疑似预防接种异常反应个案报告卡
疑似预防接种异常反应个案报告卡
1. 编码 2. 姓名* 3. 性别* 4. 出生日期* 5. 职业 6. 现住址 7. 联系电话 8. 监护人
1男 2女
日
浩来呼热苏木居委会
2
201504026
□□
□□□□□□□□□□□□□□
年月 年月
20151009 20151010
10. 反应发生日期* 11. 发现/就诊日期* 12. 就诊单位
该儿童于10月8日上午常规接种百白破一剂次,接种后于09日下午发现儿童哭闹、发烧、今日上午来院就诊。体温升高,局部红肿,其余无异常。
1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4无 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 >5.0 4无 1是 2否
1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 5不详 1一般反应 2待定
3
13. 主要临床经过*
发热(腋温℃)* 局部硬结(直径cm)* 14. 初步临床诊断 15. 是否住院* 16. 病人转归* 17. 初步分类*
局部红肿(直径cm) * 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 >5.0 4无 2 4 □□ 2 2 1
18. 反应获得方式 19. 报告日期* 20. 报告单位* 21. 报告人
22. 联系电话
说明:* 为关键项目。
1被动监测 2主动监测 年日
1
20151010
疑似预防接种异常反应个案调查表
一、基本情况
1. 编码* 2. 姓名* 3. 性别* 4. 出生日期* 5. 职业 6. 现住址 7. 联系电话 8. 监护人
1男 2女 月日
孙凤国 1有 2无 3不详
1有 2无 3不详
头孢 1有 2无 3不详
1有 2无 3不详 年 月 日
无细胞百白破 一般反应
疫苗1 苗
2. 规格(剂/支或粒) 3. 生产企业* 4. 疫苗批号* 5. 有效日期
武汉生物制品研究所有限责任公司
疫苗2
疫苗3
□□□□□□□□□□□□□□
2
20150426
□□
2 2 2 2
□□□□/□□/□□
二、既往史
1. 接种前患病史
如有,疾病名称 2. 接种前过敏史
如有,过敏物名称 3. 家族患病史
如有,疾病名称 4. 既往异常反应史
如有,反应发生日期 接种疫苗名称 临床诊断
1. 疫苗名称*
三、可疑疫苗情况(按最可疑的疫苗顺序填写)
6. 有无批签发合格证书 7. 疫苗外观是否正常 8. 保存容器
9. 保存温度(℃) 10. 送检日期 11. 检定结果是否合格
四、稀释液情况
1. 稀释液名称 2. 规格(ml/支) 3. 生产企业 4. 稀释液批号 5. 有效日期
6. 稀释液外观是否正常 7. 保存容器 8. 保存温度(℃) 9. 送检日期 10. 检定结果是否合格
五、注射器情况
1. 注射器名称 2. 注射器类型 3. (℃规格(ml/支) 4. 生产企业 5. 注射器批号 6. 有效日期 7. 送检日期 8. 检定结果是否合格
六、接种实施情况
1. 接种日期* 2. 接种组织形式* 3. 接种剂次* 4. 接种剂量(ml或粒)* 5. 接种途径* 6. 接种部位* 7. 接种单位 8. 接种地点 9. 接种人员
℃
疫苗1
疫苗1
品有限公司
疫苗1
右上臂外侧三角肌肌内 院 卫生院
疫苗2
疫苗2
疫苗2
疫苗3
疫苗3
疫苗3
10. 有无预防接种培训合格证 11. 接种实施是否正确
七、临床情况
1. 反应发生日期* 2. 发现/就诊日期* 3. 就诊单位 4. 主要临床经过*
发热(腋温℃)* 局部红肿(直径cm) * 局部硬结(直径cm)* 5. 初步临床诊断 6. 是否住院*
如是,医院名称 病历号 住院日期 出院日期 7. 病人转归*
如死亡,死亡日期 是否进行尸体解剖 尸体解剖结论
八、其他有关情况
1. 疫苗流通情况及接种组
织实施过程
2. 同品种同批次疫苗接种
剂次数及反应发生情况 3. 当地类似疾病发生情况
九、报告及调查情况
1. 反应获得方式 2. 报告日期* 3. 报告单位* 4. 报告人 5. 联系电话 6. 调查日期* 7. 调查单位 8. 调查人
十、结论
1. 做出结论的组织*
月 20151009 年日
20151010
该儿童于10月08日下午常规接种百白破一剂次,接种后于09日上午出现哭闹、发烧、今日上午来院就诊。体温升高,局部红肿,其余
无异常。
1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4无 3 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 >5.0 4无 2 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 >5.0 4无 4 □□ 1是 2否
2 年 月 日
年 月 日
□□□□/□□/□□
1痊愈2好转 3后遗症 4死亡 5不详 2
年 月 日 □□□□/□□/□□
1是 2否
□
1被动监测 2主动监测√ 1
月
20151010
月
20151010
1医学会 2调查诊断专家组 3疾控机构 4医疗机构
5
5接种单位
组织级别* 2. 反应分类*
如为异常反应,机体 损害程度 3. 最终临床诊断*
1省级 2市级 3县级 4乡级 5村级
1一般反应 2异常反应 3疫苗质量事故 4接种事故 5偶合症 6心因性反应 7待定
_____________(参照《医疗事故分级标准》) 4 1 □ □□ 4. 是否严重疑似预防接种
异常反应
是否群体性疑似预防接种异常反应
如是,群体性疑似预防接
种异常反应编码
说明:* 为关键项目。
1是 2否 1是 2否
2 2
□□□□□□□□□□□□