团体保险争议的诉讼处理

作者：石慧荣

浙江工商大学学报 2010年04期

　　一、问题的提出

　　2004年4月1日，某区社保局作为投保人为辖区职工与当地的中国人寿保险支公司签订了为期2年的城镇职工补充医疗保险协议，约定社保局按一次投保、分期付款的原则，自参保当日起按季度向保险人划交当年的补充医疗保险费。保险费的标准为：在职与退休职工人均65元/年。保险公司提供的保险金为每人每年最高20万元。其赔付标准是：超过基本医疗保险年度以上支付额度的费用，由保险人在20万元的范围内分段按比例给付。合同第3条规定，补充医疗支付费用经投保人审核后由保险人支付。区外住院先由本人垫付，医疗终结经审核确认的医疗费用由保险人直接向参保人赔付。补充医疗结算年度与基本医疗保险费用结算年度同步结算。合同第6条规定，投保人对医疗费支付有监督权，保险人对参保人发生的医疗费用在审核后5日内按报销比例支付。超过规定期限支付，投保人有权按日加收未支付金额千分之三的滞纳金，滞纳金并入医保基金。

　　之后，社保局按时足额支付了保险费，共2，606，808元。至2006年3月31日结算，保险公司应付补充医疗保险金6，425，588元，但实际只支付了2，477，680元，尚欠3，947，908元。保险人对拖欠保金的主要理由是：此险初次开设，经验不足，保险费标准过低，亏损严重。另外，保险人以社保局“审核不严”为由，对一些参保人的报销也持有异议。为维护合同纪律，社保局以区人寿保险支公司为第一被告、中国人寿保险股份公司为第二被告向当地法院提起诉讼，请求判令被告支付拖欠的3，947，908元保险金。

　　对于投保人提起的诉讼，主要存在以下几个有争议的问题：（1）社保局作为投保人，能否提起保金支付的诉讼，其主体是否适格；（2）报销人员，即参保人或被保险人的诉讼地位应如何处理，是原告还是第三人；（3）本案涉及的报销人员有400多人，其保金请求相互独立、情况各异，相关的诉讼是团体诉讼还是单独诉讼，应并案审理还是分案处置；（4）将中国人寿保险股份公司列为第二被告是否恰当。

　　笔者认为，上述问题的回答，与本案合同的性质相关。本案合同为社保局为城镇职工所投的保险，参保人众多，为团体保险。为便于讨论，有必要从团体保险的特点谈起。

　　二、团体保险的特点

　　团体保险（Group Insurance）又称集体保险或团险，是指以一份保单为多数团体成员提供保障的保险。团体保险是以单位成员为保险对象，以集体名义投保并由保险人签发一份总的保险合同，保险人按合同规定向其团体中的成员提供保险保障。严格讲，团体保险不是一个具体的险种，而仅是人身保险的一种承保方法或营销模式。在国外，团体保险的投保人主要为企业，但也包括工会或专业社团、储蓄或投资团体以及兄弟会等组织。我国目前推行的团体保险主要有团体养老保险（例如，企业年金）、团体健康保险和团体意外伤害保险等形式。相对于普通的人身保险，团体保险具有以下特点。

　　第一，典型的涉他合同或利他合同。理论上，保险合同被称为涉他合同或利他合同。但严格讲，保险合同是否是为第三人设定权利的涉他合同或利他合同，要以投保人、被保险、受益人相互分立为前提。而在实践中，一般人身保险合同的投保人、被保险人、受益人则完全可能是重叠的。但团体保险则为典型的涉他合同或利他合同。即作为单位为成员购买的保险，团体保险的投保人（单位）与被保险人（参保成员）不可能合二为一。

　　第二，一份合同保多数成员。团体保险是单位基于劳动关系、雇佣关系或其他法律关系，以其职工、雇员或其管理对象作为被保险人而与保险人订立的保险，保险人不能对团体中的个别人作选择。但为防止逆向选择，保险人对参保成员有数量或比例要求，例如全体成员或75%以上的成员。团体保险采取团单形式（Master Policy），分别由单位（投保人）和保险人持有。同时，为维护被保险人的权益，保险公司要分别向被保险人出具保险凭证。该凭证虽然包括了团体保险的一些主要内容，但不属于保险合同的组成部分。①

　　第三，简便、经济。团体保险采取集中投保的方式，且没有体检要求。这既方便了被保险人，也节省了成本费用。团体保险不要求体检的原因是：团险的保险费率随团体成员的工作性质不同而不同。对投保团体进行选择后，对个别具体的被保险人就不需体检了。另外，被保险人作为单位成员的这一前提，通常也即意味着其具备相应的（例如从业要求的）健康条件。而这些，也是团体保险对参保成员有数量或比例要求的原因所在。

