胸段食管癌淋巴结转移诊断方法的研究
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肿瘤防治研究２００８年第３５卷第３期
胸段食管癌淋巴结转移诊断方法的研究
王军１，张献波２综述，韩春１，祝淑钗１审校
关键词：食管癌；淋巴结转移；诊断中图分类号：Ｒ７３０．４；Ｒ７３５．Ｉ
文献标识码：Ａ
文章编号：１０００－８５７８（２００８）０３—０２１８—０４
０引言
以常规病理检查为金标准，分析胸段食管癌淋巴结转移影像学方法的诊断价值，主要包括敏感性、特异性和准确性等评价指标。其中敏感性＝真阳性／（真阳性＋假阴性），反映该方法诊断出淋巴结转移的能力；特异性＝真阴性／（真阴性＋假阳性），反映该方法排除淋巴结转移的能力；准确性＝（真阳性＋真阴性）／总数，反映该方法正确诊断淋巴结转移和排除淋巴结转移的能力。理想的诊断方法，应该是敏感性、特异性都能达到１００％，但实际上这种情况不大可能存在，提高灵敏度往往以牺牲特异性为
代价，反之亦然。对于食管癌纵隔淋巴结转移的诊
断方法有ＣＴ、ＭＲＩ、ＥＵＳ和ＰＥＴ等多种形式，互有优势，也存在一定局限性。
１
ｃｒ检查
ＣＴ扫描应用于食管癌在７０年代末即有报道，
虽然ＣＴ诊断食管癌淋巴结转移与手术的符合率有一定的差别，ＣＴ图像也无法判断肿大淋巴结的性质，但ＣＴ对诊断纵隔淋巴结的价值已为多数学者承认。１９８０年以来，ＵＩＣＣ已将ＣＴ作为食管癌临床分期的重要指标。
ＣＴ判断纵隔淋巴结有无转移，主要根据所发现的淋巴结大小进行推断，但各家标准不一，尚存在争议，多将短轴直径大小作为判定标准，以５～１５ｍｍ不等。Ｓｃｈｒｏｄｅｒ等［１］将食管癌切除术后淋巴结标本进行病理学分析，共１１９６枚淋巴结，１２９枚为癌转移，发现食管癌淋巴结大小与淋巴结转移无相关性。无转移淋巴结直径平均为５ｍｍ，转移淋巴结直径平均为６．７ｍｍ，超过１０ｍｍ大小的淋巴结只占转移淋巴结的１２％。
ＣＴ多以胸部淋巴结直径≥１０ｍｍ为异常，并认为当淋巴结直径在１０ｍｍ以下时，作出定性诊断
收稿日期：２００７－０４－０３；修回日期：２００７－０９—０６
作者单位：１．０５００１１石家庄，河北医科大学第四医院放疗科；２．河北邢台市人民医院放疗科
作者简介：王军（１９７１一），女，博士，副教授，主要从事肿瘤放射治疗研究
万
方数据较为困难。李果珍［２］认为＞１０ｍｍ淋巴结才视为异常，＞１５ｍｍ的淋巴结诊断为癌转移准确性比较高。王旭广等［３］报道以淋巴结短轴直径＞１０ｍｍ为标准判断纵隔淋巴结转移准确率较高。通过手术病理对照研究，ＣＴ诊断食管癌纵隔淋巴结转移的敏感性、特异性和准确性分别为８７％、８３％和｝；５％；诊断腹部淋巴结转移的敏感性、特异性和准确性分别为８９％、８１％和８３％。而Ｍｉｚｏｗａｋｉ等［４］将５８例食管癌患者切除术后淋巴结直径与ＣＴ及ＭＲＩ上淋巴结直径进行比较，分为３Ｔａｍ、５ｍｍ、１０ｍｍ、１５ｍｍ、２０ｍｍ五个组，认为以淋巴结直径超过５ｍｍ作为胸内淋巴结转移诊断标准较为合适，其敏感性为６８％，特异性为９２％，准确性为８７％。李彩英等［５］在ＣＴ与手术的病理对照研究中认为采用单个淋巴结直径：＞Ｓｍｍ作为胸内淋巴结转移的标准，敏感性、准确性和特异性均大于８０％。
