电视腹腔镜下甲状腺手术的解剖及手术入路探讨

广西医科大学

硕士学位论文

电视腹腔镜下甲状腺手术的解剖及手术入路探讨

姓名：陆涛

申请学位级别：硕士

专业：外科学

指导教师：卢榜裕

20070501

独创性声明

秉承学校严谨的学风与优良的科学道德，本人声明所呈交的论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，不包含本人或他人已申请学位或其他用途使用过的成果。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均己在论文中作了明确的说明并表示了致谢。

申请学位论文与资料若有不实之处，本人承担一切责任。论文作者签名：硼

黾龄：两．‘，ｌ。

保护知识产权说明

本人完全了解广西医科大学有关保护知识产权的规定，即：研究生在校攻读学位期间，博士后工作人员、人才小高地工作人员在校工作期间，论文工作的知识产权单位属广西医科大学。本人保证在校期间和离校后，发表或使用论文工作成果时署名第一。作者单位均为广西医科大学。学校有权保留论文，允许论文被查阅和借阅；学校可以公布论文的全部或部分内容，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论文。、

论文作者签名：移Ｚｏ穿日期：，），石，ｊ，，

【ｌ６６４‘

电视腹腔镜下甲状腺手术的解削及｝术入路探讨硕士研究生学位论文

电视腹腔镜下甲状腺手术的解剖及手术入路探讨

中文摘要

目的通过展示电视腹腔镜下经胸骨前路径甲状腺手术的入路及周围解剖特点及层次、关系，探讨该术式最佳的手术入路和手术技巧。

方法回顾性分析２００３年－２００６年在我院施行的１７２例电视腹腔镜下甲状腺手术的临床资料，通过复习录像资料及有关的参考文献，归纳本术式的主要步骤、观察各步骤的镜下解剖特点及手术入路。

结果１７２例中１例胸骨后甲状腺肿而中转开放手术，其余１７１例包括１例甲状旁腺均在电视腹腔镜下完成手术．手术解剖结构和步骤：１．胸前筋膜的解剖特点，是脂肪层之下的浅筋膜，镜下特点为白色疏松结缔组织，要注意把握上黄下白的外观，做好胸骨前手术通道的建立；２．胸骨上间隙的暴露：胸锁乳突肌从下往上呈倒三角走向，颈前三角有脂肪块，其下是颈白线，切开时避免伤及下方的甲状腺；３．甲状腺的显露和切除：在甲状腺的包膜外解剖，从下往上切断甲状腺血管，注意保护喉返神经和甲状旁腺。术后无严重并发症及死亡，美容效果优，均顺利出院。

结论无论良性或恶性甲状腺病变，通过胸骨前路径电视腹腔镜进行手术，术中主要辨认的解剖结构包括：颈前筋膜、胸锁乳突肌、颈白线、气管和食管、颈动静脉、喉返及喉上神经、甲状腺的真假被膜和上下极及其支配血管、甲状旁腺等。主要步骤：１．胸骨前手术通道的建立：２．颈前三角和颈白线的显露：３．甲状腺的显露和切除；４．颈白线的关闭和创腔引流。手术入路有：经颈部方法，包括上颈部途径、颈部充气法、胸骨上窝途径；锁骨下途径、乳房途径；胸前途径。关键词电视腹腔镜；甲状腺手术；解剖与入路

电视腹腔镜下甲状腺手术的解剖及手术入路探讨硕士研究生学位论文

ＴｈｅｓｔｕｄｙｏｆＬａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃａｎａｔｏｍｙａｎｄｏｐｅｒａｔｉｖｅ

ａｐｐｒｏａｃｈｅｓｆｏｒｔｈｅｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙ＆

ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙ（１７２－ｃａｓｅｒｅｐｏｒｔ）

Ａｂｓｔｒａｃｔ

ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｅ

ｏｒｇａｎｓａｒｏｕｎｄｔｈｅ

ａｎｄｔｅｃｈｎｉｑｕｅｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃａｎａｔｏｍｉｃｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆｔｈｅｔｈｙｒｏｉｄ（ｉｎｃｌｕｄｅｉｔｓｅｌｆ），ｔｏｆｏｒｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｅｘｐｌｏｒｅｔｈｅｂｅｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅａｐｐｒｏａｃｈｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙ（ＬＴＤ）＆ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙ（ＬＰＤ）．

Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ａ

ａｎｄ１ｐａｔｉｅｎｔｈａｓｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙｏｆ１７１ｐａｔｉｅｎｔｓｈａｖｅｂｅｅｎｐｅｒｆｏｒｍｅｄＬＴｂｙｔｈｅｓａｍｅｓｕｒｇｅｏｎｓｆｒｏｍ２００２ｔｏ２００６．ｂｅｅｎｐｅｒｆｏｒｍｅｄＬＰＤ

硼１ｅｃｌｉｎｉｃｍａｔｅｒｉａｌｓ，ｖｉｄｅｏｓ，ｍｅａｎｗｈｉｌｅｒｅｌａｔｉｖｅｒｅｆｅｒｅｎｃｅｓｗｅｒｅｒｅｖｉｅｗｅｄ．Ｔｈｅａｎｔｅｒｉｏｒｔｈｏｒａｃｉｃｐａｔｈｗａｙ（ＡＴＰ）ｗａｓ

ｗｅｒｅｓｕｍｍａｒｉｚｅｄ，ｔｈｅＬＴＤｂｙｏｔｈｅｒｐａｔｈｗａｙｓｒｅｆｅｒｅｎｃｅｄ．

Ｒｅｓｕｌｔｓ：１７１ｐａｔｉｅｎｔ担ｏｐｅｒａｔｉｏｎｓａｌｌｗｅｒｅｓｍｏｏｔｈｌｙ（１ＬＰＤ），１ｐａｔｉｅｍ

ｏｐｅｒａｔｉｎｇｔｉｍｅｉｓ１１６＋ｒｅｖｅｌ＇ｓｅｔｏｏｐｅｎｂｅｃａｕｓｅｒｅｔｒｏｓｔｅｍａｌｓｔｒｕｍａ．Ｔｈｅｍｅａｎ

１７ｍｉｎ，ｔｈｅｍｅａｎｂｌｅｅｄｉｎｇｖｏｌｕｍｅｉｓ８５＿６ｍｌ，ｔｈｅｄｒａｉｎａｇｅ

３５ｍｌ，ｔｈｅｍｅａｎｈｏｓｐｉｔａｌｓｔａｙｉｓ４．０±ｏ．８ｄ．Ｔｈｅａｎａｔｏｍｉｃ

ｏｐｅｒａｔｉｖｅ

ｖｉｓｕａｌｖｏｌｕｍｅｉｓ１０５＋ｓｔｒｕｃｔｕｒｅｏｆＡＴＰａｎｄｐｒｏｃｅｄｕｒｅ：１．ＷｈｉｔｅｔｉｓｓｕｅｕｎｄｅｒｔｈｅｙｅｌｌｏｗｆａｔＣａｎｂｅｓｅｅｕｉｎｔｈｅｆｉｅｌｄ，ｔｈａｔ捏ｔｈｅｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓａｎｄｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌｆａｓｃｉａ

ｃａｎａｎｔｅｒｉｏｒｔｈｏｍｃｉｃ，Ｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｗｈｉｃｈ

２．ｓｔｅｍｏｍａｓｔｏｉｄｍｕｓｃｌｅ

ｔｒｉａｎｇｌｅ

ｓｈｏｕｌｄａｌｗａｙｓｉｎｃｌｕｄｅｓｔｒｉｋｅｌｉｋｅａｈｅｌｐｔｏｅｓｔａｂｌｉｓｈｏｐｅｒａｔｉｖｅｐｅｒｖｉｕｍ；ｃｅｒｖｉｃａｌａｌ＂ｅｖｅｒｓｅｔｒｉａｎｇｌｅ，ａｎｄｔｈｅａｎｔｅｒｉｏｒｌａｙｅｒｏｆｆａｔ，Ｂｅｈｉｎｄｗｈｉｃｈｉｓｔｈｅｌｉｎｅａａｌｂａ，ｔｈｙｒｏｉｄｂｅｐｒｏｔｅｃｔｅｄｗｈｅｎｃｕｔｉｔｏｕｔ．３．ｔｈｅｔｈｙｒｏｉｄ’Ｓｅｘｐｏｓｕｒｅａｎｄｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，

