排污许可申请表
04-18
申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间：
城市排水许可申请表
排水户名称（章）： 排水项目名称： 填 表 日 期 申请类别： 首次申请[ ] 延期申请[ ]
填写说明
1.
本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要
具体，申请表封面应加盖单位公章。
2.
本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，
字迹要工整，不得涂改。
3.
申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填
写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。
4. 5. 6.
本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
封面部门“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请
在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
7.
“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并
提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
8.
“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资
格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。
一、 基本情况：
二、 排水户排水水质情况
三、审核、审批情况