乳腺癌肋间臂神经的解剖与临床应用

乳腺癌肋间臂神经的解剖与临床应用

孔德嘉，仲伟提

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［中图分类号］　R737１9　　　　［文献标识码］　B 　　　　［文章编号］　1681－102Ｘ（2006）21－1743－02

　　随着乳腺癌患者对生活质量要求的提高，保留肋间臂神经（ｉｎｔｅｒｃｏｓｔｏｂｒａｃｈｉａｌｎｅｒｖｅ，ＩＣＢＮ）的手术正逐渐被广泛应用。手术操作也需要越来越精细，以尽可能地减少并发症，提高患者的生活质量。我院自２００３年以来，在一些乳腺癌手术中开展了对肋间臂神经进行解剖分型和保留的临床研究，现将有关资料总结如下。1　资料与方法

1１1　一般资料　本组１０５例，均为女性，年龄２６～７５岁，中位年龄４８岁。左乳腺６８例，右乳腺３７例。临床分期：Ⅰ期２５例，Ⅱ期６６例，Ⅲ期１４例。行乳腺癌根治术１０例，行常规仿根治术９５例。有淋巴结转移者７６例，无淋巴结转移者２９例。1１2　手术方法　乳腺癌腋淋巴结清扫术中解剖ＩＣＢＮ可有３条途径

［１］

：（１）经起始部途径：第２胸

神经腹支穿出肋间肌的位置恒定于胸小肌后外与第２肋间隙的交界部位，在行胸小肌后解剖或行水平１１腋淋巴结清扫术时，较易在该处发现其起始部位置，然后向远端追踪即可；（２）经腋静脉下方途径：改良根治术时常于腋静脉前方切开腋筋膜悬韧带，再于腋静脉下方将脂肪和淋巴组织向下剥离，在显示胸背神经、血管或胸长神经后，以示指向下在剥离的脂肪囊后常可触及横行的琴弦样索状物，即为ＩＣＢＮ；选择薄弱处切开脂肪囊，可暴露之，顺其向近端可找到该神经起始部，而远端可达神经入上臂处；）经背阔肌途径：肋间臂神经远端于背阔肌上部前方越过达上臂内侧，因而循背阔肌由下向上有可能找到该神经。其中，经背阔肌途径容易误切ＩＣＢＮ，造成保留该神经失败。虽然ＩＣＢＮ的大小、分支及走向有变化，但其起点位于第二肋间相对恒定，这就给寻找ＩＣＢＮ提供了方便。我们的经验是手术中在胸小肌外缘下方第二肋间处，即可找到与其交叉的ＩＣＢＮ，保留ＩＣＢＮ均按起始部分途径进行解剖、分离，感觉此方法简单易行，解剖顺利，是保留

作者单位：１１５００１０黑龙江哈尔滨，黑龙江省第二医院外一科

２１５６５００黑龙江抚远，抚远县人民医院外科

ＩＣＢＮ的首选解剖途径。2　结果

2１1　解剖分型　可分为３型：单干型、双干型、多干型。

2１1１1　单干型分型　单干型又可分为：（１）单干无分支型：ＩＣＢＮ单独起源于第２肋间，单干无分支，共１５例，占１４１２９％。（２）单干二分支型：ＩＣＢＮ单独起源于第２肋间，且分为两个分支共４５例，占４２１８６％。（３）单干多分支型：ＩＣＢＮ单独起源于第２肋间，分为一支较粗的主干和至少两条较细的分支，共１７例，占１６１１９％。（４）单干第１肋间型：ＩＣＢＮ起源于第１肋间，单干无或有分支，共２例，占１１９０％。

2１1１2　双干型分型　双干型可分为：（１）双干双分支型：ＩＣＢＮ分别起源于第１、第２肋间或第２、第３肋间，发出直径相仿的两条神经，穿过腋窝处无明显分支，共５例，占４１７６％。（２）双干多支型：ＩＣＢＮ分别起源于第１、第２肋间或第２、第３肋间，发出两条神经，这两条神经再发出其他分支，共１０例，占９１５２％。

2１1１3　多干多分支型　ＩＣＢＮ分别起源于第１、２、３肋间，发出３条或３条以上神经，交织形成网状分布，共１１例，占１０１４８％。

2１2　随访结果　本组病例７９例主干型患者中１２例因为腋窝淋巴结较大或ＣＢＮ与其有粘连未能保留，９例因为术中ＩＣＢＮ不慎切断未能保留，共有６０例成功保留了ＩＣＢＮ（其中包括仅切除下支的１９例）。１８例丛状型患者因ＩＣＢＮ过于细小均未保留。术后对全组患者均进行随访观察，结果发现保留ＩＣＢＮ的６６例患者中患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉正常者为６１例（９２１４２％），感觉异常５例１５８％）。切除ＩＣＢＮ的３９例中６例患者感觉正常，３３例均有不同程度的感觉异常，主要表现为患侧胸壁、腋窝和上臂等部位的疼痛、麻木和感觉障碍，恢复缓慢。少数患者疼痛较严重，严重影响了患者的术后生活质量。全组患者经随访６～４４个月，所有保留ＩＣＢＮ的患者均未出现局部复发。