ｔｈｅｇｅｎｕｉｎｅｃａｐｓｕｌｅ＆ｆａｌｓｅｃａｐｓｕｌｅ，ａｂｓｃｉｓｅｔｈｅｔｈｙｒｏｉｄ

ａｎｄｄｒａｉｎａｇｅ．２ｓｅｇｒｅｇａｔｅｂｅｔｗｅｅｎｖｅｓｓｅｌｓｇｒａｄｕａｌｌｙ．４．ｃｅｒｖｉｃａｌｉｓｊ！１］ｃｌｏｓｅ

电视腹腔镜下甲状腺手术的解剖及手术入路探讨硕士研究生学位论文

Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｅｉｔｈｅｒｂｅｎｉｇｎ

ｐｅｒｆｏｒｍｅｄＬＴＤ＆ＬＰＤａｒｅｏｒｍａｌｉｇｎａｎｔｄｉｓｅａｓｅｓｏｆｔｈｙｒｏｉｄ，ｔｈｏｒｏｕｇｈＡＴＰｓａｆｅａｎｄｆｅａｓｉｂｌｅ．Ｔｈｅｏｒｇａｎｓｍｕｓｔｔｏｂｅｉｄｅｎｔｉｆｙｉｎｃｌｕｄｅ：ａｎｔｅｒｉｏｒｃｅｒｖｉｘｆａｓｃｉａ，ｓｔｅｍｏｍａｓｔｏｉｄｍｕｓｃｌｅ，ｌｉｎｅａａｌｂａｃｅｒｖｉｃａｌｉｓ，ｔｒａｃｈｅａ，ｏｅｓｏｐｈａｇｕｓ，ｊｕｇｕｌａｒ

ｌａｒｙｎｇｅａｌｖｅｉｎ＆ａｒｔｅｒｉｅｓ，ｒｅｃｕｒｒｅｎｔｌａｒｙｎｇｅａｌｎｅｒｖｅ，ｓｕｐｅｒｉｏｒｅｔｎｅｒｖｅ．ｔｈｙｒｏｉｄ＆ｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄａ１．ｔｈｅｍａｉｎｐｒｏｃｅｄｕｒｅ：１．ｅｓｔａｂｌｉｓｈｍｅｎｔ

ｔｈｙｒｏｉｄｏｆｏｐｅｒａｔｉｖｅｐｅｒｖｉｕｍ；２．ｕｐｐｅｒｔｈｏｒａｃｉｃｄｉａｓｔｅｍ＂ｓｅｘｐｏｓｕｒｅ；３．ｔｆｆｔｅｅｘｐｏｓｕｒｅａｎｄｒｅｓｅｃｔｉｏｎ；４．１ｉｎｅａａｌｂａｃｅｒｖｉｃａｌｉｓｃｌｏｓｅａｎｄｄｒａｉｎａｇｅ．Ｔｈｅｐａｔｈｗａｙｉｎｃｌｕｄｅ：ｃｅｒｖｉｃａｌｐａｔｈｗａｙ，ｃｅｒｖｉｃａｌａｅｒａｔｉｏｎ，ｓｕｐｒａｓｔｅｍａｌｆｏｓｓａｐａｔｈｗａｙ，ｉｎｆｘａｃｌａｖｉｃｕｌａｒｐａｔｈｗａｙａｎｄｍａｍｍａｐａｔｈｗａｙ．

Ｋｅｙｗｏｒｄ：ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ；ｔｈｙｒｏｉｄｅｅｔｏｍｙ

ａｎｄｏｐｅｒａｔｉｖｅｐａｔｈｗａｙ．ｏｒｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙ；ａｎａｔｏｍｙ

［３８４０‘

３

电视腹腔镜下甲状腺手术的解剖及手术入路探讨

前言

甲状腺的外科发展的历史可以追溯到公元前。虽经过近几千年的历程，外科技术进展缓慢，到１８６１年，仅有百余例甲状腺手术的报告，且病人常因出血、抽搐、空气栓塞、窒息而死亡。２０世纪后由于对甲状腺的解剖、生理等有了进一步的认识，手术并发症和死亡率明显下降。如到１９０９年时ｋｏｃｈｅｒ在手术治疗单纯性甲状腺肿的死亡率已经小于１％．此后甲状腺手术得到较快发展，目前已经很成熟，出现因大出血、窒息、空气栓塞等死亡的已很少，神经、甲状旁腺等周围组织损伤已不多见。同时随着新的外科器械的出现和发展，以及现代人美容观念的改变，内镜下进行甲状腺手术成为可能。１９９６年ＧａｇｎｅｒＩｌ】应用内镜外科技术完成世界首例甲状旁腺次全切除术。２００２年仇明【２】报道了国内首例颈部无瘢痕内镜甲状腺腺瘤切除术（ｓｃａｌｅｓｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙ，ＳＥＴ）。之后国内报道的手术例数愈来愈多。，所选择的手术路径有多种，各种方法下所碰到的解剖层次及困难有所不同，因此如何选择手术路径及解剖的安全性值得探讨，本文就我科２００３年至２００６年采用胸骨前路径完成的１７２例手术进行分析，现报告如下：４

电视腹腔镜下甲状腺手术的解剖及手术入路探讨硕士研究生学位论文

临床资料

１．一般资料

’本组资料１７２例，男２７例，女１４５例，年龄１８．６５岁，平均年龄３８．１岁。其中甲状腺腺瘤１１８例，占６７．８％，结节性甲状腺肿３８例，占２２．１％，甲状腺癌７例，占４％，原发性甲亢８例，占４．６％，甲状旁腺瘤ｌ例，占Ｏ．６％。所有病人均行Ｂ超和甲状腺功能检查，怀疑恶变者行ＥＣＴ检查及术中送病理活检。合并糖尿病５例、胆囊结石ｌ例、高血压１６例，术前均得到良好控制，见表１。

表１１７２例病人一般情况

ＥＳ９６‘

２．手术情况

２．１手术器械：ＯｌｙｍｐｕｓＳＸ６电视腹腔镜系统、普通电刀（配电凝钩）、超声刀（ＯｌｙｍｐｕｓＧｒ），１０ｒａｍＴｒｏｃａｒ两个，５ｍｍＴｒｏｅａｒ一个并配３００镜。

２．２手术方法及步骤

２．２．１麻醉方法：气管插管全麻

２．２．２手术入路：胸骨前

２．２．３体位：患者平卧位大字形，轻度头高脚低位，头向后微仰，监视器放于患者头端左侧，手术者站在患者两腿之问，助手位于左右均可。

２．２．４手术步骤：Ｓ

电视腹腔镜下甲状腺手术的解剖及手术入路探讨硕士研究生学位论文

（１）首先用１００ｎｄ注射器并配长针头于胸前皮下注射１／２０万肾上腺素生理盐水，约１００～１５０ｍｌ，轻揉皮肤使其在组织间隙内扩散。

（２）在患者两乳头之间连线中点即胸骨前作一长约１２ｍｍ切口，深达皮下深筋膜层，用剥离器在此平面作皮下隧道行胸前预分离，置入１０ｍｍＴｒｏｃａｒ，导入１０ｍｍ３０度镜头，Ｃ０２充气创造手术空间，压力为６～８ｍｍＨｇ。左右侧乳晕内上缘分别作一１０ｍｍ、５ｍｍ弧形切口，镜下直视下分别置入１０ｍｍ、５ｍｍＴｒｏｃａｒ各１只，主操作孔在术者的右侧。

（３）用电刀或超声刀分离皮瓣。在皮下深筋膜层逐步向上、向左、向右分离，至胸骨窝上缘，暴露胸锁乳突肌并沿肌膜及紧贴颈阔肌下的疏松结缔组织层向上分离。颈部皮下分离范围上至甲状软骨水平，左右至胸锁乳突肌外缘。

（４）切除双侧胸骨甲状肌前脂肪显示颈白线并用电刀纵形切开。

（５）剪开甲状腺外科被膜暴露高缈甲状腺，部分患者需离断患侧颈前肌群，向内上轻推患侧甲状腺叶，腴次暴露甲状腺下动脉、甲状腺下、中静脉。甲状腺次全切或甲癌根治术时用超声刀紧贴甲状腺被膜直接将其分别离断，再用超声刀离断甲状腺患侧叶与峡部连接，在甲状腺后被膜前作锐性分离，注意甲状腺后被膜，不损伤喉返神经与甲状旁腺，继续向上游离，离断部分甲状腺悬韧带，甲状腺上动脉可选择用超声刀直接切断或用线圈套扎后再切断。单纯肿瘤切除时直接用超声刀沿肿块表面进行。完全游离后，置入标本袋取出。甲状腺创面可不缝合但需充分止血。怀疑恶性肿瘤者送快速冰冻作病理检查。

