JOT:尺骨鹰嘴截骨 髓内钉治疗肱骨远端伴尺骨干联合骨折
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原文标题:Treatment of Ipsilateral Distal Humerus and Diaphyseal Ulna Fractures by Using an Olecranon Osteotomy and Intramedullary Nail.
原文作者:K?se A, Aydin A, Ezirmik N, Yildirim ?S.
原文出处:J Orthop Trauma. 2016 May; 30(5):251-5.
肱骨远端粉碎性骨折伴同侧尺骨干骨折相对少见。当肱骨远端骨折为关节内骨折时,手术过程中常需通过对尺骨鹰嘴进行截骨来暴露手术视野;而当合并尺骨干骨折时,术中的截骨则导致尺骨出现节段性骨折。
开放复位用钢板螺钉进行内固定可以有效处理上述骨折,但是往往创伤较大。因此土耳其的学者对肱骨远端粉碎性骨折伴同侧尺骨干骨折的患者采用尺骨鹰嘴截骨 髓内钉的方式进行治疗,并随访研究患者的预后情况。
治疗方法
研究纳入8名成年肱骨远端粉碎性骨折伴同侧尺骨干骨折患者,患者的骨折分型基于OTA/AO分型,对B型骨折患者使用CT进行分析,患者的一般情况跟术前资料如表1所示。根据健侧前臂的平片来选择合适尺寸、直径的尺骨带锁髓内钉(图1)。
表1 患者一般情况和术前资料
术中通过横行截断尺骨鹰嘴,对骨折的肱骨远端进行复位后,利用内、外侧钢板进行固定。肱骨完成固定后,通过闭合复位技术将尺骨干复位,将先前选定的带锁髓内钉通过上臂后侧切口由截骨后暴露出的视野植入尺骨干中。透视确认髓内钉安放妥当,基于截骨的位置以及骨折的稳定性,在近端椭圆孔中置入单皮质锁定螺钉,骨折固定完成后,将尺神经向前方转位,皮下置负压引流管。术后将将患肢肘关节屈曲90度,上长臂夹板固定。术后24-48小时移除引流管,术后第1周指导下进行主动辅助屈伸运动,水肿消退后换角度可调夹板,影像学确认骨折愈合后恢复正常活动。
图1 A、尺骨带锁髓内钉的近端部分,POH指近端斜钻孔,OOH指椭圆斜钻孔,SH指静态锁定孔;B、尺骨带锁髓内钉的远端部分,带有8个半椭圆锁定孔;C、标本上显示尺骨带锁髓内钉近端的斜行螺钉放置位置。
患者的随访时间至少为1年,在术后第4、8、12周以及最终随访结束时拍摄患肢的标准正位片、侧位片,来评估骨折愈合情况、关节面情况等预后。通过MEPS评分、DASH评分来评估患者功能预后,通过VAS评分来了解患者的主观疼痛程度。
临床结果
患者的平均随访时间为24.6个月(介于32-56个月,表2);所有患者的尺骨干骨折以及尺骨鹰嘴截骨都获得愈合(图2);8名患者中的7名(87.5%)肱骨远端骨折获得愈合,只有1名患者在术后第12个月的影像学复查中仍出现肱骨外髁骨不连(图3);患者骨折的平均愈合时间为16.3周(介于12-22周);患者的平均VAS评分为1.8(介于0-3),MEPS评分为85(介于70-95),DASH评分中位数为17.9(介于5-45.8)。
表2 患者疗效
图2 A,B、肱骨远端粉碎性骨折伴尺骨干骨折的56岁男性患者其患肢正侧位片;C,D、术后第1天侧位片示尺骨鹰嘴截骨处不出现移位;E,F、术后第12个月正侧位片示截骨处、尺骨干骨折、肱骨远端骨折均愈合。
图3 A,B、肱骨远端粉碎性、开放性骨折(2型)伴尺骨干开放性、节段性骨折(1型)的32岁男性患者其患肢正侧位片;C,D、术后第1个月正侧位片示尺骨鹰嘴截骨处不出现移位;E,F、术后第12个月正侧位片示截骨处、前臂骨折愈合,肱骨外髁出现骨不连;C,E、虽然近端椭圆锁定螺钉放置的位置超过尺骨鹰嘴尖端,但是并不引起相关刺激或者影响患肘的伸直功能。
核心要点
肱骨远端粉碎性骨折伴尺骨干骨折患者相对少见,因此当给这些患者实施手术治疗时,术者需考虑如何复位肘关节骨折、怎样对骨折提供牢靠的固定以及如何能使患肢早期功能锻炼这些问题。作者纳入研究的患者其术后肘关节活动度基本能恢复到正常范围内,而且由于能够早期进行功能锻炼,全部患者的肘关节都没有出现异位骨化的情况,仅有个人患者出现肘关节退化的情况。
目前针对这类患者的术式选择,尺骨鹰嘴截骨入路是比较不错的方式,因为该术式能有效恢复肘关节的正常活动度和功能。而当选择该术式进行手术时,则需考虑最佳复位方法以及因手术截骨造成尺骨节段性骨折的固定。如果选择2块钢板对尺骨分别进行固定,那么则需较大的手术切口暴露,这样会导致软组织损伤严重,不利患者预后。
而作者选择使用上臂后侧入路通过植入带锁髓内钉来固定尺骨,具有以下优点:可对尺骨干骨折进行闭合复位,利用同一根髓内钉对尺骨干骨折和尺骨鹰嘴截骨同时进行固定、早期功能锻炼,切口小从而较美观。尽管此次研究纳入患者数量较少,但是对于那些肱骨远端骨折伴尺骨干骨折的患者来说,尺骨鹰嘴截骨辅以髓内钉治疗仍不失为一种不错的选择方式。
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