　　第四，团体保险的变更权、解除权归合同当事人，即单位（投保人）和保险人。但被保险人对合同的变更、解除拥有知情权。例如，团体保险的变更和解除由投保人、保险人决定。但被保险人对其有知情权。未通知被保险人，变更、解除对被保险人不发生效力。另外，我国还规定，投保人要求变更或解除团体保险的，应出具已通知被保险人的证明，否则，保险人不得退保险。②

　　第五，投保人的特殊地位。在团体保险中，单位除了投保人一般作用之外，还具有一定的管理职能。例如，负责代收保费、向保险人提供被保险人的名单、代被保险人向保险人索赔等。有些时候，被保险人的保险金给付通过投保人或专门的账户进行，不直接面对单个的被保险人。

　　第六，福利性和税收优惠。团体保险的保费支付主要分两种情况，一是单位付费的“不分摊保费”式，二是共同付费的“分摊保费”式，即单位和成员按一定比例承担。单位为成员支付保费，实际也就是单位为成员提供的一种福利。与之相关，国外对单位投保团险多有税收优惠或支持，例如，单位缴付的团险保费可以税前列支等。在我国，根据2004年劳动和保障部发布的《企业年金试行办法》的规定，企业缴费在工资总额4%的部分，享受税前列支的税收优惠政策。

　　三、社保局的原告资格

　　本案的最大争议在于社保局有无原告资格。对此，主要有三种不同意见。

　　一种意见认为，社保局的主体不适格，其诉讼请求应予驳回。其理由是，本案为保险合同争议。根据原保险法第22条和24的规定，只有被保险人和受益人有保金的请求权，索赔请求只能由被保险人或受益人提起。而社保局仅是投保人，无权直接要求保险公司承担赔偿或给付责任。

　　另一种意见认为，社保局的主体适格，但有瑕疵，应完善手续。即基于本案的具体情况，例如代为投保，代为审查等，社保局可以代为主张索赔，但应由被保险人出具授权书或权益转让书。并且，只要有授权，即使不是投保人，也可以代为索赔。

　　第三种意见认为，社保局作为原告的资格完全适格。因为，本案中，根据合同约定，保金的支付方式为：投保人审查合格转由保险公司支付。同时，投保人对保险公司的支付还有监督权。据此，投保人享有代被保险人向保人索赔的权利。换一个角度讲，依合同约定，被保险人只能通过投保人间接向保险人主张权利（区外住院除外）。如果没有投保人代办，被保险人将无法行使保金请求权。

　　笔者同意第三种意见，主要理由如下。

　　第一，第一种意见脱离了本案的实际情况。团体保险具有特殊性，保险法有关保金请求权的规定为原则性规定，不能简单适用。而第二种意见没有操作性。因为，一方面，本案并非“拒赔个案”，而是“整体违约”。另一方面，与本案相关的被保险人（报销人员）有400多人，多为退休人员，有的随子女居住在外，有的已故身亡，要一一授权或确权相当困难。

　　第二，本案的关键在于社保局有无诉权。而诉权的基础在于社保局有无合同权利。而从合同的规定看，投保人的诉权基础为合同约定的“代审代收”权和监督权。具体讲，根据合同第3条的规定，保金的支付程序为投保人“代审代收”，保险人与报销人员即被保险人不直接发生关系（区外住院除外）。据此，投保人依合同可代被保险人或受益人向保险人索赔。而这种合同权利，正是投保人享有诉权的法律基础。另外，根据合同第6条的规定，投保人对医疗费支付有监督权。保险人超过规定期限支付，投保人有权按日加收未支付金额千分之三的滞纳金，滞纳金并入医保基金。据此，投保人对保险人也有独立的请求权。简而言之，依合同自愿原则，合同约定的“代审代收”权和监督权应受法律保护，理应构成为诉权的支撑。附带提到，在理论上，团险投保人为保险人提起诉讼也有例可循。例如，在美国，保险事故发生后，被保险人可以要求团险的投保人作为信托管理人提起支付保金的诉讼。又例如，在英国，团险参保人只有在保险人拒付且投保人（作为信托管理人）拒绝起诉的情况下，才可直接向法院提诉讼。

　　第三，社保局拥有诉权，还与本案争议的性质相关。本案中，保险人向参保人拒付仅为表象，实质原因为保费过低、经营亏损。因故，本案争议实际上主要发生在保险人与投保人之间。基于此点，投保人当然有权要求保险人遵守合同、履行义务。