（６）用丝线缝合颈前肌群，甲状腺窗放置引流管一条，引流管从右乳晕或左乳晕切口引出后，拔除Ｔｒｏｃａｒ，缝合切口。

３．结果

本组１７０例成功地通过腔镜下经胸骨前入路完成手术，ｌ例为胸骨后甲６

电视腹腔镜下甲状腺手术的解剖及手术入路探讨硬士研究生学位论文状腺肿因无法清楚显露而中转开放，另ｌ例甲状旁腺瘤亦在完全腔镜下完成。其中施行大部分切除７ｌ例，单纯瘤体切除７５例，次全切除１８例，甲癌根治术７例，甲旁瘤切除１例，见表２，３。术中平均出血量８５±６ｍｌ，手术时间为１１６±１７ｍｉｎ，伤Ｅｌ引流量（术后总量）分别为１０５±３５ｍｌ，须使用止痛药例数为２５例，平均住院时间为４．０±Ｏ．８ｄ。无大出血，喉返神经、喉上神经损伤，甲低及甲状旁腺功能低下等严重并发症发生。但术后出院时均有不同程度的局部皮肤麻木感，术后随访３－６个月症状消失。

表２１７２例病人手术情况

表３

观察项目

手术时间

术中出血董

术后引流量

引流管拔除时间

住院天数１７２例病人术中术后情况均数（；±ｓ）１１６±１７ｍｉｎ８５４－６ｍｌ１０５±３５ｍｌ２士０．４ｄ４．０±０．８ｄ７

电视腹腔镜下甲状腺手术的解剖及手术入路探讨硕士研究生学位论文

４．镜下解剖特点及标志

４．１胸骨前间隙的解剖特点和镜下显示

４．１．１胸骨前的解剖层次

由浅至深为皮肤、皮下脂肪、深筋膜、胸骨膜，女性患者胸骨两侧有乳腺内乳区组织。在胸骨膜与皮下脂肪层之间存在着疏松的一层结缔组织，此层空间较大而且无大的血管神经通过，有容易制造气腔、分离时出血少、视野开阔等优点。

４．１．２镜下解剖特点

（３０度镜）图１，以胸骨正中线胸骨膜前方为基准，看到疏松结缔组织即为已经进入该层结构，视野上方为皮下脂肪层，属软组织呈黄色颗粒状，大小不一，厚度与个体的胖瘦程度不同，女性一般较厚。下方为白色的胸骨前筋膜，较为结实不易提起，有时因出血而红染。而正前方白色疏松的结缔纤维组织即为皮下深筋膜层。向两侧男性仍为该层组织，在女性则为内乳区乳腺组织，可见腺叶及其导管。

４．２．３我们本组病例均成功地于此层制造操作空间，一般左右两侧达胸肋关节外约２～３ｃｍ，不影响镜头视野和操作方便即可，呈下窄上宽的圆筒状，平均５×１２Ｘｌｏｏｍ。男性病人因局部脂肪组织少较容易显露和分离，有时形成的空间较小，但一般不影响手术操作。该层组织显露不清时手术分离困难，过浅于脂肪层操作容易导致术后脂肪坏死引起皮下积液量增多甚至出现局部淤斑等并发症。过深则有损伤锁骨下动静脉、肋问神经血管的危险，女性患者向两侧分离皮瓣过广可损伤乳腺组织。

４．２颈前正中区的解剖特点和镜下显示

４．２．１颈深筋膜浅层的解剖

显露胸骨柄上缘、锁骨胸骨端及双侧胸锁乳突肌起始段后即进入颈深筋膜浅层，该层组织在斜方肌、胸锁乳突肌处分成两层分别包绕这两块肌３

肉，胸锁乳突肌前缘再融合成一层。在舌骨下方又分为深浅两叶，深叶包绕舌骨下肌群形成舌骨下肌群筋膜鞘，该筋膜鞘在两侧与包绕胸锁乳突肌后达其前缘又融成一层与颈深筋膜浅层相连，此即胸骨上间隙，内有两侧胸锁乳突肌胸骨头、颈前静脉下段、颈静脉弓、淋巴结及脂肪组织等。

４．２．２镜下特点

４．２．２．１颈前三角的特点

图２，以找到胸锁乳突肌和胸骨上切迹为标志，视野内项部为颈阔筋膜及颈前皮瓣，颈阔筋膜颜色浅白，无血染时呈白色疏松组织，无明显边界。两侧为胸锁乳突肌，由锁骨胸骨端向外上方斜行延伸，下自胸锁关节，上至乳突，呈下小上大倒三角走向，鲜红色条索状，表面见粗大的肌纤维并附有白色颈深筋膜浅层，宽度约为成人的两横指，厚度大约ｌｃｍ，颈动脉鞘从其后方深面上行，颈清扫术或切断该肌分离后面并向前托起疏松组织可清楚显露；后方为双侧的胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，两者紧贴，前者在前，前方往往附有一层脂肪，切除后显露，均较宽呈红色薄片状，覆盖于甲状腺前方，外侧达颈动脉鞘旁，内侧为颈白线。

４…２２２颈白线的特点

图３，暴露胸骨舌骨肌后可以显露颈白线，由双侧的深筋膜浅层于颈前正中线交织而成。镜下为双侧胸骨舌骨肌交界处的白色条索状物，位于颈部正中，如同带状肌间嵌入一擘白线”，厚薄视性别、胖瘦而不同，一般厚度为０．４～０．６ｃｍ，为无血管区，沿其切开不易出血，但是盲目分离过深容易直接损伤甲状腺而出血，偏离则损伤气管或甲状腺组织甚至颈动脉导致致命的出血。手术时可先用电刀或超声刀自胸骨板上缘入手，切至颈前筋膜层并沿此层往上切割，将其顺行切开后即可显示颈深筋膜中层。靠近颈白线两侧兰紫色下行的静脉并于胸骨上窝处横行吻合形成静脉弓的即为颈前浅静脉，误伤时容易出血而影响视野。

４．２．３颈深筋膜中层的解剖和镜下特点

颈深筋膜中层即内脏筋膜又分壁、脏两层。脏层包绕咽、喉、食管、气管、甲状腺和甲状旁腺，形成甲状腺假被膜、甲状腺外侧韧带、悬韧带；壁层向外包绕形成颈动脉鞘。壁层居颈深筋膜浅层的深面，与舌骨下肌群各肌的肌纤维鞘相贴。图４①，以甲状腺为中心（右侧）：前方为胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌（已拨开者），属舌骨下肌群，左右各一；后方为下行之气管，呈红白色，可看见环形气管软骨，其后方偏左为下行食管；外侧则为颈深筋膜中层包绕形成的颈动脉鞘及肩胛舌骨肌。

４．３甲状腺血管的显露和喉上、喉返神经

４．３．１甲状腺下动脉的镜下特点

图４②，剥开外科被膜显露腺体下极可解剖出其下动脉，甲状腺下动脉呈外下向内上走向由后方进入下极甲状腺内，红色条索状，可见数条分支，其前外侧为胸骨舌骨肌，后内侧为气管，仔细观察可见搏动，压之变白色。

４．３．２喉返神经的特点

图１０，喉返神经呈白色线状结缔组织，前下方是下极动脉，前方时甲状腺组织，位于食管气管沟内，压之颜色无改变。

４．４甲状腺上动脉与喉上神经

４．４．１甲状腺上动脉镜下特点

图５，甲状腺上动脉从动脉鞘处穿出斜向内上，到上极时分为３支进入腺体，长约２ｃｍ，呈红白色，不牵拉时即转为红色。

４．５颈动脉鞘的解剖

４．５．１颈动脉鞘镜下特点

图６，镜头前方红色条索状由下向上走向的即为颈总动脉鞘，可见明显搏动，前方有胸锁乳突肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，可见肩胛舌骨肌跨过，内侧为甲状腺、气管及食管等，后面为椎前肌群，外侧则是颈外侧区

电视腹腔镜下甲状腺手术的解削及手术入路掇讨硕士研究生学位论文组织，锁骨上约２ｅｍ深面为胸膜项。一般钝性分离动脉鞘，不然损伤出血迅猛，危及生命，盲目分离过深容易损伤颈神经丛和胸膜项。

