慢性病的自我管理
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慢性病的自我管理
傅华
随着人们生活方式与习惯的变化,慢性病已成
为影响居民健康和引起死亡的首要原因。2012年亿例,因慢性病死亡占我国居民总死亡的构成已上升至85%。当前我国已经进入慢性病的高负担期,
在疾病负担中所占比重达到了70%,具有“患病人数多、医疗成本高、患病时间长、服务需求大”的特
点,已经成为影响我国居民健康水平、阻碍社会经济发展的重大公共卫生问题和社会问题,而且多数慢性病无法治愈,并长期与患者共存。对社会而言,会造成沉重的社会和经济负担;对个人而言,会严重影响患者的健康功能和生活质量。因此,慢性病的有
效管理不是以治愈为目的,而是将慢性病患者的症状、健康状况、健康功能维持在一个满意的状态,使其处于基本正常的生活状态。由于传统的医疗保健系统和医疗保健服务是以急性病或急症的处理为目
的组建的,它是一种雷达式的服务模式,即患者就诊一得到治疗.离开医院,然后消失于雷达扫射范围
之外,整个过程也没有连续性随访。在解决通常由于患者的行为和环境因素作用所致的慢性病问题时,作用有限且费用昂贵。因此,对于慢性病而言,这样的服务模式是不适合的,这是因为它忽略了患者在管理疾病中的作用,忽视了社区内可提供的服
务。然而慢性病患者的预防性干预和卫生保健活动有80%是由“隐性卫生保健系统”(患者自我保健)在社区和家庭中完成的¨J。慢性病管理的目的应该旨在提高慢性病患者及其家庭成员的自我管理能
力上,进而促进患者自身责任和潜能、促进慢性病患者的自我管理。对一个慢性病的患者来讲,树立战
胜疾病的信心,改善不良情绪,改变不利于健康的行为危险因素,以及正确地与医生沟通和利用社区的资源,是到达上述目的的重要手段。家庭和社区的支持是促使到达这个目标的重要条件。因此,患者
DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2013.11.004
作者单位:200032上海,复旦大学公共卫生学院
Email:hfu@fudan.edu.e11
万方数据
.专家笔谈.
及其家庭将不可避免地成为预防和管理慢性病的主要责任承担者——成为慢性病的自我管理者。这里所说的自我管理指的是“在卫生保健专业人员的协
助下,个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动’’[1I。
因此,患者及其保健服务的提供者都需要掌握自我管理的技能,并在日常生活中坚持进行。但是,事实上他们大都缺乏进行自我管理所需的技能。面
对当前我国慢性病患者较多但卫生系统对此作用有限的现实,探讨一种有效的慢性病管理方法成为了
眼下亟须解决的重要问题。伪此,笔者研究团队自1998年起,在学习国外慢性病管理经验旧。的基础上,从高血压自我管理开始,逐步形成了具有中国本土化特色、适合我国社区特点、共同参与型的一系列社区慢性病自我管理模式:既有普适性(各种慢性病患者都适用)旧圳,也有单病种慢性病自我管理项
目∞剖;并通过严格的社区随机对照试验设计证实了其在改善自我管理行为、提高自信心、改善健康功能
状况,在提高生活质量、降低卫生服务利用方面的有效性:1998--2001年该项目涉及上海3个区、5个社区、共954例慢性病患者参加的“慢性病自我管理项目”。研究表明,与对照组相比,参加慢性病自我管理健康教育项目6个月之后,平均每周有氧运动
(耐力锻炼)时间增加约25rain;自信心评分、健康自评、疲劳、气短、疼痛、失能、情绪低落等指标都明显优于对照组;参加者6个月住院次数平均比对照组少0.12次;初步成本.效益分析提示,社区慢性病
