输血相关病毒性肝炎
输血相关病毒性肝炎
病毒性肝炎是由多种不同类型的肝炎病毒引起的,以肝脏炎症为主的传染性疾病。目前已知有甲、乙、丙、丁、戊型(即A 、B 、C 、D 、E 型) 五型肝炎。其中乙型、丙型、丁型肝炎主要经血液传播,故亦称输血相关肝炎(transfusion-related hepatit记jRH)(表 3_17-1)。
表3-17-1各型病毒性肝炎特点比较
兆朱WJ
无 罕见 无
乙型肝炎 HBV 42nm 环鄉股RNA3. 2kb 有 ^ ^ ^cS M
-HBc 抗-HBe 血液、性接触、母-婴 10% 常见I ‘‘ 有
丙型肝炎 HCV 30~60nm 线状正单股RNA 9. 4kb 有 HCAg 抗-HCV 血
液、性接触、母-% 约 80%、 常见 有
丁型肝炎 HDV 36nm 环状负单股RNA 1. 7kb 有 HDAg 抗-HDV 血液、性
接触、母f
粪-口 与HBV 重叠感染者易慢性化(>60%) 无 少见(孕妇多见) 无
一、乙型肝炎
(一) 乙型肝炎流行病学
乙型肝炎是由乙型肝炎病毒(HBV) 引起的,其传染源主要是急性与慢性乙型肝炎患者,以及无症状HBV 携带者。其传播途径是母婴传播、血液传播和性传播。HBsAg 和HBeAg 双阳性的母亲所生婴儿的HBV 感染率高达95%;婴儿大部分在母亲分娩过程中感染,10%~20%可能来自宫内感染。我国人群中HBsAg 携带率很高,主要是因HBV 通过母婴传播。血液传播途径包括输血与输注血液制品,使用污染的注射器、刺伤、共用牙刷和剃刀、污染的外科器械及通过昆虫叮咬等方式,经微量血液也可传播。患者的唾液、精液、初乳、汗液、血性分泌物中均可能检查出HBsAg ,故密切的生活接触和性接触是HBV 传播的重要途径。某些人群有较高的HBV 感染率,包括静脉吸毒者、肾透析患者、血友病患者,护理人员、感染者的性伴侣、男性同性恋者,以及精神障碍者与免疫损伤者。
乙型肝炎在全世界流行很广,东南亚与撒哈拉以南非洲一般人群HBV 携带率为5%~B%。1卯2年我国肝炎调查显示,人群中乙肝总感染率为60%,其中P 靶sAg 阳性率为10%,抗-HBs 阳性率为28%,抗-HBc 阳性率为51%,也就是说大多数HBV 感染者都已恢复,余下的HBsAg 携带者占10%,由此推算全国有慢性,HBsAg 携带者人数1. 2亿人以上。
(二) 乙型肝炎的临床表现
按照我国制订的《病毒性肝炎防治方案》(2000年9月),病毒性肝炎临床可分为5型,即①急性肝炎;②慢性肝炎;③重型肝炎;④淤胆型肝炎;⑤肝炎肝硬化。再结合病原学分型,即可做出临床诊断。在确定诊断时需要的资料有:①流行病学史;②症状;③体征;④肝功(ALT);⑤病原学检测阳性。凡化验阳性,且流行病学史、症状和体俾三项中有两项阳性,或化验及体征(或化验及症状) 均明显阳性,并排除其他疾病者可诊断急fe 无黄疸性肝炎,凡符合急性肝炎诊断条件,血清胆红素>17. 1μmol/l,或尿胆红素阳性,并排除其他原因引起的黄疸,可诊断为急性黄疸型肝炎。 多见 f 戊型肝炎 HEV 32nm 线状正单股RNA7.6kb 无 HEAg 抗-HEV ;:,>抗-HBs 抗病毒特点 囊膜 抗原 抗体 传播 慢性化 Hi 衰竭 癌变 方式 名称 直径 基因组 甲型肝炎 HAV 27nm 线状正单股RNA 7. 5kb 无 HAAg 抗-HAV 粪-口