　　四、被保险人的诉讼地位

　　承认投保人具有原告地位的同时，还需要回答被保险人的诉讼地位问题。一种意见认为，被保险人，即相关的报销人员，应列为第三人。与此相关，基于诉讼经济的考虑，还提出了本案是共同诉讼还是单独诉讼，应分案审理还是并案处置等疑问。

　　依笔者管见，承认投保人的原告资格，也即自然解决了被保险人的诉讼地位问题。换言之，相关问题的解释，应在投保人的原告资格成立的前提下进行考虑。

　　就诉讼法理论而言，投保人的原告资格，可用诉讼担当来解释。我国现行立法对诉讼担当制度虽无规定，但理论上一般持肯定态度。并且认为，我国诉讼法上的诉讼人代表制度已包含有诉讼担当的机理。诉讼担当为日本法上的制度，指第三人以自己的名义为权利人的利益而提起的诉讼，包括法定诉讼担当和任意诉讼担当两种情况。法定诉讼担当为由法律上当然认可的第三人诉讼担当；任意诉讼担当则由权利义务主体认可而发生的第三人诉讼担当，例如，区分所有方式的集中住宅管理人，基于区分所有人的团体规章或集体决议而在其职务范围内，以自己的名义为区分所有人的利益而提起的诉讼。依诉讼担当理论，担当人成为原告后，被担当人即失去诉讼资格，仅承担诉讼结果。当然，诉讼担当的担当者对所提起的诉讼也可能有自己固有的利益，即对诉讼结果有利害关系。如前所述，在本案中，社保局依保险合同不仅对保险人拥有保金支付的请求权，即代被保人索赔，而且有独立的合同利益，即监督权，其与被保险人的关系实际上已构成为诉讼担当关系。不过，依诉讼担当理论，被担当人在失去诉讼资格后，其是否能继续参加诉讼或是以何种身份参加诉讼则有不同的意见。笔者认为，本案参保人的地位可分为两种情况处理：即允许“报销不当”者和其他参保人分别以有独立请求权的第三人和无独立请求权的第三人身份加入诉讼。这样，既符合本案的实际情况，也符合诉讼经济的原则。

　　另外，主张分案处理的一个实际考虑是，本案涉及的参保人员多，保险标的和保金请求各自独立，且构成复杂，如果“并案审理”，在事实认定和判决作出等方面均有相当的难度。为便于审理，应分案进行。但笔者认为，由于诉讼担当是一种解决“群体争议”的制度安排，在承认社保局的原告资格、“采用诉讼担当制度”之后，自然地，本案也就不再存在“共同诉讼”和“并案、分案”等问题。况且，“并案、分案”与现行立法的规定也不相符合。例如，我国《民事诉讼法》第53条规定，当事人一方或者双方为两人以上的，其诉讼标的是共同的或者诉讼标的是同一种类的，法院认为可以并案审理并经当事人同意的，为共同诉讼。第55条，人数众多的共同诉讼，当事人可以推选代表人进行诉讼。据此，共同诉讼的确定标准之一为原告、被告一方或者双方为两人以上。而本案在承认社保局的原告资格后，已不再具备共同诉讼的要件。

　　值得强调的，本案的基础关系仅为一个合同关系。保险人拒付虽然与一些参保人的报销（不符合要求）相关，但主要理由是合同约定的保费过低。因故，本案的解决，关键在于投保人是否交费“不够”、保险人是否拒付违约的问题。以此着眼，本案应无分案的实益。不过，考虑到保险人对一些报销持有异议的实际情况，法院可依进度分段处理，对已查清和认定的情况分段适时作出判决。

　　五、应否将“中国人寿”直接列为第二被告

　　本案的原告将中国人寿保险股份公司列为第二被告。其主要理由是《公司法》第14条有关“分公司不具有法人资格，其民事责任由公司承担”的规定，并且直接将保险总公司列为被告，也符合一些法院的作法。对此，笔者持不同意见。

　　第一，中国人寿为巨型化的保险企业，实行统一管理与分级经营制相结合的经营管理体制，其分支机构相对独立，都有权负责承保、核保。由于该公司规模大，分支机构层次多、数量大，有数以千计的包括分公司、中心支公司、支公司、营业部和营销服务部等层次的分支机构，如果所有分支机构的被诉案件都将总公司列为被告，可能使总公司分身乏术。这不仅没有实益，而且不利于保险公司的正常经营和形象维护。