自我管理健康教育项目可使每位参加者平均节省医疗费用约726元人民币,相当于干预成本的9倍之多∞引。2001--2003年涉及219例社区高血压患者
参加的“社区高血压自我管理项目”证实,接受社区高血压自我管理模式的患者(干预组)6个月内每周耐力锻炼时间、症状管理自我效能和疾病共性管理自我效能评分、整体健康自评、疲劳、情绪低落等健
康状况指标明显好于接受常规的高血压三级管理模式的患者(对照组);干预组6个月内看病次数平均比对照组少1.73次;干预组收缩压和舒张压分别比
7月卫生部公布,目前确诊的慢性病患者已超过2.6
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对照组下降了10.77、2.20
mm
Hg(1
mm
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0.133
kPa)o7
J。复旦大学公共卫生学院至今已在国
际、国内共发表社区慢性病自我管理研究相关论文十余篇。其中一篇论文发表在世界卫生组织公报
(Bulletinof
the%rfd
Health
Organization)上√。。由
于该论文对慢性病的管理具有非常实用的价值,WHO将该研究成果收录在2002年WHO全球报告
(Innovative
care
forchronicconditions:buildingblocks
加raction)及2005年WHO技术报告(Preparing
a
health
care
workforceforthe21“century:thechallenge
ofchronicconditions)中。目前该项目正在上海各区及国内的部分地区稳步推广。上海爱国卫生运动委员会办公室联合上海市卫生局基层卫生处自2007年开始,全面推广慢性病自我管理。截至2010年底,已推广至5048个居(村)委,组建了9762个小
组,166
158名对象参与活动,覆盖了99.55%的街道(镇),95.93%居(村)委,为居民健康、生活质量的提高及降低卫生服务利用方面发挥了重要作用。
慢性病自我管理(chronic
disease
self
management)指的是在卫生保健专业人员的协助下,个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动。即是“在医生的保驾护航下,患者自己照顾自己”。从这个定义可以看出,自我管理并不是脱离专业保健的自我保健活动,只不过医生的作用不再如原来处
理急性病那样,负责选择及实施治疗方案,而是作为慢性病患者的伙伴、指导者,与其协商治疗方案,支
持其在日常生活中主要通过自己的行为来管理所患慢性病。这其中患者也是自身保健服务的提供者。它一方面需要通过开展慢性病自我管理健康教育来
提高患者自我管理所需的基本知识、技能和自信心,
让患者有能力、有信心自己照顾自己;另一方面,通
过在技术(培训医生)、政策、环境、资源上的支持,医生在日常诊疗时为患者提供帮助,支持其进行自
我管理。
社区慢性病自我管理模式就是一种通过社区群组健康教育、健康促进手段提高患者管理疾病的能
力、自信心、积极性的方法,在改善医患关系、增加医生鼓励和支持的前提下,主要由患者在日常生活中对所患慢性病进行自我管理的创新性保健模式。该
模式强调医患合作、病友互助、患者及家属参与的自
我管理。能有效弥补目前社区慢病管理所采取的
“医生一患者单向分级管理模式”的不足。自我管理模式特别适合于慢性病的日常管理,因为几乎所有慢性病都需要终身坚持健康的生活方式及服药,如
万方数据
果患者不对自身健康抱有责任感并且付出行动,慢性病不可能实现真正有效的管理,患者也不可能过上健康幸福的生活!
