显微外科手术血管危象的处理(二)
显微外科手术血管危象的处理(二)
显微外科术后处理
全身情况的观察
1. 血容量不足
2. 急性肾功能衰竭
3. 脂肪栓塞
4. 水与电解质平衡失调
5. 血浆蛋白过低
6. 感染
7. 其它脏器的损害。
全身情况的处理
血容量不足：
密切观察血压、脉博，使血压维持在收缩压13KPa 以上，如下降应及时输血 急性肾功能衰竭：
原因：
• 1. 长时间的低血压
• 2. 肢体组织的严重损伤和长时间缺血致大量代谢产物聚积
• 3. 清创不彻底造成严重感染
• 急性肾功能衰竭防止的方法：
• 1. 清创要彻底
• 2. 及时补充血容量以纠正休克状态
• 3. 预防性深筋膜切开改善肢体微循环
• 4. 利尿剂、甘露醇
• 5. 碱化尿液
脂肪栓塞症状与体征
1. 胸前、腋下、颈部皮肤及结膜下淤血点
2. 呼吸道症状甚至呼吸功能衰竭
3. 神志不清，谵妄、昏迷
4. 少尿，肾缺血甚至肾功能衰竭
5. 血液、尿液有游离脂肪滴
6. 血浆酯酶增高(超过1毫克)
7. 胸部摄片见下雪状阴影
8. 脑电图异常
脂肪栓塞治疗
• 1. 应用肝素加速血内脂肪水解
• 2. 低分子右旋糖酐防止脂肪栓塞
• 3. 激素
• 4. 持续吸氧
• 5. 大剂量抗菌素
全身情况的处理
原则
保证病人全身情况的稳定
局部情况的处理
1. 室温：维持在20～25℃
2. 灯罩与肢体之间维持在30～50cm ，40-60W
3. 维持在10～14天左右
体位问题
• 1. 常略高于心脏水平，以利静脉回流，减少和防止肢体的肿胀。但也不宜过高，否
则影响动脉供血
• 2. 动脉供血良好，静脉回流不足，肢体较肿胀，可适当抬高患肢加速静脉回流 • 3. 动脉供血稍差，静脉回流良好，平或低于心脏水平，以利动脉血的灌流 局部血循环的观察
• 皮肤的颜色及指腹的形态
• 肤色红润，弹性好，说明血循环良好
• 动脉供血不足则肤色苍白
• 静脉回流差，皱纹减少或消失，弹性加大，后期出现水泡。根据颜色变化可分为四
期：发红→红紫→紫红→紫黑
局部血循环的观察
干扰因素
• 1. 光线的明亮程度
• 2. 皮肤色素、色泽
• 3. 消毒剂影响
肿胀程度
• 移植组织轻微肿胀 “—”
• 组织肿胀，皮纹尚在 “+”
• 肿胀明显，皮纹消失 “++”
• 极度肿胀，出现水泡 “+++”
肿胀程度
干扰因素
移植组织肿胀很少受外界因素影响
较为可靠
变化规律
• 动脉供血或栓塞时——组织干瘪
• 静脉回流受阻或栓塞时——肿胀明显
• 动静脉同时栓塞时——肿胀程度变化不大
毛细血管返流情况
正常情况手指压迫皮肤或指甲后变苍白，移去手指2～3秒内转红或粉红
• 如动脉供血欠佳，则充盈时间延长
• 动脉血供停止，充盈缓慢或消失
• 静脉阻塞—淤血—早期加快，后期减慢
• 动静脉同时栓塞—毛细血管残留淤血，仍有返流但充盈下降
干扰因素
• 1. 皮肤色素，色素深者不易观察
• 组织部位：足趾移植易观察，腹部皮瓣不易观察
——毛细血管充盈不够准确，不很可靠
局部情况的观察
• 较准确的指标（相同环境条件与健侧）
• 每l ～2小时测试一次
• 患肢与健肢皮温相同或低1℃左右，移植皮瓣有时亦可高于健肢1℃左右
• 若患肢皮温较健侧低3℃以上，则提示血循环障碍，观察1～2小时无效时，应立即
作手术探查
皮 温
注意事项
• 1. 测量部位恒定
• 2. 测量先后次序与时间恒定
• 3. 测量时压力恒定（压力大，接触面广）
干扰因素
• 室温