对于特殊部位如食管旁、气管食管沟、心膈角淋巴结，淋巴结转移诊断标准为短径≥５ｍｍ［６］，锁骨下淋巴结＞６ｍｍ［３｜、腹腔淋巴结＞８～１０ｍｍ为异常［３Ｊ］。食管旁淋巴结转移直径一般不大，并且食管旁淋巴结常与原发灶粘连，ＣＴ检查有时难以区分，如王杨等【８］报道术后病理证实为食管肿瘤旁淋巴结转移，淋巴结最小直径为５ｍｍ。顾雅佳等［９］研究结果认为两侧气管食管沟淋巴结转移的ＣＴ诊断标准应与其他组淋巴结判定标准不同，由于气管食管沟没有任何结构走行其间，即使ＣＴ显示很小的结节影，不论ＣＴ表现如何，也都应认为是食管癌淋巴结转移。
ＣＴ诊断的局限性在于很难区分增大的淋巴结是由于肿瘤所致还是炎症或反应性增生所致。而食管癌坏死后常伴有炎性肿大的淋巴结，影响了ＣＴ对癌性淋巴结诊断的特异性，另外一些早期转移的淋巴结也可能出现ＣＴ诊断的假阴性。因此Ｐｏｋ—ｉｅｓｅｒ等［１０］提出淋巴结形态与转移也有一定关系。形态扁平、边缘模糊者转移的可能性小，呈卵圆形或球形、边缘清晰锐利者，尤其出现淋巴结中心坏死者，转移的可能性大。
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２
ＭＲＩ检查
自８０年代中期以来，ＭＲＩ在临床上逐渐广泛
应用。ＭＲＩ具有良好的软组织分辨率，能显示肿瘤的大小、范围、是否侵及邻近组织器官以及有无淋巴结和远处转移。
ＭＲＩ不需注射造影剂即可显示纵隔内肿大淋巴结。ＭＲＩ与ＣＴ的准确性大致相同，局限性也相似。但也有学者认为ＭＲＩ比ＣＴ准确性略高，原因是ＭＲＩ纵隔内大血管因血液流空效应呈黑色，而纵隔内脂肪组织呈高信号，故在ＭＲＩ上呈中等信号的淋巴结影显示较ＣＴ清楚明确［１１］。杨春山等Ｌ１２］对３０例食管癌的ＭＲｌ分析中，纵隔淋巴结检出率为１００％，冠状面成像对显示隆突下及主肺动脉窗内肿大淋巴结颇佳。但有５例手术发现食管旁淋巴结转移，其大小为５～１０ｍｍ，ＭＲＩ仅检出其中１例直径为１０ｍｍ肿大淋巴结，准确率为２０％，可能因为淋巴结较小，靠近肿瘤组织容积效应影响所致。王旭广等Ｌ３３在术前行ＭＲＩ检查的３４例患者中，病理证实纵隔淋巴结转移６例，腹部淋巴结转移１４例。ＭＲＩ诊断淋巴结转移敏感性、特异性、准确性在纵隔和腹部分别为８３％、８６％、８５％和８５％、８０％、８２％。
ＭＲＩ对淋巴结转移主要是根据淋巴结的大小来判断，因此存在较高的假阴性和假阳性率，由于ＭＲＩ检测时间长而致伪影较多，有时难以显示和正确诊断。尹兴家等［１３］报道食管肿瘤行ＭＲＩ检查的临床价值，手术摘除纵隔淋巴结４４枚，ＭＲＩ仅扫描出１５枚，检出率为３４％；尤其对食管旁淋巴结检出率更低，仅为１９．１％；此外ＭＲＩ也不能检出７ｍｍ以下淋巴结，也无法判定淋巴结有无转移。周纯武等［１４］研究显示ＭＲＩ诊断纵隔淋巴结转移的符合率为６５％，中下段食管旁淋巴结常位于膈下，ＭＲＩ显示较困难。当淋巴结包裹在肿瘤内时很难辨认，如食管旁淋巴结，而且小于１０ｍｍ的淋巴结ＭＲＩ不易显示。ｗｕ等［ｔ５］的研究显示ＭＲＩ诊断纵隔区域淋巴结的敏感性、特异性和准确性相对较低，分别为６２％、６８％和６４％。因此尽管ＭＲＩ在临床上应用广泛，但对于诊断食管癌纵隔、腹部淋巴结转移没有明显优势，限制了ＭＲＩ在食管癌Ｉ临床分期中的应用。
近年来新型磁共振造影对比剂的出现可能对ＭＲＩ诊断食管癌淋巴结转移的价值有所改善。ｆｅｒｕｍｏｘｔｒａｎ－ｌＯ是超顺磁氧化铁纳米颗粒对比造影剂，文献报道ｆｅｒｕｍｏｘｔｒａｎ－１０对多种肿瘤的淋巴结转移情况有较好的探测敏感性和特异性，其诊断准确性高于无增强ＭＲＩ。Ｎｉｓｈｉｍｕｒａ等［１６］研究显示
万
方数据・２１９・