４．５．２颈动脉鞘的行程和内容

上起颅底，下达纵隔。内容物为颈总动脉、颈内静脉和迷走神经。右颈总动脉绝大多数起自头臂干，而左侧多数起自主动脉弓，上行至甲状软骨上缘和舌股大角之间的平面处，分为内外两大分支．颈内静脉沿动脉下降，开始时位于颈内动脉内侧，逐渐绕到颈内动脉外侧，继而沿颈总动脉外侧下行至胸锁关节深面，与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。面迷走神经位于颈内静脉和颈总动脉的后方，轻轻牵开动静脉后可清楚显示。

４．６甲状腺的解剖特点和镜下显露

正常甲状腺由两个侧叶和峡部组成，峡部将两侧叶连成一体，呈Ｈ型横跨于气管上段，位于喉下部和气管颈部的前外侧，上端达甲状软骨中部，下端达第５～６气管软骨。多数人有锥体叶，由峡部或在两侧叶突向上方。甲状腺峡部多位于第２～４气管软骨前方，通常长约１．６ｅｍ，宽２．２ｅｒａ，厚２．０ｅｒａ。侧叶呈下宽上尖的锥形体，大约长５ｃｍ，宽２ｃｍ，厚２ｃｍ。成人平均重约２５～３０克。甲状腺形态变化很大，峡部缺如、两侧叶不相连的约占８－１４％，无锥体叶的约占４０％，少数下极伸入胸腔达胸骨上窝。左、右两侧叶的后内侧邻近喉与气管、咽与食管以及喉返神经；侧叶的后外侧与颈动脉鞘及颈交感干毗邻。

４．６．１甲状腺腺瘤镜下特点［３２００‘

７图７，甲状腺瘤可发生于任何一极或峡部，瘤体一般不大且多为单发，局部解剖改变不明显。肿瘤凸出于腺体，与甲状腺组织颜色相仿，红色状，乳头状腺瘤时因囊内出血而呈蓝紫色，容易辨认，边界清楚，包膜完整，位于甲状腺组织内，切除时不需进行血管离断，沿肿瘤边缘用超声刀分离即可，不易损伤周围结构。

４．６．２结节性甲肿的特点

图４＜９，镜下见合并甲肿的甲状腺呈鲜红色，表面不平多结节状，大小不一，波及整个腺组织，此时甲状腺有不同程度肿大，与甲状腺外组织粘连少。

４．６．３甲状腺癌的特点

图８，肿瘤位于甲状腺下极，与周围组织有不同程度的粘连，肿瘤大小不一，单发多见，质地较硬，结节状有坚硬白色的铲陀：灶，可以浸润颈前肌群、气管、食管或其它组织，甲状腺附近可见肿大的淋巴结。

４．７甲状旁腺解剖特点

４．７．１图９，右下方的甲状旁腺，位于气管前方紧贴下极后面，呈黄色颗粒状，边界清楚，大小约５ｍｍｘ６ｍｍ，独立于甲状腺被膜外面。

４．７．２甲状旁腺通常位于甲状腺外科被膜内外侧面中线以后，一般左右各一，正常人的数目为４枚的占８０％，少于４枚的占１４％，多于４枚的约为６％。成人平均体积（６～Ｓｍｍ）×（３～４ｍｍ）×（１～２ｍｍ），呈扁圆形小体，黄色或棕黄色（幼儿时呈粉红色），状如脂肪颗粒。

讨论

颈部解剖的特点：颈部连接头部和躯干，在一个相对狭小的区域间包含众多管道，其中有重要的血管、神经、淋巴组织和肌肉，且以中线为基准，一般呈成对、对称分布，包绕脊柱颈段及其前方的食管、气管颈段和甲状腺。各组织结构间关系紧密，互为关系，其中部分挟持走行，相互问无明显自然间隙，仅有少量筋膜组织，手术时容易损伤。由于空间有限，损伤后出血、漏液，造成血水肿等都有可能引起气管、食管及神经血管受压，甚至影响脑部的血供，后果严重，即使是单一的神经损伤可引起声嘶和呛咳等。

故有了解各解剖结构的相互关系是必要的．

甲状腺下动脉和喉返神经的行程及其关系

甲状腺下动脉的行程：起自锁骨下动脉的甲状颈干，＋沿前斜角肌内侧上行，至第６颈椎平面，在颈动脉鞘与椎血管之间弯向内下，近甲状腺侧叶下极再弯向上内，至侧叶后面分为上、下支，分布于甲状腺、甲状旁腺、气管和食管等。甲状腺下动脉起始和行程有较大的变异，可经椎动脉的后方行向内侧；从颈动脉干分出后立即分成两支，分别经颈总动脉和颈内静脉的前方和后方行向内侧；还可直接成为锁骨下动脉的第一个分支。而甲状腺下静脉自甲状腺侧叶下极穿出，经气管前下行、汇入人头臂静脉。两侧甲状腺下静脉在气管前与峡部的属支吻合成甲状腺奇静脉丛。甲状腺中静脉自甲状腺侧叶外侧缘穿出，横过颈总动脉前方，汇入颈内静脉。该静脉管径较粗，管壁较薄，多为１支，亦可为２＿－３支或缺如。甲状腺次全切除时，要仔细结扎或直接用超声刀切断此静脉，以免出血或气栓。

喉返神经的行程：是迷走神经的分支，左喉返神经勾绕主动脉弓，右喉返神经勾绕锁骨下动脉，两者均沿气管与食管之间的沟内上行，至咽下

电视腹腔镜下甲状腺手术的解剖及手术入路探讨［２４９６‘

缩肌下缘、环甲关节后方进入喉内，称为喉下神经（ｉｎｆｅｒｉｏｒｌａｒｙｎｙｅａｌｎｅｒｖｅ）。其中运动支支配除环甲肌以外的所有喉肌，感觉支分布于声门裂以下的喉粘膜，左喉返神经行程较长，位置较深，多行于甲状腺下动脉的后方；右喉返神经行程较短，位置较浅，多行于甲状腺下动脉前方。

两者的关系：喉返神经通常行经甲状腺腺鞘之外，多在甲状腺侧叶下极的后方与甲状腺下动脉有复杂的交叉关系。

（１）据Ｗｅｍｅｒｋａｈｌｅ［３］报道，喉返神经的位置有以下三种出现频率相似的变异：位于甲状腺下动脉前方的占２７％，后方的占３６％，穿行于下动脉分支之间的占３２％。。

（２）陈国锐［４１等则将两者的关系分为安全型和危险型两大类：神经在动脉前方的为Ｉ型，后方的为Ⅱ型，不交叉的为Ⅲ型，均为安全型，在右侧约占４６．４％，左侧约占６６．１％。而有５３．６％的右侧喉返神经和３３．９％的左侧喉返神经与甲状腺下动脉的关系属“危险型”，共有三型：Ⅳ型为喉返神经穿行于下动脉主支或分支之间；Ｖ型则是喉返神经在喉外出现分支，而下动脉分支穿行其间；ＶＩ型是高位喉返神经仅勾绕下动脉的一个分支入喉。

（３）如何保护喉犯神经

①两侧喉返神经入喉前都经过环甲关节后方，故甲状软骨下角可作为寻找喉返神经的标志，甲状软骨下角和长度较为恒定，下角点距离喉返神经一般不超过ｌｃｍ，９０％的喉返神经入喉点位于距甲状软骨下角前下方６～１５ｍｍ范围内，于甲状软骨下角下方５ｍｍ处开始向前下方解剖１～２ｃｍ可发现喉返神经。但是双侧喉返神经都较靠近甲状腺下极，故分离结扎下血管时远离下极进行即靠近颈总动脉操作并尽量避免不必要的牵拉。

②本组１７２例镜下暴露喉返神经的有１３例，但无１例发生喉返神经的损伤。通过辨认两者的镜下特点可避免喉返神经的损伤：如下极动脉斜行进入腺体，而喉返神经于包膜外向上内弯向喉部，未进入腺体；ｂ．无法确认时

可用操作钳挤压条状物的近心端，如为动脉可由红色转为白色或颜色明显变浅，而喉返神经始终为白色，而静脉挤压近腺体端时颜但带变浅。朱江帆等嘲认为镜下操作时，向中间牵拉带状肌，向外牵拉颈动脉鞘，可以很容易地辨认甲状腺下动脉。我们亦认为在腔镜的放大作用下和熟练掌握该动脉位置的情况下，用超声刀切断该动脉是安全的。但是腔镜下甲状腺手术以良性病变如腺瘤、甲肿为主，一般并不进行神经解剖。

甲状腺上动脉和喉上神经的行程及其关系

甲状腺上动脉的行程：起自颈外动脉起始部的前面，伴喉上神经外支行向前下方，至侧叶上极附近分为前、后两支。前支沿侧叶前缘下行，分部于侧叶前面，并有分支沿甲状腺峡部的上缘与对侧支吻合；后支沿侧叶后缘下行，与甲状腺下动脉的升支吻合。沿途的分支有胸锁乳突肌支、喉上动脉和环甲肌支。甲状腺上静脉则与同名动脉伴行，汇入颈内静脉。