（７（３

3　讨论

3１1　解剖学特点　ＩＣＢＮ起源于第２胸神经腹支，于胸小肌外缘后内侧第２肋间隙穿出肋间肌，然后穿过腋脂垫跨越背阔肌前缘行向外侧，于腋静脉下方进入上臂，在此，该神经与来自臂丛神经的臂内侧皮神经形成一个吻合襻，主干与腋静脉基本平行走行，在腋区的皮神经中，ＩＣＢＮ居于中心位置，其上为臂内侧皮神经，其下为第３肋神经外侧皮支。ＩＣＢＮ主要支配上臂内后侧、腋底及侧胸壁的皮肤，但不同类型间可有差异。传统观点认为，第２肋间神经的外侧皮支即为ＩＣＢＮ［１］

。但近年来有文献对肋间臂神经的命名提出新的观点，Ｖｅｃｈｔ等认为ＩＣＢＮ是第２肋间神经或第３肋间神经的一条分支

［２］

。张仲钦

等则认为第２肋间神经常与第３肋间神经共同组成ＩＣＢＮ［３］

。在乳腺癌患者术中不可能为研究需要彻底解剖分离ＩＣＢＮ，那样会造成患者不必要的副损伤。因此，本文中探讨的ＩＣＢＮ的形态学特点是指从第２胸神经腹支穿出肋间肌的位置起始，到ＩＣＢＮ的终末分支进入背阔肌或腋窝处皮下为止的一段神经的形态特点。绝大部分ＩＣＢＮ单独起源于第２肋间，占７３１３３％。与传统的ＩＣＢＮ定义相符。然而一部分病例的ＩＣＢＮ单独起源于第１肋间、第３肋间，或同时起源于２～３个肋间，占２６１６７％。这充分说明第１肋间神经和第３肋间神经也参与ＩＣＢＮ的构成。术中也观察到ＩＣＢＮ和臂丛、正中皮神经存在着交通支，这些神经相互联系，共同参与支配着上臂和腋窝等处的感觉、运动。因此，在保留ＩＣＢＮ患者中，也有少部分术后发生患肢疼痛、麻木、感觉减退等感觉方面的障碍；而在切除ＩＣＢＮ患者中，部分术后未发生感觉障碍。

3１2　肋间臂神经的手术要点　具体要点有：（１）ＩＣＢＮ单干无分支型直径最粗，约１１５～２ｍｍ。（２）ＩＣＢＮ单干分支型和双干、多干分支型中一部分神经发出后逐渐变细，但接近入点约１ｃｍ处又逐渐增粗。（３）ＩＣＢＮ细的分支容易损伤，因此术中应当小心分离解剖细小的ＩＣＢＮ分支，尽量完整保留ＩＣＢＮ各条分支。保留ＩＣＢＮ细的分支后，患者术后上肢功能可最大限度保留。ＩＣＢＮ周围解剖关系复杂时应小心谨慎地分离从而避免切断ＩＣＢＮ主干。（４）保留ＩＣＢＮ手术还应注意分离皮瓣后清理乳腺周边组织时，不要过多切断腋窝和上臂间的组织。清除

腋窝淋巴脂肪组织时，应由上向下、由内向外，以便于找到该神经。发现ＩＣＢＮ后，沿神经浅面剪开软组织直至腋窝与上臂交界处，然后将应切除的组织自其深面清除。整个解剖过程中，切勿过度牵拉或钳夹，否则术后仍会出现感觉障碍，术中如发现腋窝淋巴结果发现肿大的腋窝淋巴结较多、或已经融合甚至有粘连，应放弃保留ＩＣＢＮ，以免影响手术效果。3１3　保留ＩＣＢＮ的临床意义　目前，临床上已认识到在乳腺癌根治术中保留ＩＣＢＮ的重要性

［４］

。Ｒｏｓｅｓ

等报道２００例乳腺癌腋窝淋巴清扫术中切除ＩＣＢＮ１９０例，保留该神经１０例，术后臂腋麻木者１５３例（７６１５％），疼痛持续者５例（２１５％）［５］

。范忠林等报道ＩＣＢＮ切除后上肢皮肤感觉障碍发生率为６３１３％，而保留组仅为７１１％

［６］

。因此，在行腋窝淋

巴结清扫时保留ＩＣＢＮ有极其重要的意义。本组试验组中上臂感觉障碍发生率为７１６％（５／６６），与上述报道相近。保留ＩＣＢＮ的操作并不复杂，仅需增加手术时间约１０ｍｉｎ，出血量亦无额外增加，国外有报道该术式对预后基本不产生影响

［７］

。本组试验

组随访６～４４个月，未见局部及胸壁复发。因此在不影响根治性切除的前提下，只要熟悉ＩＣＢＮ的解剖特点及走行，选择合适的病例，在乳腺癌腋窝淋巴清扫术中保留ＩＣＢＮ是可行的，可明显提高患者的术后生活质量，在临床应用中有重要的意义。

［参考文献］

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６　范忠林，宋振川，李海平，等．乳腺癌手术保留肋间臂神经的临床

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７　ＦｒｅｅｍａｎＳＲ，ＷａｓｈｉｎｇｔｏｎＳＪ，ＰｒｉｔｃｈａｒｄＴ，ｅｔａｌ．Ｌｏｎｇｔｅｒｍｒｅｓｕｌｔｓｏｆａ

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（编辑：杨　熠）