应用ｆｅｒｕｍｏｘｔｒａｎ－ｌＯ增强ＭＲＩ后，诊断食管癌淋巴结转移的敏感性、特异性和准确性分别达到１００％、９５．４％和９６．２％。
３食管超声内镜（ＥＵＳ）检查
８０年代国外已有ＥＵＳ临床应用的报道。ＥＵＳ是内镜与超声相结合的一种检查方法，可观察病变的表面和深度及其周嗣邻近组织结构。
ＥＵＳ对淋巴结诊断不仅根据淋巴结大小，还参考淋巴结的形态和边界来进行判断。直径不足５ｍｍ或形状呈三角形、扁圆形，边界模糊的高回声者，良性淋巴结的可能性较大，内部多可见点状或线状高回声灶。文献报道ＥＵＳ对转移淋巴结的诊断标准如下：淋巴结最大直径＞１０ｍｍ，呈类圆形、圆形或短径为长径１／２以上，边界清楚锐利，内部为低回声或与原发肿瘤相同的回声，或内部回声不均匀［１７，１８］。贺声等［１９］报道术前经食道超声探测８１例食管癌局部淋巴结，诊断淋巴结转移的准确率７７．２％，灵敏度８０．５％，特异性７４．１％。淋巴结的直径大，切面短、长径之比（ｓ／Ｌ）≥０．５者转移率高。直径越小，显示率越低。边界清晰、锐利的淋巴结也多有转移。胡神等［加］研究ＥＵＳ在７２例食管癌术前分期的价值。与手术病理对照研究后，纵隔淋巴结和腹部淋巴结诊断准确率分别为９０．０％和６４．５％，５例难以鉴别炎性淋巴结和转移淋巴结。该作者认为，ＥＵＳ对食管区域淋巴结中各组淋巴结的显示率和诊断准确率差异较大，纵隔较狭小，脂肪组织少，受含气组织的影响小，且食管腔较小，显示率高，扫描成像清晰，诊断准确率高。贲门旁和胃左动脉旁脂肪组织多，组织间隙大，易受胃内气体和胃内容物的影响，且胃腔较大，扫描范围有限，对腹部淋巴结诊断准确率较低。
ＥＵＳ对纵隔食管旁淋巴结的诊断较ＣＴ、ＭＲＩ甚至ＰＥＴ都具有独特优势，ＥＵＳ显示食管旁淋巴结多呈椭圆形或圆形较均匀的低回声区，可弥补上述检查方法的某些不足。Ｌｉｇｈｔｄａｌｅ等［２１］研究发现ＥＵＳ可显示２～３ｍｍ的食管旁淋巴结。Ｓｈｉｎｋａｉ等［２２１报道ＥＵＳ评价食管旁淋巴结转移的准确性为６７．６％，Ｍｕｒａｔａ膪［２３１报道ＥＵＳ评价食管旁淋巴结转移的准确性为８８％。
ＥＵＳ也存在局限性，如探头的高频率导致其穿透性较差，使得大部分远处转移不能探及；另外食管因病变高度狭窄，探头无法顺利通过，也会影响ＥＵＳ对Ｔ分期和区域淋巴结诊断的准确性。
４
ＰＥＴ检查
ＰＥＴ显像是一种先进的核医学影像诊断技术，
主要依赖于机体组织代谓ｔ显像，在肿瘤组织定性、治疗疗效评估等方面具有其他影像诊断技术无法比拟的独特优势。恶性肿瘤细胞增生活跃，其葡萄糖氧化分解和无氧酵解均明显高于正常组织，１８Ｆ－ＦＤＧ是一种天然葡萄糖的类似物，在细胞内６一己糖激酶作用下生成６一磷酸一１８氟脱氧葡萄糖后，不能再继
续分解、利用而陷落在细胞内，成为一种良好的功
能、代谢性示踪剂，且１８Ｆ－ＦＤＧ在细胞内的浓聚程度与细胞内葡萄糖的代谢水平高低呈正相关。因此ＰＥＴ能对原发灶、转移灶、肿瘤残留及复发的诊断和治疗提供重要价值。不同影像学方法比较用于食管癌淋巴结转移的诊断价值，见表１。
表１不同影像学方法诊断食管癌淋巴结转移的比较研究
国内郭洪波等［２８］研究１８Ｆ－ＦＤＧＰＥＴ／ＣＴ在术前检测食管癌淋巴结转移及分期中的价值。手术共切取淋巴结２４３枚，病理证实有转移者４９枚。ＰＥＴ／ＣＴ诊断淋巴结转移的敏感性、特异性、准确性分别为９３．９％、９１．２％、９１．８％，ＣＴ分别为４０．８％、９６．９％、８５．６％；ＰＥＴ／ＣＴ确定淋巴结分期的敏感性、特异性、准确性分别为９５．５％、６２．５％、８６．７％，ＣＴ分别为７２．７％、７５．０％、７３．３％。ＰＥＴ／ＣＴ报告假阳性淋巴结１７枚，假阴性淋巴结３枚。假阳性淋巴结为淋巴结炎性增生、淋巴结结核、淋巴结增生。假阴性淋巴结１枚为食管旁淋巴结，１枚为气管旁淋巴结，直径仅为