喉上神经的行程：为迷走神经的分支，在舌骨大角处分为内、外两支；内支伴喉上动脉穿甲状舌骨膜入喉，分布于声门裂以上的喉粘膜；外支伴甲状腺上动脉行向前下方，在距侧叶上极约ｌｅｎａ处，与动脉分开，弯向内侧，发支支配环甲肌和咽下缩肌。

两者的关系：据徐恩多报趔６】，喉上神经外支在甲状腺上动脉上内侧占４０．３％，后内侧的占３９．５％，与动脉伴行的占２０．２％。该支神经与动脉伴行几乎到达甲状腺上极时，才弯向内侧经甲状腺悬韧带进入环甲肌。

如何保护喉上神经

（１）腹腔镜下手术超声刀分离切断甲状腺上动脉时，紧贴上极进行，可以避免伤及喉上神经。对较大的甲状腺行全切或近全切时，关键的步骤是上极的显露。尤其病变在上极时，由于甲状腺组织遮住镜头，使得上极的游离和暴露都很困难，而且向下过渡牵拉甲状腺会拉伤喉上神经。我们的经验是：①镜下甲状腺切除多从甲状腺下极开始，逐渐往上至上极离断时只

要紧贴腺叶就可避免神经的损伤；②如果是良性病变时可保留该侧上极组织达到保护该神经的目的；③离断上极组织时不可牵拉过紧，以免拉断组织造成断端回缩，如用电刀或超声刀在直视下切断一般无太大危险。本组１７１例手术均未显露喉上神经。

（２）在保护喉返、喉上神经方面，徐德龙川等认为按以下顺序和方法进行甲状腺的游离与切除，可清楚显露并有效保护喉返神经：

①向前上方牵引甲状腺下极，游离并离断甲状腺下极血管；

②向前上外侧牵引甲状腺下极，自下而上紧贴气管前筋膜，游离并离断甲状腺峡部；

③向前上内侧牵引甲状腺下极，自下而上游离甲状腺外侧并离断甲状腺中静脉；

④向前上方翻转甲状腺下极，自下而上游离甲状腺背侧并显露喉返神经：

⑤最后向下牵引甲状腺，游离并离断甲状腺上极血管，完成甲状腺腺叶切除术。

甲状旁腺位置的变异

上甲状旁腺位置相对固定，９５％位于甲状腺侧叶后缘中点，一般不易损伤。下甲状旁腺位置变异则较大，６２．２％位于甲状腺侧叶后缘中１／３和下１／３交界处至下极的后外侧，２３％位于侧叶下端接近前方的浅表面，少数可位于甲状腺下极下方、埋于气管前脂肪组织内、甲状腺外侧缘等［４１。Ｈｅｎｒｙ．ＩＦｔｎ等报道，上部、下部甲状旁腺的异位都可发生在甲状腺内，发生率为０．５～３．５％。虽然存在多种变异，但由于腔镜的放大作用，术中易于分辨甲状旁腺及肿瘤和其它组织，也比较容易发现甲状旁腺的血管蒂，从而适当处理避免，ｑ４，／ｆａｌ．ｔｎ。

可能常见的并发症及处理方法

胸骨前并发症：术中出血，术后皮肤淤斑、脂肪液化、皮下积液等。本组出现皮肤淤斑１ｌ例，皮下积液４例。

处理方法：术中可使用电刀或超声刀进行分离，电刀分离者有速度快、节省手术成本等优点，但术时视野烟雾是其不足。用超声刀烟雾少、切剔、止血可靠，但费用较昂贵。不论何种方法都可能发生脂肪液化。如出现脂肪液化应充分引流、局部加压后可改善。经胸前途径行腔镜甲状腺切除术手术操作空间较大１９】，借助腹腔镜的放大作用及视角的可变性，镜下解剖清晰。由于肋间动脉有穿支供应胸前皮肤，损伤后易出血，较多时影响视野。为防止上述问题出现，孙铁为【１０１等认为：开始游离皮瓣、皮下隧道范围不宜过大，游离皮瓣的层次位于深筋膜深层，穿刺不宜过浅或过深，紧贴胸骨及胸大肌筋膜上方分离。穿刺过浅易损伤颈浅静脉，引起皮下瘀血，且Ｃｔｈ入血，易形成高碳酸血症【１１１。

腔镜手术解剖和开放手术解剖

无论是传统的开放手术或腔镜下手术，颈部各个组织器官的解剖位置、数量、形态、大小是相对固定的。

电视腹腔镜通过镜头的光线系统发光照射于组织结构，再由镜头捕捉信号传到显示器形成二维图像，有时类似于“平面图像”，且随着镜头方向和距离的改变，视野亦随着改变，仅能显示－－４，区域内的结构，看到的各结构的数量、大小、颜色、毗邻是不同的，这与开放直视下手术有所差别。腔镜有放大作用，有时可以显示和处理一些细微的结构，还能进入到较为狭小的间隙中。由于图像的放大，单一视野显示结构有限，各组织镜下显示相似，辨认困难。有“管中窥豹”的局限性。因此镜下识别各种组织的形态特点、毗邻关系，是腔镜解剖的基础。掌握这些特点，可以窥一斑而知全貌，见微知著，迅速辨认个结构及层次，减少误伤、出血【１２１。

电视腹腔镜下甲状腺手术的解音ｉ及手术入路探讨

传统解剖和腔镜解剖的区别：传统解剖术野大，容易辨认各个层次的解剖结构、一般的出血不影响辨认。腔镜解剖每术野涵盖组织少，尤其是各组织问相互遮挡，辨认较前者难；镜下解剖时容易出血，由于血液吸光强度大，视野模糊，且血液将组织染成单一红色，无颜色差异，辨认难度增加；腔镜视野一般为二维，无直观立体感，只能通过术野的不断转换在术者脑中形成立体感。但是腔镜将组织放大，显示细微特点进行细微解剖。

目前报道的电视腹腔镜下甲状腺手术径路大致可分为三种

１．经颈部方法：包括上颈部途径、颈部充气法、胸骨上窝途径等［１３－１５ｌ，具有不需要Ｃ０２或特殊悬吊装置来维持操作空间、容易达到甲状腺上极、手术时间短等优点。缺点是由于胸锁乳突肌的存在，置入器械困难，且颈部皮肤薄不利于手术器械的固定，容易造成Ｔｒｏｅａｒ脱落漏气使得空间维持困难，操作钳互相干扰，术后颈部仍留有小疤痕等。

２．锁骨下途径、乳房途径‘１ｐ１８】：此两种方法具有术后颈部无切１：３、胸部手术疤痕小、部位更加隐蔽，可被内衣掩盖，最符合现代服装的审美观等优点【５】。其缺点是切口距病灶较远，皮下间隙需大范围分离，操作难度和手术创伤较其他径路大，锁骨的突起亦影响暴露，只能到达和处理对侧甲状腺病灶。

３．胸前途径探讨：此途径通过胸前深筋膜的分离后，与颈阔筋膜间隙相连，手术空间明显增大，两侧可扩大至锁骨中线以外，甚至超过胸锁乳突肌到达颈外侧区．依次显露胸骨上窝、双侧胸锁乳突肌、舌骨下肌群、颈自线、甲状腺（包括甲状旁腺）及其周围组织结构如气管、食管、颈动脉鞘等，并可通过其对称性进行识别。手术操作可达到甲状腺的任何一极、气管食管沟及引流甲状腺的区域淋巴结。目前的电视腹腔镜系统显像清晰、图像稳定，且具有防大作用，加上良好的止血方法，能清楚显示各种结构

电视腹腔镜下甲状腺手术的解剖及手术入路探讨硕士研究生学位论文甚至细小的物体，辨认各结构的特点及了解周围组织的关系，保证手术顺利进行，避免手术损伤从而造成严重后果。

从解剖角度出发，本手术的难点有：１．胸前皮下隧道的建立；２．颈前三角、颈白线的解剖；３．颈前肌群的分离和显露；４．甲状腺的显露；５．甲状旁腺的显露；６．喉返神经的显露；７．腺体切除量的估计和控制。