慢性病自我管理是一个持续过程。患者接受了慢性病自我管理课程培训,掌握了自我管理的技能,
并不等于就能管好自己的慢性病,他们还需要医务人员的有效组织和指导以及社区的支持。为此,笔
者在完成慢性病自我管理研究的基础上,继续探讨
了由社区医务人员为主导的群组看病模式¨j。群
组看病模式是将患有相同疾病的患病个体组织在一起,然后由社区全科医师组织其开展参与式的健康
教育,并进行有针对性的技能指导和个体化的治疗。该模式具有的优点是:(1)群组看病是一种集临床与预防为一体的新型模式。可以弥补原有模式疾病诊疗与管理分家的不足,从而强化对患者健康教育,
提高疾病诊疗的效果和患者的生活质量。(2)群组看病把原来分散无序来看病的患者转变成用预约的
方式引导他们有计划地就医,并使他们从被动变为
主动管理自己的健康。(3)在群组看病的过程中,
同一小组的成员可以就相同的慢性病管理过程中存在的问题进行交流,互相学习、互相帮助、相互支持,获得其他管理模式不能得到的益处;同时通过沟通交流,促进了心理健康。(4)由于社区医师可以同
时向多个患者实施健康教育、技能指导和疾病的管理,从而改变了原来那种“一对一”的看病模式,减少了对管理对象随访的任务,可以节省大量的时间。
一般情况下,对那些病情比较稳定的慢性病患者的群组看病频率可为3~4周一次,如果患者有特殊的问题,可以另外预约单独看病。一般的慢性病患者看完病后,由于在前面的慢性病自我管理培训以及
在群组看病过程中结识了小组内的其他组员,并且在参加培训的过程中也特别强调了“医一患合作、病友互助、患者及家属参与”,所以,这些慢性病患者
在平时也以邻居或朋友的方式经常沟通和相互监督、交流健康的心得、对有需求的组友给予帮助,从而进一步加强了慢性病的管理和提高了生活质量。
要促进慢性病患者进行有效的自我管理(也包括了群组看病和平时的社区支持),需要两方面的
工作:一是在社区的支持下,通过“社区慢性病自我管理健康教育项目”将慢性病患者培养成有技能、有信心能自我管理的积极自我管理者;二是通过组
织政策、培训等手段,让医务人员成为有准备、有积极性能支持患者自我管理的服务团队。这样双方才能进行富有成效的医一患合作,达到改善健康结局的
主垡塑堕医堂苤查!!!!生!!旦箜兰!鲞筮!!翅垦!也』里望!丛旦:盟!!!里!竺!!!!:!!!:垒!:堕!:!!
目的。总的来说需要几下几方面的支持。
1.慢性病自我管理健康项目的建立:它是在对患者进行需求评价,了解患者的需要及所关注的问
题之后,以自我效能理论(self-efficacytheory)为理论基础而设计的,它提供了提高患者自我效能的途径与方法,可帮助项目设计者确定干预内容及形式。
2.医生对慢性病患者自我管理的支持:医生对患者自我管理活动支持应整合到其日常诊疗、随访工作之中,并把群组看病作为常规工作内容之一,支持内容主要包括:(1)通过自我管理健康教育培训项目和群组看病,实施对慢性病患者的日常自我管
理活动的支持、指导(评估、帮助患者解决问题、确定管理目标及记录管理日记等);(2)有效的临床管
理;(3)准确的诊疗计划;(4)紧密随访。要帮助医生完成这些支持任务,必须要进行有关慢性病自我管理的培训,让医生掌握群组看病和有效的自我管理支持技巧。另外,医生也要善于组织医院内部及社区的资源来为患者提供持续的自我管理支持。
3.社区的支持:在自我管理的实施过程中,可
采取如下四项措施和办法来尽量让社区成员不同程
度地参与整个过程的每个阶段:(1)动员街道将慢性病自我管理健康教育项目的实施纳入到街道市政卫生科的日常工作之中,具体负责发动、组织、支持居民参加该课程的学习;社区志愿者(本身也是慢性病患者)作为授课者。(2)社区卫生服务中心将
该项目纳入其社区卫生服务的日常工作之中,由社区医生参与、组织和支持慢性病患者的自我管理活
动。(3)组建社区慢性病自我管理项目顾问委员
会,让社区干部、医院的领导、社区医生、家庭成员代
表、志愿小组组长代表、课程参加者代表、社区各组织等共同参与,从不同的角度促进项目的顺利开展。(4)定期组织信息通报和交流会。让大家有机会表
达自己的意见、建议。
4.卫生系统加强医生对慢性病患者自我管理和群组看病的支持:(1)创造一种行业文化、机制来
促进服务质量的不断提高及服务创新,为支持患者自我管理和群组看病提供政策、制度及激励机制;
(2)调整服务提供方式,确保有效果、有效率的群组
看病及对自我管理支持(如在服务团队中合理分
工、确定定期随访安排、鼓励患者参与确定服务内
万方数据
容、形式等);(3)促进卫生机构提供符合科学证据及患者选择的服务。如使循证医学的原则贯穿于日常诊疗服务;与患者共享有科学依据的指南及信息,
鼓励患者参与;使用有效的培训方法等;(4)建立信
息系统,利用患者及人群数据来帮助提高服务质量及效率。如通过电子邮件为服务提供者及患者建立及时的提醒系统;鉴定出服务的重点对象;让医生与患者的信息共享,达到医患协作的目的;监测卫生服
务系统及服务团队的绩效。
总之,通过在社区持续开展自我管理健康教育项目和群组看病,让每个患者学习到自我管理技能,