急性肝炎病程超过半年,或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg 携带史,本次又罔同一病原两次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝病史,但肝组织病理学检查符合慢性肝炎,或根据症状、体征、化验及B 超检查综合分析,亦可做出相应诊断。为反映肝功能损害程度、慢性肝炎临床上可分为轻度、中度和重度。HBV 携带者除产生完整的病毒颗粒外,还产生大量非传染性包膜蛋白(HBsAg) 。大概有5%感染HBV 的成人变成慢性HBsAg 携带者,而95%的感染者可以痊愈,并产生保护性抗体(抗-H Bs ) 。但是,大于90%的围产期感染的婴儿可成为H BV 携带者。60%的慢性感染病例会发生慢性肝炎,进展为肝硬化和肝癌。我国人群中HBsAg 慢性携带者约为10%。
(三)乙型肝炎的实验室诊断
与乙型肝炎实验室诊断相关的抗原和抗体如表3-17-2。
1. HBV血清学标志物的检测HBV 感染启的特异性血清学标志包括H^Ag、抗-HBs 、HBeAg 、抗-HBe 、抗-HBc 和抗HBc IgM 6项。对这6项都有ELlSA 法与RIA 法检测试如,但通常都用ELISA 法。献血者的常规筛査,各国通常只规定检测HBsAg 。检测HBV 抗原的意义大于检测抗体。由于HBsAg 检测的敏感性大于HBeAg ,一般说HBeAg 阳性者其HBsAg 也是阳性,而且HBsAg 在血清中存在时间比HBeAg 长,所以对献血者筛检通常不考虑检测HBeAg 。
表3-17-2乙型肝炎病毒抗原及其抗体的术语
英文缩略名 术语名称 英文缩略名 术语名称
HBV 乙型肝炎病毒(Dane,颗粒) 抗-HBs 乙型肝炎表面抗体
HBsAg 乙型肝炎表面抗原(澳大利亚抗原) 抗-HBc 乙型肝炎核心抗体
HBcAg 乙型肝炎核心抗原.
HBeAg 乙型肝炎e 抗原
检测HBsAg 的方法大多采用酶联免疫吸附法(ELISA或EIA) 。其敏感度达到0.1~lng/ml水平,使因输血发生HBV 感染或乙型肝炎者已大为减少。一般认为抗-HBc 阳性高滴度者,其HBV DNA 检测可能一部分为阳性,如果抗-HBc 与抗-HBs 均阳性,则HBV DNA几乎测不出。主张不作抗-HBc 常规检测的理由是这一试验有相当多的假阳性,而作确证试验又比较困难d 我国是HBV 感染率甚高的国家,50%~60%以上的人群抗-HR ,这些人大多数只表示既往感染而并不是HBV 携带者。此外,开展此项检査要大大增加经费和人力,并淘汰许多非HBV 感染者。
2. HBV DNA检测通常在HBV 感染后约33天才出现低水平的HBV DNA,比56天的HBsAg 窗口期仅缩短6~15天。因此在缩短窗口期方面,HCV 、HIV NAT检测比HBVNAT 检测更具功效(表3-17-3) 。
表3-17-3 NAT技术检测病毒的窗口期比较
窗口期 HIV H CV J HBV
从感染至抗体/抗原出现的天数 22 70 56
NAT 减少的天数 10 ~15 41 ~60、6~15
病毒复制双倍的天数 1
102 ~104 病毒载量(病毒基因当量/ml) 102~107 105 ~107
(四)乙型肝炎的治疗和预防
治疗
