大隐静脉曲张术后淋巴漏的诊断及治疗分析
[摘要] 目的：探讨大隐静脉曲张术后淋巴漏的诊断方法及治疗措施。方法：对我院自2008年以来收治的200例大隐静脉曲张患者的术后进行随访，发现术后有5例患者并发淋巴漏，并对其5例淋巴漏患者的诊断方法及治疗措施作回顾性分析。结果：2例右侧大隐静脉均行高位结扎外加剥脱术后分别在第4天、第5天发现淋巴漏，均经加压包扎治疗一周内恢复，后随访未见复发。2例因双下肢的静脉曲张行双侧手术治疗，术后分别出现左侧和右侧大腿根部的伤口破裂。诊断淋巴漏，加压包扎后2天仍有较多溢液，后给予阿托品肌肉注射，用药后效果明显，溢液显著减少，并于就诊后第9天伤口愈合完全，术后复查未见复发。1例因双下肢的静脉曲张行双侧手术治疗，术后第3天发现左侧小腿中后部溢液，诊断淋巴漏后先行加压包扎，未见溢液减少，进而在第三天加用阿托品肌肉注射，溢液有少量减少，但仍不断有少量溢液产生。在术后两周后考虑行左侧小腿部淋巴管结扎。术后要继续加压包扎，阿托品肌肉注射。术后复查未见复发。结论：大隐静脉曲张手术造成淋巴管损伤术中常难以发现，遗漏包扎造成淋巴漏的发生；于足背部内侧注射亚甲蓝后再行包块穿刺，如果抽出淡蓝色溢液，即证明淋巴漏。少数人经包扎加压即可恢复；阿托品肌肉注射效果较好；如仍有溢液，则考虑手术治疗。
[关键词] 静脉曲张；淋巴漏；并发症；诊断；治疗
大隐静脉曲张作为一种易诊断、易治疗的常见病，多见于体力劳动者。其主要治疗手段为对大隐静脉行高位结扎外加剥脱术。相对而言，其手术后并发淋巴漏较少发生。主要由于术中损伤淋巴管而未发现或者遗漏结扎导致。本调研主要对我院自2008年以来收治的200例大隐静脉曲张患者的术后进行随访时发现术后有5例患者并发淋巴漏，对其5例淋巴漏患者的诊断方法及治疗措施作回顾性分析。现报道如下。
1.资料和方法
1.1基础资料
5例淋巴漏患者的基本资料如下表1。
表15例淋巴漏患者的基本资料
其中病例1和病例3是由他院治疗转入我院，病例2、4、5一直经我院治疗。
1.2主要临床表现和诊断
1.2.1临床表现
静脉曲张肢体无力，酸胀疼痛感，皮肤色素逐年沉着，搔痒严重并见脱屑。。查体显示生命体征均正常，病变大隐静脉区静脉屈曲成团块状。相应腹股沟区或小腿内侧可触及淋巴结肿大。彩超显示对应肢体深静脉通畅正常；ECG等检查均正常。另外病例诊断为淋巴漏的伤口部位无充血水肿，但可见敷料被溢出液体染成淡黄色，挤压伤口周围会有溢液流出。经液体化验后培养发现无细菌生长。
1.2.2诊断
由临床表现及查体结果即可做出初步诊断，溢出液体为淡黄色体且培养后无细菌生长即考虑淋巴漏。检查一般可见切口周围隆起，由于局部张力高，可有轻压痛。给予穿刺可抽出白色乳糜状液体，经乳糜试验显示阳性，则高度怀疑为淋巴漏。此时即可先行加压包扎。于足背部的内侧给予2mL2%亚甲蓝皮下注射，完成后3h，行包块穿刺抽得淡蓝色液体或见敷料蓝染可确诊淋巴漏。
2.结果
2例右侧大隐静脉均行高位结扎外加剥脱术后分别在第4天、第5天发现淋巴漏，均经加压包扎治疗，效果显著，一周内恢复，后随访未见复发。2例因双下肢的静脉曲张行双侧手术治疗，术后分别出现左侧和右侧大腿根部的伤口破裂。诊断淋巴漏后，行加压包扎后2天仍有较多溢液，后给予0.5mg阿托品肌肉注射，3次/d，用药后效果明显，溢液显著减少，并于就诊后第9天伤口愈合完全出院，术后复查未见复发。1例因双下肢的静脉曲张行双侧手术治疗，术后第3天发现左侧小腿中后部出现溢液，诊断淋巴漏后先行加压包扎，未见溢液减少，进而在第三天加用0.5mg阿托品肌肉注射，3次/d，但仍不断有少量溢液产生。两周后考虑行左侧小腿部淋巴管结扎。用无损伤缝线于伤口、下两缘皮下和小腿垂直方向上分别行交叉缝合，蓝色液体不再溢出后，行皮肤缝合，术后要继续加压包扎，阿托品肌肉注射。术后复查未见复发。
3.讨论
大隐静脉曲张手术后如果早期发现伤口处出现溢液，要初步判断，高度警惕。乳糜试验可帮助诊断。于足背部的内侧给予亚甲蓝皮下注射，行包块穿刺抽得淡蓝色液体或见敷料蓝染可确诊淋巴漏的发生。确诊后，应早期治疗。（1）加压包扎疗效相对较差，且要时间较长。（2）肌注阿托品[1]疗效好，相对有效，其作用机制可能是：支配淋巴管的神经纤维主要来自植物神经，属于副交感神经节后纤维，即胆碱能神经，其调节淋巴管收缩舒张并间接调节淋巴液的生成，阿托品通过抗胆碱从而抑制淋巴液的生成。（3）手术治疗，对淋巴管的结扎，本法见效快，成功率高，是主要的手术方式[2]。有报道[3]，局部放疗促使创面破损的淋巴管纤维化与管腔闭塞，很快使淋巴漏痊愈。
综上所述，大隐静脉曲张手术造成淋巴管损伤术中常难以发现，遗漏包扎造成淋巴漏的发生；于足背部内侧注射亚甲蓝后再行包块穿刺，如果抽出淡蓝色溢液，即证明淋巴漏。多数人经包扎加压即可恢复；阿托品肌肉注射效果较好；如仍有溢液，则考虑手术治疗。
参考文献：
[1]肖学和，杨得全，孙世尧，等.阿托品治疗颈淋巴清扫术后并发颈淋巴漏[J].临床耳鼻咽喉科杂志，1996，10（6）：345-346.
[2]Haaverstad R，Urnes O，Dahl T，et a1.Lymphatic complications after lower limb vascular surgery[J].Tidsskr- Nor- Iaegeforen，1996，116（16）：1886-1888.
[3]杨传永，曹志新.原发性腹膜后肿瘤手术并发症的预防和治疗[J].腹部外科杂志，1997，10（5）：202-203.