中国高血压特征及其与降压药物选择之间的关系

摘要：

根据2002年国际营养和健康调查，中国高血压的发病率为18.8％。不仅如此，因为整体的低知晓率和接受治疗的高血压患者的低控制率，高血压患者的治疗率也只有82％，控制率依然维持在低水平，仅有6％。其中，导致高血压高发病率一个主要的原因就是钠盐和钾盐摄取不平衡。在关于营养和高血压关系的国际性研究（INTERMAP）报告中显示，相对于美国人、英国人和日本人，中国人具有高钠盐低钾盐的饮食习惯，结果导致钠/钾升高2-3倍。高钠盐的饮食习惯可以改变24h的血压节律，其最显著的一个特征就是具有相对较高的夜间压。夜间收缩压最少为120mmHg或者舒张压最少为70mmHg，并且白天的收缩压/舒张压低于135/85mmHg，可定义为单纯夜间高血压。中国人群单纯夜间高血压的发病率也高于欧洲人群。不同的种族，高血压的并发症也不相同，就中国人群而言，卒中已经取代了脑梗，成为高血压的最主要的并发症。降低血压对预防卒中的发生带来的益处也要大于对预防脑梗的发生所带来的益处，相对其他降压药，钙离子拮抗剂对预防卒中的发生可带来更多的益处。目前，中国高血压指南也推荐钙离子拮抗剂可作为一级高血压和低危高血压的第一选择。

背景介绍：

高血压史心脑血管疾病最主要的危险因素，它也是导致大量的卒中和冠心病已经肾衰的原因【1】。随着各国人均寿命的增加和肥胖人群的增加，高血压的发病率也在急剧上升，目前，高血压已经成为公共卫生事业的一个负担。尽管有效的降压药的种类以及很多国家的健康保险的覆盖率具有增加，但是高血压的控制率依然很低。高血压很明显是一个复杂的疾病，它和不同种族不同的生活方式紧密相关。不同的种群具有不同的高血压生理病理学特征，这也影响着对高血压的治疗管理及其最终结果。

高发病率和低控制率：

在过去的20多年，中国进行了2次全国规模的血压调查（表1）【2，3】。1991年，通过15年对一百万人进行的调查发现，有11.3％的人收缩压最少为140mmHg或者舒张压至少为90mmHg或者正在进行药物的降压治疗。知晓率、治疗率和控制率分别为26.6％、12.1％和2.8％。其中，知道自己有高血压而选择治疗的有45.5％，而在治疗的高血压患者中，其控制率仅为23.1％。在2002年进行的第四次全国健康与营养调查，血压水平已作为其中一个指标进行了测量【3】。本次调查，在141892调查对象中，高血压的发病率、治疗率和控制率分别增加到18.8％，24.7％和6.1％。在已知自己患有高血的压患者当中治疗率已经增加到81.8％。但是，在接受治疗的高血压患者中，其控制率几乎没有变化。在60岁以上的老年人中，大约有一半患有高血压，其控制率也稍高于年轻组，这主要是由于在高血压患者中有较高的知晓率和治疗率【3】。

如果将这两次血压调查进行比较的话，有几个问题则值得注意。相对负面的一点就是从1991年到2002年，高血压的发病率增加了66％【2，3】。而积极的一面则是，在高血压患者中，治疗率几乎增加了2倍而控制率的增加则超过了2倍。在疾病的发病率及管理方面的这些变化，可以解释为社会环境的变化而造成的。在1991年到2002年间，中国在很多方面都有本质性的变化。高血压发病率的增加可能是由于中国人群寿命的增加造成的，而饮食习惯的改变可能也是其中一部分原因。治疗率的增加则要归功于国家健康保险在城镇及农村覆盖率的增加。而几乎没有变化的低控制率的原因则相对比较复杂，也许疾病的生理病理学及采取的管理策略在其中具有一定的影响。

