1.申请设置医疗机构相关表格(范本)

表一 ： 设置医疗机构申请书

被申请机关：厦门市同安区卫生局

设置单位(人) 张 三(签字)（章）

201X年 XX月 30日

填写说明：

1.被申请机关：填写设置审批机关；

2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人； 3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址； 4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别； 5.名称：填写申请的医疗机构名称； 6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；

7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；

8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性； 9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数； 10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ； 11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目； 12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

表二：

医疗机构名称申请核定表

（医疗机构名称核定通知函存根）

批准文号： 字（ ）第 号

核准机关：厦门市同安区卫生局

表三:

厦门市医疗机构分类登记审批表

续表三

填表说明：注①：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；

注②：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其也社会组织

及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。

表四：

医疗机构法定代表人任职证明

厦门市同安区卫生局：

兹证明 张三 同志具有完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 XX医院 担任 院长 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部、离退休干部兼职。

兼任其他职务情况：

特此证明

人事主管部门 上级主管部门 或公安派出所（章） 或卫生行政部门（章）

2010年09月30日

注：无主管单位的由户籍所在地公安派出所证明（内容：单位法人的能独立承担民事责任，个人的为非正在服刑人员、具有完全民事行为能力）；由原执业医疗机构所辖卫生行政部门证明（内容：不是医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员，五年内未发生二级以上医疗事故，非因违法被吊销执业证书的医务人员，非被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人，非因道德败坏被开除公职或被开除公职未满五年的医务人员）。

任 职 履 历 表

（个人简历）

表六：

资 信 证 明

注：无上级主管部门的设置单位或个人应当提交银行出具的资信证明

医务人员聘用意向书

甲方（单位名称）： XX家庭地址：

甲方因工作需要，公共聘用工作人员，为了更好地履行甲、乙方的权益和义务，根据国家劳工法律、法规及规定，在平等自愿和协商一致的基础上，双方签订本合同。

一、乙方的工作岗位为 ，必要时甲方可调整安排。

二、本合同采用固定期限形式：合同期为 年，自 年 月 日至 年 月 日。

三、乙方必须将毕业证、技术职称证、身份证、医师（或护士）资格及注册证放置身边备查验，并交一份复印件供甲方备案（恕不退还）。

四、乙方应及时完成甲方所分配的任务，不断提高业务水平，执行劳动安全卫生规定，遵守劳动纪律、职业道德、工作制度、岗位职责、做好本职工作。

五、乙方必需有良好的医德、医风，为医清廉、，不以医谋私、不收受红包等，严禁向患者及家属索取小费。

六、甲方有权对乙方履行各项制度进行督促、检查、考核和奖励。甲方可视情节轻重，给予不同的处分，直至解聘开除。

七、乙方有下列情形之一的甲方有权解除聘用合同： 1、严重违反各项制度的，给甲方造成重大损失的； 2、被依法追究刑事责任的；

3、有贪污、盗窃、赌博、打架斗殴等行为的。

八、乙方有下列情形之一的甲方可以解除合同，但应提前三十日以书面形式通知乙方： 1、乙方患病或非因公负伤，不能从事原工作和甲方另行安排的工作的； 2、甲方认为需要裁减人员时； 3、合同期限满，不再任用时。

九、甲方对乙方在工作期间内提供的劳动工资，月基础工资（包括甲方与乙方商定正常日延长工作时补贴在内）： 元，每月奖金（含伙食补助）： 元。工资发放日为每月 日，发放上一个月的工资逾期未发，从超出的第5日起每日按劳动工资的1%标准赔给对方。

十、如因工作需要，乙方在工作中需要加班时，甲方应给予加班费补贴，乙方不得以任何借口拒绝加班。

十一、一方违反合同，给对方造成损失时，根据损害的后果和责任大小承认违约的责任。 十二、其它事项本合同没有订明的，按有关规定执行或双方协商解决。双方当事人需要变合同内容的，应双方自愿协商解决。

十三、本合同签订后双方必须严格履行。合同一式两份，甲、乙双方各执一份，均具有同等效力。

甲方（签字）： 乙方（签字）： 日期： 年 月 日

医院 电话：XXX 乙方（职工姓名）： 张三 电话：XXX

表七：

设置医疗机构备案书

同安区卫生局：

经我单位研究决定，设置一所为本单位内部职工服务的医疗机构，该医疗机构选址在 同安区西柯镇工业集中区XX路XX号 ；投资总额为 XX万元 。请予以备案，并请核定以下项目：

类别：卫生站

名称：厦门市同安ⅩⅩⅩⅩ公司卫生站 诊疗科目：预防保健科 其他 无

备案单位：厦门市同安ⅩⅩⅩⅩ公司（章）

201X年 XX月 XX日

注：此表为企事业单位内设医疗机构申请设置时作设置医疗机构申请书使用

表八：

厦门同安张三西医内科诊所设置可行性分析报告和选址报告

(此表只适用于各类诊所)

厦门市基层医疗单位工作人员花名册