企业评估报告书样本
附件2：
创新型企业自评估报告
企业名称：
企业地址:
科学技术部 国务院国资委 中华全国总工会
二○○九 年 一 月
填 写 要 求
为了准确把握被评企业创新活动、创新业绩和创新特征，为评价命名工作提供统一和规范的依据,评价组设计了格式化的创新型企业自评估报告。本自评估报告根据评价指标体系涵盖四部分内容，包括企业基本情况、企业定量评价说明、定性评价说明以及相关附属调查表格等，请企业认真如实填写。填写要求如下：
1．指定专人会同企业财务、统计部门人员填写。 2．填表用语简洁明了，数据详实、准确。
3．表内栏目不得空缺，如果某项栏目内容没有，请填“无”。 4．各表格中的内容如果不够地方填写，可以扩充或加页。
5. 本表填写内容中涉及到的企业相关情况，如审计报告及财务报表、重要管理制度、获奖证书、专利证书、有关认定证书等需要提供相关复印件并单独装订一并附上，其中需包括①营业执照、②上报统计局的规模以上工业企业科技活动情况、会计师事务所出具的近三年③基本情况表、④资产负债表、⑤利润表、⑥现金流量表（小企业可不报现金流量表）、⑦科技支出与科研成果情况表等，并按序装订；发明专利等请提供最近三年或具有代表性的复印件。
6．各种数据的统计截止日期为2007年12月31日。 7．附表只填写企业重要的、有代表性的内容。
8．企业法定代表人确认所添写内容准确无误后，在本表承诺书上签字盖章，否则本表无效。
报送方式：表格填写完毕后，国资委管理的企业报送国资委规划局，转制院所报送科技部政策司，地方企业报送地方科技厅局（纸质版一份）。同时，请将光盘1份、纸质版5份报评价工作组。
报送时间：送达相关管理部门和评价工作组均为2009年1月24日前。
评价工作组地址： 北京海淀区玉渊潭南路8号，3814信箱，科技部战略研究院体制与管理研究所（邮政编码：100038）
填表人（签字）： 填表日期： 联系电话： 手 机 号： 电子邮件：
承 诺 书
经核实，本表中所填数据和情况描述准确无误，
填表单位承诺对所填写的各种数据和情况描述的真实性负责。
企业法定代表人（签字）： 年 月 日
企业（盖章）： 年 月 日
一、企业基本情况
二、企业定量评价说明
三、企业定性评价说明
8
9
10
附表一：获得重大科技奖励情况
附表二：企业近三年内一项突出的技术创新
说明：在横线上汉字表述，在方框中标明择一选择项。
技术创新项目名称： 项目起止时间： 一、这项技术创新的类型
1 产品创新 2 工艺创新 3 其他 二、实施这项技术创新的直接原因
三、这项技术创新的新颖性程度
1 本企业新 2 本省同行业新 3 国内同行业新 4 国际同行业新
四、这项技术创新与本企业原有产品或工艺比较，在技术或性能上有哪些主要变化（不超过100个汉字）： 五、这项技术创新的总费用（研究费；购买技术费；工程化、试生产费用和人员培训费等）
1 少于1000万元 4 3000万元~4000万元 7 1亿元~5亿元 2 1000万元~2000万元 5 4000万元~5000万元 8 5亿元~10亿元 3 2000万元~3000万元 6 5000万元~1亿元 9 10亿元以上 若这项技术创新的总费用超过1亿元，请再填写实际值（保留两位小数）
六、这项技术创新对企业已经产生的影响（按对企业影响程度从大到小的顺序，最多选填三项）：
1 开发了全新的产品 4 开拓全新市场 7 提高了产品质量 2 替代淘汰的产品 5 降低了生产成本 9 其他
3 增加或保持了市场份额 6 减少了环境污染 七、这项技术创新在2005-2007年产生的效果（单位：万元）
1．产品创新经济效益
2．产值 3．销售收入 4．利润 5．上缴税金 6．其他
7．工艺创新经济效益 8．减少成本 9．减少能耗 10．环境改善
11．劳动生产率提升 12．其他
附表三：企业拥有专利和非专利独占技术情况
表1 企业拥有专利情况
1.
请将企业获得授权的有效专利全部列出，并按时间逆序排列；
2. 专利类型请按“A发明、B实用新型、C外观设计、D 软件著作权等其他知识产权”依次列出； 3.专利应用阶段请按“A应用于规模化生产、B应用于小批量生产、C应用于试生产、D其他”进行选择。
表2 企业近三年专利申请情况
1. 请将企业近三年申请的专利全部列出，并按时间逆序排列；
2. 专利类型请按“A发明、B实用新型、C外观设计、D 软件著作权等其他知识产权”依次列出；
表3 企业拥有非专利独占技术情况
填写说明:
1. 技术水平请按“A国际领先、B国内领先、C行业先进”进行选择 2. 技术性质请按 “A行业主流技术、B行业前沿技术”进行选择。 3. 涉及企业商业秘密等的相关技术情况不需列明。