高钠低钾的饮食习惯：

众所周知，中国的饮食习惯具有高钠低钾的特点。在最近针对对中国南方和北方的人口研究显示，男性尿钠的排泄量为147.9mmol/day到247mmol/day，而女性为158.7mmol/day到218mmol/day；而对应的钾盐排泄量则为，男性25mmol/day到39mmol/day，女性27mmol/day到39mmol/day，则相应的尿钠/尿钾比值为6.4-6.6,6.2-6.4。如果改组数值与其它人口进行比较的话，则尿钠的排泄量、尿钾的排泄量以及相应的尿钠/尿钾将有明显不同。实际上，在关于营养和高血压关系的国际性研究（INTERMAP）报告中显示，中国人相较美国人、英国人和人本人具有较高的尿钠排泄、较低的尿钾排泄已经最高的尿钠/尿钾比值（表2）【6】。

在中国人群中，很有必要降低饮食中钠盐的摄入。但是，更重要的是提高饮食中钾盐的摄入量。中国人的饮食结构决定了钾盐摄入的不足，在典型的中国膳食结构中，主食主要是小麦和大米而不是土豆，肉类主要是猪肉而不是牛肉，而后者均比前者含有更高的钾盐。低钾盐的饮食结构也许至少可以部分地解释为什么登记在老年高血压试验（HYVRT）中的中国高血压患者比其他国家的入选者具有更低的钾盐含量（男性4.25mmol/l VS 4.42mmol/l;女性4.26mmol/l VS 4.38mmol/l, P

中国低钾盐摄入的饮食习惯可能在临床上对于高血压的病理生理学以及高血压的管理都具有重要意义。噻嗪类利尿剂可以增加尿钾的排泄量，但同时也增加了低钾血症的风险，尤其是在美国人群中。实际上，在Elderly Program中，通过三年跟踪发现，使用氯噻酮治疗组，有166例（8.5％）患者报道有低血钾症[钾浓度低于3.5mmol/l, P

夜间血压水平高且下降幅度小：

根据血压-尿钠排泄机制，肾血管压力的升高直接会导致肾排泄尿钠的速度加快【11】。当饮食中钠盐摄入过量而来不及排出时，将会导致血压的暂时升高，最后可能发展为持续性的高血压。血压的生理节律遵循这样一个原则，夜间血压低于白昼血压，而高钠盐的饮食很可能会首先升高夜间血压。

当我们比较JingNing和其他人群的动态血压监测的研究数据会发现，中国人和人本人夜间血压，不管是收缩压还是舒张压，下降的幅度明显低于东西部的欧洲人（图1）【12】。进一步分析研究数据发现，大约有10％的调查对象夜间血压较高（大于120/70mmHg），而在白天的血压则正常（小于135/85mmHg）。我们并没有发现对夜间压升高有一个清楚的解释，比如昼夜转化和过量饮酒等。根据前文提到的白天与夜间各有一个单独的血压值，我们因此可以定义这种现象为“单纯夜间高血压”【13,14】。通过对这些“单纯夜间高血压”人员3.5年的随访，我们发现“单纯夜间高血压”可在那些重复进行动态血压监测记录的、大约三分之一的人员中再现【13】。在IDACO中，可以知道在调整各种危险因素，包括常规血压和白天的动态血压之后，“单纯夜间高血压”仍可使死亡率和心血管事件的发生升高2倍【15】。根据国际24h动态血压监测登记在册的数据显示，东亚人群相对于欧洲和南美人群具有较高的夜间压。最近我们通过研究已记录在案的且在进行降压治疗的中国门诊患者24h动态血压的数据来分析“单纯夜间高血压”发生情况，最后发现大约有一半的已接受治疗的高血压患者，白天的血压可以得到控制，但夜间的血压仍然会升高。

相对较高的卒中发生率和相对较低的冠心病发生率：

根据从1985到2005年期间各年度统计的卒中和冠心病发生的趋势来看，尽管卒中和冠心病的致死率都在增加，但卒中的致死率始终是冠心病的4-5倍（图2）。

为什么在中国人群中，卒中的发病率比冠心病更加普遍，到现在也没有完全弄清楚。高血压的低控制率，高钠盐的饮食及高夜间压等因素可能在中国人卒中的发生过程中都起了一定的作用。很多证据证明在东亚人群当中，血压与卒中的联系相较其它人群更加的紧密。收缩压每升高10mmHg亚洲人群卒中的发生风险便会增加到41％而新西兰和澳大利亚只有30％（P