　　第二，为解决保险公司的涉诉问题，司法机关的一些规定可作参考。例如，2000年9月施行的《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国担保法〉若干问题的解释》（法释[2000]44号）第124条规定，企业法人分支机构为他人提供担保的，法院在案件审理时可将该企业法人列为共同被告，但商业银行、保险公司除外。这种例外，实际上即是考虑到了银行、保险等金融企业相对于普通的商事公司的特殊性而作出的一种特殊的制度安排。

　　第三，与前述解释出台同月，《最高人民法院、中国人民银行关于依法规范人民法院执行和金融机构协助执行的通知》则明确规定了银行企业的逐级执行制度，即分支机构不能履行责任的，应依法裁定逐级变更其上级机构为被执行人，直至总行、总公司。虽然该通知的对象为银行，但其蕴含的机理与上述司法解释具有一致性。由于保险公司的情况与银行类似，该通知所明确的“逐级执行制度”，可为本案的处理提供借鉴。

　　六、团体养老保险合同的解除

　　团体养老保险合同为重要的一种团险形式，其解除，主要涉及两个方面的问题。一是解除权（退保）的行使；二是退保后保险权益（投保单位现金价值）的归属。

　　基于团体养老保险的特殊性，《保险公司养老保险业务管理办法》对解除权的行使作了如下规定：

　　第一，投保单位有权决定退保，但参保人对合同解除有知情权，即团体养老年金保险的投保人退保的，保险公司应当要求其提供已通知被保险人退保事宜的有效证明（第30条）。据此，“提供已通知被保险人退保事宜的有效证明”，为投保人退保的程序要件之一。

　　第二，（第18条）团体养老年金保险的被保险人分担缴费的，保险合同中应当明确投保人和被保险人各自缴费部分的权益归属，被保险人缴费部分的权益应当完全归属其本人。（第19条）团体养老年金保险合同应当约定被保险人在离职时，有权通过投保人向保险公司申请提取该被保险人全部或者部分已归属权益。（第20条）团体养老年金保险合同设置公共账户的，被保险人缴费部分的权益不得计入公共账户。据此，合同解除后的权益归属采“谁交费、谁有权”的做法。

　　笔者认为，上述退保知情权的规定，对于维护保护被保险人利益，具有积极意义。但是，退保后，依交费决定权属的做法，却存在问题。例如，如前所述，团体保险具有福利性。企业为员工买保险是为成员提供福利，且因此享有税收优惠。如果退保时将相关权益“收回”，会直接损害员工的利益，这既有悖诚信原则，又有“不当得利”之嫌。

　　深层次上讲，《保险公司养老保险业务管理办法》所规定的“谁交费、谁有权”的做法，与保险法上的合同解除规则相关。原《保险法》第69条规定：投保人解除合同，已交足2年以上保险费的，保险人应当自接到解除合同通知之日起30日内，退还保险单的现金价值。但该条并未明确退后的权益归属，即是归投保人、被保险人，还是受益人。而习惯上，则是依交费规则将其自然视为投保人的权属。其理由，可以用投保人的处分权来解释，即在保险事故发生前，投保人有权处分被保险人或受益基于保险合同而产生的权利。

　　值得注意的是，2009年2月28日修订通过的《保险法》第47条，相对明确了合同解除后保单现金价值的处分方法，采“约定规则”：“投保人解除合同的，保险人应当自收到解除合同通知之日起30内，按照合同约定退还保险单的现金价值。”但退还给谁，或者合同未约定时怎样处理，仍不清楚，有待进一步明确。笔者认为，由于保单的现金价值与保金一样，均为合同利益，在利他保险中，其归属应与保金的去向保持一致。简言之，在投保人、被保险人和受益人不是同一人时，保单的现金价值应归被保险人③。这样处理，对于实现利他保险的功能（特别是团险），具有积极的意义。当然，保单的现金价值归被保险人，要以合同解除应非被保险人的过错所致或被保险人无过错为要件。

　　注释：

　　①中国保险监督管理委员会公布：自2008年1月1日起施行的《保险公司养老保险业务管理办法》第29条规定：保险公司销售团体养老年金保险合同，应当向每个被保险人签发保险凭证。保险凭证应当记载团体养老年金保险合同约定的保险责任，以及被保险人享有的合同权益。

　　②中国保险监督管理委员会公布：于2006年9月1日起施行的《健康保险管理办法》第34条规定：投保人解除团体健康保险合同的，保险公司应当要求投保人提供已通知被保险人退保的有效证明，退保金应当通过银行转账方式退至投保人单位账户。

　　③投保人退保时，被保人仍然生存，受益人享受合同利益的前提尚不成立。

作者介绍：石慧荣，西南政法大学民商法学院教授，博士生导师，重庆 400031。