开展甲状腺腔镜手术者应具备熟练的普通外科手术基础及常规手术和腔镜手术两种手术技巧，同时具备处理各种疑难、复杂和意外情况的经验和能力。解决上述难点，我们总结以下几种方法：１．胸骨前皮下隧道的建立首先部位选择要准确，以深筋膜为标志，局部注射肾上腺素、电刀或超声刀切除时尽量止血从而减少出血，仔细辨认深筋膜，充气建立有效的手术空间并防止漏气。否则气体少、空腔小，压力小的气腔会随呼吸运动而扩张和缩闭造成操作困难【１９１。２．清楚显露颈前肌群，以双侧胸锁乳突肌胸骨头为标志，沿其表面切开颈深筋膜浅层至外侧缘，必要时将后方的筋膜同时切开，扩大操作空间。完整切除胸骨甲状肌前脂肪暴露该肌肉，找到颈白线。３．甲状腺暴露时在真假被膜之间进行，将腺下极向内上牵拉，用分离钳将外科被膜连同前方的肌肉向外、向上剥离，使该侧甲状腺架于胸骨甲状肌前面以便于操作。４．喉返神经解剖时如同前面所述，以甲状软骨下角为标志，在其下方约５ｍｍ向下分离，逆神经走向进行，不轻易离断条索状的结缔组织，有时因腺体组织阻挡，可先切除后显露。５．暴露甲状旁腺时须将整个甲状腺后方翻起，仔细辨认细小的颗粒状物，有时其结构、外观状如脂肪，可见供血血管进入。６．甲状腺次全切除时一般保留如拇指头大小组织，切除前可用拇指头作为参照物，在操作钳上进行标志，镜下测量要预留的组织量或与己切除的组织块进行比较，可以保留合适的组织量，保证术后无甲亢复发或发生甲减。１９

电视腹腔镜下甲状腺手术的解剖及手术入路探讨硕士研究生学位论文

结论

经过１７２例病例镜下解剖和手术情况的分析，根据胸骨前筋膜的特点进行解剖建立胸骨前皮下隧道，辨认颈前三角、颈白线和颈前肌群，甲状腺的显露在真假包膜间进行，由下向上切断甲状腺血管，注意保护喉返、喉上神经和甲状旁腺，准确的估计和控制腺体切除量是可行的。腹腔镜甲状腺切除术目前的手术入路有：经颈部方法，包括上颈部途径、颈部充气法、胸骨上窝途径；锁骨下途径、乳房途径；胸骨前途径。以胸骨前途径最为常用。我们认为能够充分掌握胸前和颈部局部解剖及辨认镜下解剖层次的特点，避免手术损伤和手术后严重并发症的发生，具有重大意义。在具备条件的医院和医生中，通过胸骨前入路行电视腹腔镜甲状腺手术是安全的和有解剖学基础的。

电视腹腔镜下甲状腺手术的解窘Ｉ及手术入路探讨硕士研究生学位论文

参考文献

［１６００’

１．ＧａｎｇｎｅｒＭ．Ｅｎｄｌ站ｏｐｉｃｓｕｂｔｏｔａｌｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ

Ｓｔａｇｗｉｔｈｐｒｉｍａｒｙｈｙｐｅｒｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍ［Ｊ］．Ｂｒ１９９６，８３（７）：８７５．

２．仇明，丁尔迅，江道振等．颈部无瘢痕内镜甲状腺腺瘤切除术一例叨．

中华普通外科杂志，２００２，１７（２）：１２７．

３．Ｗｅｒｎｅｒｇａｂｌｅ。ＨｅｌｍｕｔＬｅｏｎａｒｄｔ，Ｗｅｍｅｒｐｌａｔｚｅｒ等著．毕玉顺，李振华主－

译．人体解剖学及彩色图谱．山东科学技术出版社，２０００，ｌ：３５２．

４．陈国锐，王深明主编．甲状腺外科．人民卫生出版社．２００５，１：２４．

５．刘国礼主编．朱江帆，内镜甲状腺、甲状旁腺手术．现代微创外科学．２００３，

ｌ：２９８．

６．徐思多主编．外科解剖学．沈阳：辽宁出版社，２００２．

７．徐德龙，许家鹏，刘宁青，田玉芝，吕鹏飞，马小英，赵立新．腔镜下

甲状腺切除术中喉返神经的显露与保护叨．医师进修杂志，２００５，１０；２８（１０）：４３－４４．

８。Ｈｅｎｒｙ／Ｆ，ＤｅｎｉｚｏｔＡ．Ａｎａｔｏｍｉｃａｎｄｅｍｂｒｙｏｌｏｇｉｃａｓｐｅｃｔｓｏｆｐｒｉｍａｒｙ

Ｈｙｐｅｒｐａｒａｔ－ｈｙｐｅｒｐａｍｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍ．Ｉｎ：ＢａｒｂｉｅｒＪ，Ｈｅｎｒｙｆｆ，ｅａｓ．Ｐｒｉｍａｒｙ

ｈｙｒｏｉｄｉｓｍ．ＢｅｄｉｍＳｐ渤ｇｅｒ－ｖｅｒｌａ舀１９９２．５．

９．胡友主，王存川，徐以浩，潘运龙，陈望，李进义．腔镜甲状腺切除术

与传统开放切除术的临床比较阴．医师进修杂志（外科版），２００４，２７（７）：１３－１４．

１０．孙铁为，孙士波，吴德权．腔镜技术在甲状腺手术中的应用及并发症的

预防阴．中国普外基础与临床杂志，２００５，１１，１２（６）：５６６－５６７．

１１．ＯｃｈｉａｉＲＴａｋｅｄａＪ，ｎｏｏｇｕｃｈｉＪ，ｅｔａ１．Ｓｕｂｃｕｔａｎｎｅｏｕｓｃａｂｏｎｄｉｏｘｉｄｅ

ｉｎｓｕｆｆｌａｔｉｏｎｄｏｅｓｎｏｔｃａｕｓｅｈｙｐｅｒｃ擞ｄｕｒｉｎｇｅ犟ｇＩ脊叩ｉｃｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．２１

电视腹腔镜下甲状腺手术的解削及手术入路探讨硕士研究生学位论文

ＡｎｅｓｔｈＡｎａｌｇ，２００，９０（３）：７６０．

１２．钟世镇，丁自海．发展微创外科解剖学基础研究．中国微创外科杂志，

２００４，４（３）：１８１．

１３．ＹａｍａｔａＩ－１，ＷａｔａｎａｂｅＳ，ＫａｉｋｅＥ，ｅｔａ１．Ｖｉｄｅｏ－ａｓｓｅｓｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｌｏｂｅｃｔｏｍｙ

ｔｈｒｏｕｇｈａｓｍａｌｌｗｏｕｎｄｉｎｔｈｅｓｕｂｍａｎｄｉｂｕｌａｒａｒｅ田．ＡｍＪｓｕｒｇ，２００２，１８３（３）：２８６－２８９．

１４．Ｇａｇｎｅｒｈ毛ｉｎａｂｎｅｔＷ，朱江帆．内镜甲状腺切除１６例分析阴．中华普通

外科杂志，２００１，１６（９）：５３０－５３１．

１５．ＢｅｌｌａｎｔｏｎｅＲＬｏｍｂａｒｄｉＣＰ，ＲａｆｆａｅｌｌｅＭ，ｅｔａ１．Ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｔｏｔａｌｌｙ

ｇａｓｌｅｓｓｖｉｄｅｏ－ａｓｓｉｓｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｌｏｂｅｍｏｎｌｙ阴．ＡｍＪｓｕｒｇ，１９９，１７７（４）：３４２－３４３．

ａ１．Ｖｉｄｅｏ－ａｓｓｉｓｔｅｄｎｅｃｋｓｕｒｇｅｒｙ：ｅｘｌｏｓｃｏｐｉｃ

ｖｅｒｙｍｉｎｉｍａｌｎｅｃｋ１６．ＳｈｉｍｉｚｕＫＡｋｉｒａＳ，ｊａｓｍｉＡＹ，ｅｔａｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｔｈｙｒｏｉｄｔＬＩｌＴＩＯｒｗｉｔｌｌｗｏｕｎｄ［Ｊ］．ＪＡｍＣｏｉｌ

ａｎｄｓｕｒｇ，１９９，１８８（６）；６９７－７０３．１７．ＩｋｅｄａＹＴａｋａｍｉＨＮｉｉｍｉＭｅｔａ１．Ｅｄｏｓｃｏｐｉｃｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙ

ｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄｅｃｏｍｙｂｙｔｈｅａｘｉｌｌａｒｙａｐｐｒｏａｃｈ：ａｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙｒｅｐｏｒｔ［Ｊ］．ＳｕｒＥｎｄｏｓｃ，２００２，１６（１）：９２－９５．