同时具有信心后,可以承担日常的疾病管理任务,再加上来自医生及社区的自我管理支持和随访,就能
使慢性病患者主要依靠自己来控制所患疾病,过上健康、幸福的生活。卫生保健系统在系统水平上的改变及社区资源的动员与利用,再加上外部政策环境的支持,能让患者的自我管理及医生的支持服务
持续进行,最终提高慢性病保健服务的质量及效率,
减少卫生服务资源的浪费。
参
考文献
[1J
KennethAH,ThomasLC.Self-managementof
chronicdisease
handbook
of
clinical
interventions
and
research.Orlando:
AcademicPress,1986.
[2]Lofig
KR,MazonsonPD,HolmanHR.Evidencesuggesting
that
health
education
for
self-management
in
patient
with
chronic
arthritishassustainedhealthbenefitswhichreducinghealth
care
costs.Arthritis
Rheum,1993,36(4):439-446.
[3]傅华,傅东波,丁永明.健康自我管理活动指南.上海:复旦大
学出版社,2011.
[4]傅华,李光耀.慢性病自我管理活动指南.上海:复旦大学出
版社,2011.
[5]傅华,傅东波,丁永明,等.糖尿病自我管理.上海:复旦大学
出版社,2012.
[6]傅华,傅东波,丁永明,等.高血压自我管理.上海:复旦大学
出版社,2012.[7]Fu
D,FuH,McGowan
P,eta1.Implementationandquantitative
evaluation
of
chronic
disease
self
management
programme
in
Shanghai.China:randomizedcontrolled
trial.Bull
WorldHealth
Organ,2003,81(3):174—182.
[8]Junling
G,Yang
L,JunmingD,eta1.Evaluationofofgroupvisits
forchinesehypertensivesbasedoncommunityhealthservice
center
[EB/OL].[2012-03-11].http://www.researchgate.net/
publication/224846996——Evaluation——of
Group——Visits——for——Chinese——
Hypertensives—.Based—.on—.Primary—.Health—.Care—.Center.
(收稿日期:2013-04-22)
(本文编辑:郑湃)
慢性病的自我管理
作者:
作者单位:刊名:英文刊名:年,卷(期):
傅华
复旦大学公共卫生学院,上海,200032中华预防医学杂志
Chinese Journal of Preventive Medicine2013,47(11)
参考文献(8条)
1. Kenneth AH;Thomas LC Self-management of chronic disease handbook of clinical interventions and research 19862. Lorig KR;Mazonson PD;Holman HR Evidence suggesting that health education for self-management in patient withchronic arthritis has sustained health benefits which reducing health care costs 1993(04)3. 傅华;傅东波;丁永明 健康自我管理活动指南 20114. 傅华;李光耀 慢性病自我管理活动指南 20115. 傅华;傅东波;丁永明 糖尿病自我管理 20126. 傅华;傅东波;丁永明 高血压自我管理 2012
7. Fu D;Fu H;McGowan P Implementation and quantitative evaluation of chronic disease self management programme inShanghai,China:randomized controlled trial 2003(03)
8. Junling G;Yang L;Junming D Evaluation of of group visits for chinese hypertensives based on community healthservice center 2012
本文链接:http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhyfyx201311004.aspx