另有证据证明饮食中高钠盐的摄入与卒中发生风险之间的关系相较与冠心病事件发生风险之间有更紧密的关联。据第一届全国健康和营养调查流行病学跟踪研究的数据，膳食中钠盐的摄入与心血管事件风险之间的联系在2688名超重的受检者中非常明显，而在6797名非超重的受检者中却不明显【17】。在这些超重人群中，已经明确的事件原因和卒中之间的联系（钠盐摄入量100mmol/day，危险率1.32，P=0.01）相较于与冠心病之间的联系（危险率1.32，P=0.39）在统计学上体现的非常明显。在中国和东亚人群中，高钠盐的饮食习惯也许可以在一定程度可以解释卒中的高发病率。

也有证据表明，较高的夜间血压与卒中风险之间的关系也相较冠心病显得更加紧密。在IDACO中，夜间收缩压每升高10mmHg对应的卒中危险率为1.23，而对应的冠心病事件的危险率则为1.05【18】。

钙离子通道拮抗剂的使用：

在中国二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂在高血压治疗中使用的最广。根据IMS报告，在2010年，中国大约有40％的接受治疗的高血压患者使用的是CCB。在中国CCB询证医学的证据也最多。在中国完成的多个安慰剂对照的抗高血压试验，CCB均是作为治疗高血压的一线药物【19-22】。Syst-China试验中使用的是尼群地平【19,20】，上海试验中用的是硝苯地平【21】，在FEVER试验中使用的是非洛地平【22】。尽管这些CCB的药效长短不一，但在降低致死或者非致死卒中风险方面的效果非常明显，在Syst-China降低了38％【19】，在上海试验为58％【21】，而在FEVER则是27％【22】。

有多种原因使得DHP-CCB在中国使用的比较普遍。第一，CCB相对其他降压药在中国人群中的降压效果最好。实际上，最近回顾了东亚，主要是中国的一些试验，CCB在24h降压效果方面优于其它降压药，平均SBP/DBP多下降5/3mmHg【23】。第二，CCB相较其它降压药能更有效东风防止卒中的发生，也因此可以更有效的预防心血管并发症，因为在中国，卒中是最主要的心血管疾病并发症。最近的FEVER试验表明，每1000高血压患者中有15.9人发生卒中，而每1000个高血压患者中并发冠心病实践的仅有6.2人【22】。第三，DHP-CCB能最有效地预防和改善冠状动脉痉挛，在东亚冠状动脉痉挛的发生较欧洲要更普遍【26,27】。在急性心梗发生的14天内，分别给15个日本人和19个欧洲人注射乙酰胆碱，其分别有47％和15％的比例出现了冠状动脉痉挛（P

结论和展望：

在中国高血压的发病率和其他国家一样非常普遍，但是，在过去的数十年内，其控制率仍然很低。考虑到中国高血压患者病理生理学特征，我们可能不得不需要考虑新的治疗策略。因为高血压史一种比较复杂的疾病，它和人民的生活方式密切相关，其中膳食中高钠低钾的摄入是影响高血压的病理生理学以及高血压的诊断和治疗的一个重要因素。夜间血压的测量也是我们需要关注的一个重点，中国人群相对于其他人群具有更高的夜间血压，它与心血管疾病发生风险的升高关系密切。我们需要采取不同的治疗策略，尤其是一线的降压药物的选择。CCB不仅是有效的降压药，还可以预防卒中的发生，而卒中是中国高血压患者最主要的并发症，另外CCB还可以避免产生代谢副作用，比如，低血钾症和新促发的糖尿病。

我们需要更多的试验去促进我们对中国高血压疾病的病理生理学认识以及相应的管理和治疗。比如，是否降低了夜间血压就可以改善最终的结果就需要我们进行随机的对照试验来进行验证。也许，只有相应的研究取得成功后，我们通过降低血压来减少心血管事件发生的目标才可能实现。

参考文献（略）