• 烤灯
• 受区创面的大小
• 组织的渗液、渗血
变化规律
• 平行曲线：移植组织与健侧相差0.5-2 ℃——动静脉吻合口通畅
• 骤降曲线：温差突然相差3 ℃以上——动脉栓塞，立即探查
• 分离曲线：二者相差逐渐增大，24-48小时后温差3 ℃以上，静脉栓塞 血循环观察指标的可靠性
应用范围
足趾移植（断指/肢再植）及皮瓣移植。骨、关节、肌肉、神经、大网膜等移植不适宜 四项指标可靠性
手术 皮温 皮色 肿胀 返流 足趾移植 可靠 可靠 变化少 易观察 皮瓣移植 不可靠 可靠 变化多 不易观察 相关性：
• 以上四项指标不能孤立、片面、静止地观察，要连续、系统、全面观察。
• 常见T 相差3℃，而皮色、肿胀、返流正常——应密切观察，若两项以上指标危象
——立即探察
局部血循环障碍
显微外科手术后再植或移植组织血液循环障碍表现为：
1. 静脉回流受阻
2. 动脉供血受阻
静脉受阻
表现为：
1. 严重肿胀
2. 皮肤发紫
3. 水泡
4. 皮温下降
5. 指腹的张力增加
引起静脉回流不畅的原因
1. 静脉受压
2. 血肿压迫
3. 吻合口欠佳
4. 血管痉挛和血栓形成等
• 及时换药，去除渗血纱布阻碍回流
• 拾高患肢
• 拆除部分缝线
• 防止静脉扭转与受压
• 伤口内置皮片引流
• 提高血管吻合质量
• 断指再植，指端侧方作一小切口滴血
• 药物应用
• 手术探查，重新吻合或血管移植
动脉血供受阻
• 再植或移植组织皮纹增多
• 肤色发灰或发白
• 皮温下降
• 毛细血管充盈消失
• 饱满度下降
原因
• 吻合口质量欠佳
• 血管受压
• 血管痉挛及血栓形成等
• 适当降低患肢位置，改善动脉供血
• 剪除部分张力较大的缝线
• 去除压迫血管的血肿
• 抗血管痉挛和血栓药物应用
• 观察l ～2小时，血供不见好转，立即手术探查
• 取出吻合口附近栓子，重新缝合血管
血管痉挛
因素
• 全身性
• 局部
• 周围环境
全身性因素：
• 血容量不足
• 手术后的伤口的剧烈疼痛
• 尿潴留膀胱的过度膨胀
• 病员的精神紧张
局部因素：
1. 常可见体位的改变或身体压于上肢过久
2. 肢体变冷
3. 局部机械刺激
4. 手术中防止对血管外膜的过度剥离和过度牵拉
5. 避免血管暴露过久，发生干燥
6. 局部血肿感染或坏死组织刺激
环境的因素：
• 室温：20～25℃ 患肢因失去神经支配，所以对周周温度的调节失去作用，受周围
的温度的影响十分敏感
• 周围环境的影响，避免吵杂，保证病人的休息
解痉药物作用机理
全身
罂粟碱：非特异性解痉药，解除平滑肌痉挛
妥拉苏林：α受体阻滞剂，直接扩张平滑肌
654-2：神经节阻滞剂，扩张平滑肌，解痉作用
局部
硫酸镁：直接扩张平滑肌
利多卡因：神经阻滞剂，阻滞后的血管处于扩张状态
显微外科术后解痉药物应用
解痉药物
妥拉苏林
罂粟碱
硫酸镁
利多卡因
654-2等
妥拉苏林
• 肾上腺素能阻滞药，对平滑肌有直接作用，可扩张周围血管，解除血管痉挛 • 每次25mg 口服或肌注，每日3～4次
• 副作用：组织胺作用，胃液分泌多，皮肤潮红，心率加快
硫酸镁：短暂的扩血管的药物
用法：
• 25％硫酸镁10m1，放人5％葡萄糖水90m1中，在5～10分钟内快速静脉滴入—明
显扩血管
• 6％硫酸镁直接点滴在血管壁上—扩血管作用
罂素碱
• 作用：明显解除血管平滑肌痉挛
• 用法：30-60mg ，每6h 皮下或肌注，3天后减量，8-9天停药
• 副作用：抑制心脏传导功能