对乙型肝炎目前缺乏特效治疗,治疗原则是适当休息和合理营养为主,药物治疗为辅。,应避免饮酒和使用对肝脏有损害的药物。肝炎在急性期强调卧床休息,给予清淡营养饮食、充分的维生素B 、c 。进食少者静滴葡萄糖。还可选择使用中药。慢性肝炎可酌情使用保护肝细胞药抗-HBe > 乙型肝炎e 抗体 注:HIV NAT比 HIV P 24抗原检测减少了窗口期3~8天
物、免疫调节药物和抗病毒药物。抗病毒药物中干扰素、阿糖腺苷和拉米呋啶可以适当选用或合用。
预防
加强对献血者的血液筛查,包括仔细询问病史,做好体格检查和血液检验。
检测HBsAg 应当使用第四代ELISA 试剂,其灵敏度达到0.1~0. 5ng/ml水平。献血者和供临床输用的血液应尽快开展病毒核酸检测。
提倡无偿献血。使用一次性注射器和输血、输液器,对血液透析机应彻底消毒,所有被血液污染的物品和工作台面需彻底消毒处理。工作人员在进行血液检验时要戴手套。
⑷对所有捐献的血液进行HB sAg 检测。严格掌握输血适应证。尽量减少输血和做到合理输血。实施血浆蛋白制品病毒灭活。
(7)应用乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白。对于HBsAg 和HBeAg 阳性母亲所生婴儿在出生后尽快(在24小时内) 注射乙肝免疫球蛋白加乙肝疫苗预防,以后在1个月末和6个月时再注射一次疫苗。也可对婴儿普种乙肝疫苗3剂。如果夫妻间一方为HBsAg 阳性,为防止夫妻间乙肝传播,也可对HBsAg 阴性的一方注射乙肝疫苗。皮肤伤口及黏膜意外接触HBsAg 阳性物质时,应尽快(7天内)注射乙肝免疫球蛋白预防,剂量为0. 06ml/kg体重,或1次5ml ,1个月后再注射1次。
受血者可在输血后24小时及1个月时各肌注乙肝免疫球蛋白(HBIG) 1次,成人1次注射HBIG 5ml 。但对经常输血的患者,最好注射乙肝疫苗3次(0、1、6个月末,重组乙肝疫苗每次10~20μg ) 做主动免疫,以期获得长期免疫。
提倡自体输血和成分输血。
二、丙型肝炎
(一) 丙型肝炎流行病学
丙型肝炎是由丙型肝炎病毒(HCV)引起的。HCV 属黄病毒科,分6个基因型及不同亚型。欧洲和美国一般人群与供血者中抗HCV 阳性率为0. 4%~1. 8%,但在受血者、血友病患者及静脉吸毒者中HCV 感染率都非常高。我国1994年第二次全国病毒性肝炎流行病学调查,结果显示我国丙型肝炎抗体流行率为3.2%,流行高峰区集中在15岁以上年龄段。长江南北诸省流行率分别为2. 9%和3. 5%,东部、中部和西部地区的流行率分别为1, 6%,3. 8%和11%。据分析,丙型肝炎流行的危险因素以医源性传播最明显。丙型肝炎病毒直径约30~60nn ,沉降系数140s ,浮密度1.lgm/cm3。以HCV-cDNA 分析,HCV 基因组为线形正单股RNA ,全长9416bp ,由编码区(9030bp) 、5'-非编码区(332bp)和3'-非编码区(54bp) 组成。编码区包括结构区和非结构区(NS)基因。结构基因分C 区和E 区,相应的编码产物是核心蛋白和包膜蛋白,由它们组装病毒颗粒。非结构基因分为NSl 、NS2、NS3、NS4、NS5基因,相应的编码产物是NSl 、NS2、NS3、NS4、NS5蛋白。
丙型肝炎的传播途径主要是血液传播。血液传播包括输血和输注血液制品,一般注射、采血和手术过程中使用污染的器具,医务人员和实验室人员在手术与实验过程中接触污染血液,特别是有皮肤黏膜损伤时,很容易发生HCV 感染。静脉吸毒人群由于共用注射器极易发生HCV 感染。HCV 也可能通过母婴垂直传播和性接触传播,不过其传播率比HBV 传播率低得多。