１８．陈德兴，董加纯，赵淑清等．经腋下入路施行内镜甲状腺切除术的临床

应用研究叨．中华普通外科杂志，２００３，１８９１１）：６５１－６５３．

１９．姜军．腹部以外实质性器官腔镜手术技巧．中国实用外科杂志，２００５，ｌＯ：２５（４）：２５２－２５３．

电视腹腔镜下甲状腺手术的解剖及手术八路探讨硕士研究生学位论文

附图

圈１①皮下筋膜层；＠胸骨膜；③皮瓣图２①胸锁乳突肌；②胸骨上缘；

③胸骨上间隙

图３①颈白线；②胸锁乳突肌；③颈前皮瓣图４①甲状腺（合并甲肿）；②下极动脉

图５①甲状腺上极血管；＠腺上极｛

＠左颈总动脉区（可见肿大淋巴结）图６①颈总动脉ｌ＠胸锁乳突肌

电视腹腔镜下甲状腺手术的解剖及手术入路探讨硕士研究生学位论文

图７①腺瘤结节；＠带状肌；③胸锁乳图８①肿瘤组织，与周围粘连重｝⑦正常组织

突肌

图９①甲状旁腺；②甲状腺：＠带状肌；

④下极动脉

图ｌＯ①右喉返神经；②下极动脉：③脂肪组织④带状肌‘

电视腹腔镜下甲状腺手术的解剖及手术入路探讨硕士研究生学位论文综述

腔镜甲状腺切除术手术方式的演变

随着腹腔镜外科技术广泛而深入的发展，腔镜技术被引入到颈部外科手术，１９９６年ＧａｎｇｅｒＩｌｌ成功地报道了世界上首例腔镜甲状旁腺大部切除术。１９９７年Ｈｕｓｃｈｅｒ等［ｅｌ完成了首例腔镜甲状腺腺叶切除术，取得了满意的美容效果。２００１年６月国内仇明等【３垸成了第１例腔镜甲状腺切除术。现就有关国内外手术演变方式综述如下。

１手术径路的变迁

起初手术均为颈部入路，以后陆续出现了多种不同的径路，主要是切口向颈外移位，尽量减少或避免颈部发生疤痕。且由于解剖位置的关系，促进受暑位置的移位。

１．１颈部径路目前报道的主要有上颈部途径、颈部充气法和胸骨上窝途径。

１．Ｉ．Ｉ上颈部途径１４１：手术空间由４个传统拉钩产生。它的优点是：不需要ＣＯｚ或特殊悬吊装置来维持操作空间，手术时间短，容易达到甲状腺上极。

１．１．２颈部充气法阴：在胸骨切迹上做一Ｏ．５ｃｍ的切口。切口周围须做一荷包缝合开始用Ｃ０２维持空间，压力８，～１０ｍｍＨｇ。

１．１．３胸骨上窝途径旧：根据肿瘤大小，于胸骨上窝上做一１．５～２．０ｃｍ的横行切口。仍由２、３个小拉钩牵拉维持。优点是颈部径路仅在颈部留下１３个小疤痕。它的美容效果明显优于传统的开放手术。但对于某些人就算颈部小疤痕，她们也感到不满意。于是部分学者把手术切口转移到隐蔽的胸部。Ｉ．２胸部径路：目前见报道的有锁骨下途径、腋窝途径和乳房途径

电视腹腔镜下甲状腺手术的解剖及手术入路探讨硕士研究生学位论文１．２．１锁骨下途径［７１：主要切口瘢痕移至前胸，但是目前应用者较少。１．２．２腋下途径Ｉｓ’９】：该路径遥远，无法处理对侧甲状腺，应用者寥寥无几。

１．１．３乳房途径００’１３１：在两乳头之间做一１．５ｃｍ的切口至深筋膜！钝器分离前胸部的皮下间隙，荷包缝合切口，充入Ｃ０２至６ｍｍＨｇ，于左右乳晕内上缘分别做０．５ｃｍ切口，用超声刀分离胸部皮下间隙和颈阔肌下间隙，建立手术操作空间。此方法可同时处理两侧甲状腺病灶。术后颈部无切口，胸部手术疤痕小，部位更加隐蔽，可被内衣掩盖，最符合现代服装的审美观，已被大多数学者所接受。其缺点是切口距病灶较远，胸部皮下间隙需大范围分离，操作难度和手术创伤较其他径路大。

２．１颈前悬吊法№ｔ刀：此法先分离颈阔肌下平面，形成间隙。然后在颈中线前方皮下层置入钢丝，将其固定在Ｌ形臂上，提拉起颈前皮瓣后固定在架上，即形成一帐篷式的操作空间。该法与ＣＣｈ充气法相比，优点是没有ＣＯｅ气体所致的并发症，手术更安全，但手术空间显露不够充分，操作不方便。

３．１手术操作空间的建立

经颈部径路颈部手术操作空间要在颈阔肌下间隙进行分离，而经胸部径路首先要在胸前皮下浅筋膜深层与深筋膜间隙进行分离，建立穿刺通道和部分操作空间，然后在腔镜下用超声刀锐性分离颈阔肌与颈深筋膜间隙疏松组织。分离过浅易出现皮下气肿和术后皮肤麻木，分离过深易损伤肌层导致严重出血。

３．２预防喉返神经损伤

传统的开放手术中，是否需要解剖喉返神经来预防喉返神经损伤，意见不一ｆ５＾１¨”ｌ。腔镜甲状腺手术中，由于内镜图像的放大作用，完全可以清晰地辨别喉返神经和喉上神经。但术中是否需要解剖喉返神经报道不２６

一。国内王存川等ｆ¨１报道１４７例腔镜甲状腺切除术，术中没有显露喉返神经，术后无例喉返神经损伤。他们的经验是：正确使用超声刀分离甲状腺和切断甲状腺血管、在喉返神经、甲状旁腺和气管等附近使用超声刀时尽量不让功能刀头朝向它们，而且注意作用的时间和距离。

３．３与常规手术对比

与常规手术对比，腔镜手术具有极佳的美容效果、术后疼痛轻、住院时间短、术后并发症无明显增加，但手术时间较长、手术创伤无明显减少，经胸部径路创伤甚至还有所增加Ｍｉｃｅｏｌｉ掣１６】前瞻性随机比较了经颈部径路腔镜手术（２５例）与常规手术（２４例），认为腔镜手术美容效果好、术后疼痛轻、恢复快。腔镜组术后发生２例暂时性喉返神经损伤，．常规手术组术后发生１例暂时性喉返神经损伤和１例暂时性低钙血症。两组差异无显著性，腔镜手术安全性与常规手术相似。腔镜手术操作过程复杂、费用高、手术时间较长，腔镜组和常规手术组手术时间分别是（６６４－２４．０）和（４５．２±１４．９）ｍｉｎ（ｐ＝ｏ．００１），但这不阻碍其发展和推广，手术时间长短主要与术者熟练程度有关，需要一个学习应用熟练的过程。Ｙｅｈ等ｆ１７１报告了１６例颈部径路腔镜甲状腺手术，前１１例手术平均１０２ｍｉｎ，后５例腔镜甲状腺腺叶切除小于２ｈ，而腺瘤摘除小于４０ｒａｉｎ。

腔镜手术后并发症与常规手术类似，主要有血管出血￥喉返神经损伤，误切甲状旁腺、气管损伤。不同的是与Ｃ０２有关的高碳酸血症、皮下气肿等。但至今尚无１例发生严重并发症而死亡。术后并发症并没有比常规手术增加。Ｙｅｈ等１１７１报告了１３例腔镜甲状腺腺叶切除和３例腺瘤摘除，无１例术后并发症发生。Ｍｉｃｃｏｌｉ等［１６】报告６７例，术后发生２例低钙血症和１例暂时性喉返神经损伤。喉返神经损伤仍是腔镜手术后最常见的并发症，熟悉甲状腺的解剖和熟练的腔镜操作技术，是避免严重并发症的基础，同时在开展初期，必须选择合适的病例，以单发甲状腺小腺瘤的腺瘤摘除或２７

大部切除为主，不宜做腺叶切除术。

４．手术的安全性和可行性

建立可行的手术操作空间，超声刀能直接凝固切割３ｍｍ以下的血管而无明显燕传导效应以及腔镜的放大作用等，为腔镜甲状腺手术提供了安全的保证，中转手术率为Ｏ～７．５％。而且多发生在开展初期。最近Ｍｉｃｃｄｉ等１１６］综合意大利、比利时、德国等４家医院从１９９９～２００１年的３０个月中共完成腔镜甲状腺手术３３６例，其中甲状腺全切除１１２例，甲状腺大部切除２２４例，仅有４．５％的病例需中转手术，并发症比常规手术没有增加，术后住院（１．９±０．８）ｄ。临床实践证明，只要掌握好适应证，腔镜甲状腺手术是安全和可行的。

