验不准确，躯干共济失调较重，自觉足跟无底。躯体后倾较明显，不能自行走路。头颅CT 报告: 右侧基底节区脑梗死; 小脑区可疑低密度。入院后考虑小脑梗死; 高血压病2级; 慢性支气管炎; 慢性阻塞性肺气肿, 给予甘油果糖脱水降颅压及抑制血小板聚集,保护脑细胞治疗。1周后，治疗效果不佳，查头颅MRI报告: 右侧基底节区脑梗死,与患者临床表现不符, 再度追问病史, 患者有服用复方妥英麻黄茶碱片（肺宝三效）治疗慢性支气管炎病近4年,每次3 片，3 次/天。 追问生产厂家：其家属说：所服药物为：沈阳圣元药业所产。因此，考虑为苯妥英钠中毒反应。停用肺宝三效, 改为氨茶碱缓释片平喘治疗及加用甲钴胺及促代谢药物。1周后病情好转出院。出院后1个月随访患者能自行走路, 头晕及走路不稳明显改善, 未再发生摔到现象, 支持临床诊断。

2 讨论

慢性支气管炎是临床上常见病, 尤其是农村、牧区, 生活条件较差, 病情不易控制。肺宝三效是一种常见平喘药物, 其中:每片含苯妥英钠：50 mg，用法: 成人每次2片, 2-3 次/天,饭后服用。连续服用1 周后症状控制后可减量为每次1-2 片, 1-2 次/天维持。极量: 一次用量最大不得超过6 片, 1天用量最多不得超过10 片, 但上述患者经常每日服用剂量达到9片,老年人肾小球率过滤低, 药物代谢慢, 容易发生药物中毒。所以临床遇见慢性支气管炎患者出现头晕时，一定注意慢性药物中毒的可能, 以避免误诊。苯妥英钠药物诱发的共济失调与疾病引起的共济失调具有大致相同的临床表现,即除具有动作不协调外,可伴有眼球震颤、构音障碍、肌张力障碍和平衡障碍等。但患者通常具有以下特点: (1) 非进行性; (2) 一般与颅内压增高无关; (3) 停药以后症状通常可逆。根据这些特点一般可与疾病所致的共济失调相鉴别[1]。苯妥英钠所致的共济失调，即重心平衡的移位。有研究显示：重心平衡对病因判断有一定参考价值，中间型提示为脑供血不足，弥漫型提示中枢型眩晕，多中心型为听、视及本体感觉有两个或两个以上的系统损害，前后型提示两侧迷路及小脑吲部病变，左右型多为一侧迷路障碍。而正常人应为球心型[2]。本文病例以弥漫型和多中心障碍为主，提示苯妥英钠可能对中枢神经系统多部位造成了损害。

根据临床表现，苯妥英钠中毒所造成的平衡障碍，主要是影响了小脑功能[3]。小脑为维持平衡和肌张力的协调中枢，接受从前庭系统传来的有关头部空间位置的信息以及从半规管传来的有关头部运动状态的动力学冲动，这些早期信息使小脑能随时协调脊髓的运动冲动，使身体在各种姿势和运动状态时均能保持平衡。小脑损伤造成平衡失调和站立不稳、行走不能、跨步过宽、蹒跚、步态呈醉酒状，但睁闭眼时共济失调相差不大，这可与后索病变引起的共济失调相区别[4]。苯妥英钠一种经典的抗癫痫药, 其常用量为：每日250-300mg，常见的副作用有：齿龈增生、眩晕、头痛，严重时可引起眼球震颤、共济失调、语言不清和意识模糊。调整剂量或停药后，上述症状可消失；苯妥英钠口服后的生物利用度不但受不同制剂的影响而显著不同外，且个体差异亦很明显，与血浆蛋白结合率约90%，其治疗的血药浓度一般为：10μg/ml,＞20μg/ml时发生眼球震颤，＞30μg/ml时出现共济失调，＞40μg/ml时可致精神错乱，＞50μg/ml时出现严重的昏睡甚至昏迷，故应做血药浓度监测以进行剂量调整[5]。而上述慢性肺疾患患者口服苯妥英钠的量：每日为450-600 mg不等。而苯妥英钠有效治

疗浓度与中毒浓度非常接近,故易引起中毒。本药治疗剂量与毒性作用呈现非线性关系,以及有效和中毒作用之间的狭小治疗指数等[6]是其易引起中毒的主要原因。研究还提示：长期口服苯妥英钠200—600mg/日，15%的患者可出现中枢神经系统症状和体征，多呈慢性或亚急性发病，也可急性发病[7]。因此，医师及药学专业技术人员应正确对患者进行用药指导，告知上述之药物的毒副作用及用药注意事项，这里也应包括药店里的药品销售人员。

【参考文献】

[ 1]． 蔺慕慧，陈晓虹，等．抗癫痫药诱发共济失调4 例[J]. 疑难病杂志，2006.

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cerlical vertebra syndrome. Zhongguo linchuang Kangfu(Chin J Clin Rehabebil )1998; 13 (5): 212—13.

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[ 5]. Appleton RE, Gill A. adverse events associaeed with intravenous

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[ 6]. 匡培根. 神经系统疾病药物治疗学[M] . 北京:人民卫生出版社.2002. 91-92.

[ 7]. De Marco FA, Ghizoni E, Kobayashi E, et al. Cerebellar volume and

long-term yse of phenytoin. Seizure 2002；741：1-4.

作者单位：内蒙古赤峰市巴林左旗医院

通讯作者：吴建国

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