在20世纪90年代初,由于我国手工法单采血浆的大力发展,许多非法
单采血浆站在对供浆者采血浆中造成HCV 感染传播。据季阳等调査,1993~1994年我国20 280名献血者首次检测抗-HCV 的阳性率为13. 5%(2 741/20 280)。其中献全血者首次检测抗-HCV 阳性率为6. 5%(799/12 309);单采血浆献血员中首次检测抗-HCV 的阳性率为24. 4% (1942/7971)。所以采供血机构对献血员的严格管理和严格血液检验是至关重要的。
(二)丙型肝炎的临床表现
丙型肝炎的临床诊断与乙型肝炎一样,符合《病毒性肝炎昉治方案》的原则。HCV 感染后,有一定比例的患者不能清除病毒,变为慢性携带者持续若干年甚至终身。易于慢性化是HCV 感
染的特点。大多数一开始感染HCV 的人成为HCV 慢性携带者,其中约即%的人血清和肝脏中有HCV RNA持续存在多年至几十年。至少50%的HCV 携带者有慢性肝脏疾病的生化学与组织学证据,可诊断慢性丙型肝炎。80%的输血后雨肝患者可发展成慢性或持续感染。估计,至少20%的人在慢性HCV 感染的20年内发展成肝硬化,1%~5%的人在慢性感染持续20年之后发展成肝癌。
(三)丙型肝炎的实验室诊断与丙型肝炎实验室诊断相关的抗原和抗体包
括丙型肝炎病毒(HCV)和两型肝炎病毒抗体(抗-!HCV) 。基因诊断针对HCV RNA。1980年5月,美国Chiron 公司Cho0等首先从慢性非甲非乙型肝炎(NANBH)猩猩的血浆中,用分子克隆技术分离到一个能表达NANBH 病毒特异性蛋白的cDNA 克隆5-1-1,将3个与5-1-1有共同ORF 的重叠克隆连接起来,建立了 C-100克隆,再将它与人超氧化物歧化酶(SOD)基因融合在酵母中重组表达,得到含363个氨基酸的C100-3,并由此建立了第一代HCV-RIA 与 ELISA 试剂。随着对HCV 基因序列的进一步研究,又研制出含有核心区(C区) 和非结构区(NS区) 基因产物的第二代与第三代ELISA 试剂,使试剂的敏感性与特异性大大提高(表3-17-4) 。表3-17-4 HCV抗体的诊断试剂的演变
试剂方法 H CV 抗体筛查试剂 HCV 抗体确证试剂
第一代 ELISA-1:含C100-3重组蛋白 : RIBA-I :含 C100-1'和 5-1-1 重组蛋_白 第二代 ELISA-2 :含核心区(Core) , NS3 和 NS4 区
C100:3 和 5-1-1 重组
重组蛋白和合成肽 蛋白 :
第三代 ELISA-3 :含核心区(Core) , NS3、NS4 和. RIBA-3:含 C22p,C33c ,5-i-lp ,C100p 和 NS5
NS5区重组蛋白和合成肽 重组蛋白和合成肽 HCV RNA检测试剂已在一些国家开始用于献血者血液和原料混合血浆的筛查。;HCVRNA 检测的窗口期仅有12天,比HCV 抗体窗口期(平均70天左右) 大大缩短。在HCV 感染后,至ALT 升高与HCV 抗体转阳前,HCV 感染者有一个长期高滴度病毒血症期,病毒双倍复制也非常快(约0.1天)。所以HCV NAT技术已在许多发达国家用于对献血者和原料混合血浆的筛查。
(四)丙型肝炎的治疗和预防丙型肝炎的治疗与预防原则与乙型肝炎基本
相同。但是目前丙型肝炎的疫苗研究还没有突破性进展。因此还不能采用预防接种的方式预防丙型肝炎的发生。
RIBA-2:含 C22-3,C33c ,