５．存在的问题

腔镜甲状腺手术还处在发展的初期阶段，尚未达到公认的微创概念和微创手术标准。实际上腔镜甲状腺手术仅仅是在小切口下内镜操作完成的，腔镜只是一种引导工具，其甲状腺切除方法和切除范围与比常规手术相比无多大变化，而且手术时间较长，如采用经胸入路手术创伤尚有扩大。手术中失去了术者对甲状腺的直接触摸，可能漏切甲状腺小结节和误切过多的正常甲状腺组织或甲状旁腺，无法准确估计甲状腺残存量等。但是腔镜甲状腺手术毕竟是甲状腺手术的一种革新，代表着甲状腺手术前进的方向，随着手术的熟练和手术器械的改进！这些问题会逐步得到解决。

虽然选择的手术路径有以上很多种，但是各种方法下所碰到的解剖层次及困难有所不同，因此选择手术路径及解剖的安全性值得探讨。

参考文献

１．ＧａｇｎｅｒＭ．ＥｄｏｓｃｏｐｉｃＳｕｂｔｏｔａｌｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｒｉｍａｒｙ

Ｓｕｒｇ，１９９６，８３（７）：８７５．

Ｃ，ｅｔａ１．Ｅｄｏｓｅｏｐｉｅｒｉｇｈｔｔｈｙｒｏｉｄｈｙｐｅｒｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍ［Ｊ］．Ｂｒｊ２．ＨｕｓｅｈｅｒＣＳＧ，ＣｈｏｉｄｉｎｉＳ，Ｎａｐｏｌｉｔａｎｏ

ｌｏｂｅｅｔｏｍｙ阴．ＳｕｒｇＥｄｏｓｃ，１９９７，１１（８）：８７７．

３．仇明，丁尔迅，江道振等．颈部无瘢痕内镜甲状腺腺瘤切除一例阴．中

华普通外科杂志，２００２，１７（２）：１２７．

４．Ｙａｍａｓｈｉｔａ王ｉ，Ｗａｔａｎａｂｅ

ｔｈｒｏｕｇｈａＳ，ＫｏｉｋｅＥ，ｅｔａ１．Ｖｉｄｅｏ－ａｓｓｉｓｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｌｏｂｏｔｏｍｙｓａｍａＵｗｏｕｎｄｉｎｔｈｅｓｕｂｍａｎｄｉｂｕｌａｒａｒｅａ阴．ＡｍＪＳｕｒｇ，２００２，

１８３（３）：２８６－２８９．

５．ＧａｇｎｅｒＭＩｎａｂｎｅｔＷ朱江帆．内镜甲状腺切除术１６例分析川．中华普通

外科杂志，２００１，１６（９）：５３０．５３１．

６．Ｂｅｌｌａｎｔｏｎｅ＆ＬｏｍｂａｒｄｉＣＰ，ＲａｆｆａｅｌｌｉＭ，ｅｔａ１．Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ

Ｊ

’ｉｎｖａｓｉｖｅｔｏｔａｌｌｙｇａｓｌｅｓｓｖｉｄｅｏ－ａｓｓｉｓｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄ

３４２。３４３．ｌｏｂｅｃｔｏｍｙ［Ｊ－Ｉ．ＡｍＳｕｒｇ，１９９９，１７７（４）：

７．ＳｈｉｍｉｚｕＫＡｋｉｒａＳ，ｌａｓｍｉＡＹ，ｃｔａ１．Ｖｉｄｅｏ－ａｓｓｉｓｔｅｄ

ａｎｅｃｋｓｕｒｇｅｒｙ：ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｔｈｙｒｏｉｄｔｕｍｏｒｓｗｉｔｈｖｅｒｙｍｉｎｉｍａｌｎｅｃｋｗｏｕｎｄ阴．

ＪＡｍＣｏＵＳｕｒｇ，１９９９，１８８（６）：６７９－７０３．

８．ＩｋｅｄａＹＴａｋａｒｎｉＨＮｉｉｍｉＭｅｔａ１．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｔｈｙｒｏｉｄｅｅｔｏｍｙａｎｄ

ｐａｒａｔｈｒｏｉｄｅｅｔｏｍｙｂｙｔｈｅａｘｉｌｌａｒｙａｐｐｒｏａｃｈ：ａｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙｒｅｐｏｒｔ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ

．Ｅｎｄｏｓｅ，２００２，１６（１）：９２－９５．

９．陈德兴，董家纯，赵淑清等．经腋下入路施行甲状腺切除术的临床应用

研究叨．中华普通外科杂志，２００３，１９９８，１２（６）：６１１．６１３．

１０．ＩｓｈｉｉＳ，ＯｈｇａｍｉＭＡｒｉｓａｗａＹｅｔａ１．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙｗｉｔｈａｎｔｅｒｉｏｒ２ｑ

ｃｈｅｓｔｗａｌｌａｐｐｒｏａｃｈ［Ｊ］．ＳｕｒｇＥｎｄｏｓｃ，１９９８，１２（６）：６１１—６１３．

１１．王存川，吴东波，陈望等．１５０例经乳晕入炉的强劲甲状腺切除术临床研

究阢．中国内镜杂志，２００３，９（１１）：５０－５２．

１２．周丁华，黎介寿，李宁等．内镜甲状腺手术的临床应用阴．中国内镜杂志，

２００３，９（６）：４２．４３．

１３．裘丰，王韦华，谢延峰等．经前胸壁内镜下甲状腺手术探讨田，中华普通

外科杂志，２００３，１８（９）：５７２．

１４．ＲｕｂｉｎｏＦ’ＰａｍｏｕｌｄａｎＶＮ，Ｚｈｕ瓜ｅｔａ１．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ

ｏｎｅｎｄｏｃｒｉｎｅｎｅｃｋｓｕｒｇｅｒｙａｗｉｔｈｃａｒｂｏｎｄｉｏｘｉｄｅｉｎｓｕｆｌｌａｔｉｏｎ：ｔｈｅｅｆｆｅｃｔ

ａｎｉｍａｌｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌｐｒｅｓｓｕｒｅｉｎｌａｒｇｅｍｏｄｅ：阴．Ｓｕｒｇｅｒｙ．２０００，１２８（６）：１０３５－１０４２．

Ｅ１５．ＭｉｃｃｏｌｉＲａｆｆａｅｌｉＭ，ｅｔａ１．ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｖｉｄｅｏ－ａｓｓｉｓｔｅｄ

ｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．Ａｍ

１６．ＭｉｃｃｏｌｉＢＢｅｒｔｉＪＳｕｒｇ，２００１，１Ｒａｆｆａｅｌｌｉ８１（６）：５６７－５７０．ａ１．ＣｏｍｐａｒｉｓｏｎｂｅｔｗｅｅｎｍｉｎｉｍａｌｌｙＢＭ，ｅｔ

ｉｎｖａｓｉｖｅｖｉｄｅｏ－ａｓｓｉｓｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙ：ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｓｔｕｄｙ［ｊ］．

Ｓｕｒｅｔｙ，２００１，１３０（６）：１０３９－１０４３．

１７．ｙｅｈＴＳ，ＪａｎＹＹ，Ｉ－ＩｓｕＢＲ，ｅｔａ１．Ｖｉｄｅｏ－ａｓｓｉｓｔｅｄｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙ［ｊ］．

ＡｍＪＳｕｒｇ，２０００，１８０（２）：８２—８５．．

电视腹腔镜下甲状腺手术的解飙及手术入路探讨硕士研究生学位论文

致谢

非常感谢导师卢榜裕老师这三年来的谆谆教诲，卢老师心地善良、胸怀宽广、品德高尚、医术高超，为电视腹腔镜技术的发展做出了巨大贡献并取得突出、辉煌的成绩！他严谨的治学态度和对事业的执著追求精神，将永远是我学习的楷模！

谢谢广西医科大学研究生学院给我提供这三年的学习机会！

同时感谢蔡小勇、徐静主任，陆文奇、江文枢、梁水庭教授以及黄飞、、黄玉斌老师，谢谢你们这三年来的帮助和支持！

谢谢各位同学和朋友，正是你们的陪伴和支持，使我能够顺利完成这一阶段的学业１３１