３．０
ｒｎｌｎ，１枚为胃左血管旁淋巴结，分析出现假阴
性原因可能为：（１）癌旁受累淋巴结的ＰＥＴ／ＣＴ图像易被示踪剂高度浓聚的原发灶掩盖；（２）下纵隔的区域淋巴结可能受心脏搏动及生理性摄取干扰；（３）胃肠蠕动造成的生理性摄取可影响腹部，特别是对胃周淋巴结的显像；（４）直径较小病灶未
万
方数据肿瘤防治研究２００８年第３５卷第３期
达到设备的系统分辨率或空间分辨率，产生部分容积效应而使图像模糊难辨；（５）局部病灶的肿瘤负荷低，处于增殖周期的肿瘤细胞比例少，或肿瘤分化较好，均可导致对ＦＤＧ的摄取低下。
ＰＥＴ诊断食管癌淋巴结转移的灵敏度受多种因素的影响，与手术病理对照，ＦＤＧＰＥＴ诊断食管癌淋巴结转移的灵敏度范围波动较大，较低者报道
约为２２％～５７％［２５’抛３｜，因此也有作者认为ＦＤＧ
ＰＥＴ对食管癌区域淋巴结转移的诊断价值比较局限。ＰＥＴ诊断食管癌淋巴结转移的特异性一般在９０％以上，明显高于灵敏度［２５’２钆批３２。３ｌ。ＰＥＴ诊断
食管癌淋巴结转移的准确性在４８％～９０％［３铺］。
食管旁淋巴结转移通常较小，ＰＥＴ常不能分辨，且转移淋巴结与食管原发肿瘤关系密切，ＰＥＴ常不能辨别出原发肿块和转移灶。Ｆｌａｎａｇａｎ等［３５３报道１８Ｆ－ＦＤＧＰＥＴ对于局部淋巴结检测的灵敏度为３３％，低于食管超声的８１％；准确性为７６％，高于ＣＴ的４５％。Ｋａｔｏ等Ｌ３２］研究认为１８Ｆ－ＦＤＧ
ＰＥＴ
对颈部、上纵隔、腹部淋巴结诊断的准确性较高，对中及下胸部区域淋巴结诊断的灵敏度较低。懈Ｆ－
ＦＤＧ
ＰＥＴ能检测到淋巴结转移的最小直径为６
ｍｍ，有淋巴结转移，但ＦＤＧＰＥＴ未能检测出的淋巴结直径范围为１～１７ｒａｉｎ，平均７．３ｍｍ。另外，ＰＥＴ分辨率不仅取决于肿块的大小，也取决于肿块的放射性浓聚程度。且显微镜下淋巴结癌转移ＰＥＴ也不能分辨［２４｜，从而影响了ＰＥＴ的灵敏度。Ｌｅｒｕｔ等咖］认为对于食管旁微小淋巴结转移，ＰＥＴ与ＣＴ和ＥＵＳ相结合，其灵敏度最高。
１８Ｆ－ＦＤＧ反映葡萄糖的代谢，没有组织学特异性，很多正常组织也摄取或浓聚，而¨Ｃ＿胆碱属于胆碱类显像剂，能够反映胆碱在肿瘤内的代谢情况，可用于评估与ＦＤＧ不同的生物学性状。Ｋｏｂｏｒｉ等Ｌ３７３研究认为¨Ｃ－胆碱检出纵隔微小转移病灶的敏感性为８８％，优于ＦＤＧＰＥＴ和ＣＴ；１１Ｃ－胆碱ＰＥＴ显像由于受肝正常摄取１１Ｃ－胆碱的影响，无法检出上腹部转移淋巴结，而侣Ｆ－ＦＤＧ对上腹部淋巴结的敏感性为７９％；１１Ｃ－胆碱与１８Ｆ－ＦＤＧ联用，纵隔和上腹部总淋巴结检出的敏感性为８５％。
ＰＥＴ是继ＣＴ、ＭＲＩ、ＥＵＳ后对食管癌Ｎ分期有很好诊断价值的显像手段，但ＰＥＴ同任何一种影像学检查方法一样，也有其局限性，应受到正确评价。食管癌淋巴结转移极为复杂，涉及部位多，范围广泛，转移规律尚未完全被人们掌握，因此研究胸段食管癌淋巴结转移诊断方法和诊断标准，可为食管癌手术治疗、根治性放射治疗及术后综合治疗方案的选择提供理论依据，并较为准确地提示预后。
肿瘤防治研究２００８年第３５卷第３期
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［编辑：安凤；校对：马福元］