口腔执业医师实践技能备考辅导第一部分

口腔执业医师实践技能备考辅导第一部分

牙髓活力测试

其基本原理是突然、明显的温度变化可诱发牙髓一定程度的反应或疼痛。故可根据牙髓对温度或电流的不同反应来协助诊断牙髓是否有病，病变的发展阶段，以及牙髓的活力是否存在。

正常牙髓对20℃-50℃之间的温度刺激无明显反应，但当牙髓有病变时，其温度耐受阈发生变化，对低于10℃的冷刺激和高于60℃的热刺激可表现为敏感、迟钝或无反应。

温度测验既可提示患牙位置，又可反映牙髓状态，经济、简便、可靠。

(1)冷诊法 可选用冷水、小冰棒、二氧化碳、氯乙烷作为冷刺激源。

使用冷水时，应顺序进行，以防干扰。一般顺序是：先下颌牙，后上颌牙;先后牙，后前牙。

使用小冰棒时，要避免融化的冰水接触牙龈导致假阳性。

测试部位为患牙唇(颊面)颈1/3处。时间几秒钟。

(2)热诊法 可选用热水、热牙胶或加热的金属器械。临床最常用的是热牙胶法。测试部位为患牙唇(颊面)颈1/3处。时间几秒钟。

(3)温度测试操作注意事项

检查前应向患者说明测验目的、方法，以取得患者配合。

先测正常牙(对侧同名牙或邻牙)，再测可疑牙;以便排除个体差异，取得对比标准。

测验前应将所测牙隔湿、擦干牙面。

此外，牙髓活力还可通过"牙髓活力电测器"来进行检查。但因牙髓活力电测器可干扰心脏起搏器的工作，故禁用于心脏安装有起搏器的患者。

临床使用牙髓活力电测器进行测试时，因其种类较多，故应按不同产品的说明进行操作。电流检查时同样要以相邻牙或对侧同名牙作对照。

注意：牙髓对外界刺激的反应可随年龄的增长而逐渐降低;月经期、妊娠期、精神紧张等又可使其反应增强。因此，在作牙髓活力检查时，应考虑到这些情况。

开髓术的操作步骤

1.术前准备 根据X线片分析患牙髓腔解剖形态、大小、方向和有无髓石等特点。

2.制备开髓洞形 开髓窝洞的形状、大小与方向应与患牙髓腔解剖形态相一致。不同牙齿的髓腔解剖形态不同，其开髓洞形亦不相同。

3.开髓 选用高速涡轮钻，最好是较小的球钻，在前牙舌面或后牙抬面的最高髓角处穿透髓室顶进入髓腔。术中应注意，钻针方向与牙体长轴平行，严格控制进钻的深度，以免出现台阶。

4.揭髓室顶 穿入髓腔后，保持钻针恒定深度，沿髓腔窝洞边缘扩钻，将窝洞内髓角连通后即可揭开髓室顶。最后用探针检查髓室顶是否完全揭开，如未完全揭开，可用小圆钻"提拉"式钻磨可去净窝洞底部的髓室顶，并形成窝洞壁到髓腔壁间的平滑移行部。

术中应注意，钻针不可进入太深，以免损伤髓室底。从一个髓角向另一个髓角扩展时，只能侧方加力，垂直向应为悬空的感觉，必要时可用扩孔钻修整根管口，以利拔髓。

5.暴露根管口 用探针或光滑髓针探查各根管口，如不清楚或有钙化物，可用小圆钻去除钙化物，暴露根管口。

上颌前磨牙

(1)在牙合面中央下钻，制备一与该牙颈部横断面外形一致的长椭圆形窝洞，其颊舌径为颊舌三角嵴中点之间的距离，宽度为牙合面近远中径的1/3.

(2)用较小号裂钻穿通颊侧或舌侧髓角，再以与牙体长轴平行角，即可揭开髓室顶。

注意：不要将暴露的两个髓角误作根管口。

大致的方向连通颊、舌髓。

(3)用小圆钻"提拉"式去净髓室顶，形成窝洞壁到髓腔壁的平滑移行部。

注意：开髓洞口的近远中径不能超过髓室的近远中径，否则会形成台阶或牙颈部侧穿。

根据口腔干燥的病理、生理原因，病史采集要注重以下几点：

1.局部情况

(1)舍格伦综合征 原发性舍格伦综合征又称干燥综合征，是一种由淋巴细胞介导的外分泌腺损伤性自身免疫疾患。可有以下表现：

1)眼部表现 由于泪腺受侵，泪液分泌停止或减少，角膜及球结膜上皮破坏，引起干燥性角、结膜炎。患者眼有异物感、摩擦感或烧灼感，畏光、疼痛、视物疲劳。情绪激动或受到刺激时少泪或无泪。泪腺肿大可致睁眼困难，睑裂缩小，特别是外侧部分肿大明显，因而呈三角眼，肿大严重时可阻挡视线。

2)口腔表现 涎液分泌减少，出现口干。轻者无明显自觉症状。较重者感舌、颊及咽喉部灼热，口腔发黏，味觉异常，严重者言语、咀嚼及吞咽均困难。干性食物不易咽下，进食时需饮水。说话久时，舌运动不灵活。如患者戴有全口义齿，常影响其固位。

3)涎腺表现 涎腺肿大，以腮腺为最常见，也可伴下颌下腺、舌下腺及小涎腺肿大。多为双侧，也可单侧发生。由于涎液减少，可引起继发性逆行感染，涎腺反复肿胀，偶有压痛。少数病例在腺体内可触及结节状肿块，一个或多个，或呈单个较大肿块。

4)其他外分泌腺受累的表现 除涎腺和泪腺外，尚可有上、下呼吸道分泌腺及皮肤外分泌腺受累。①鼻腔黏膜干燥、结痂，甚至出现鼻中隔穿孔;②喉及支气管干燥，出现声音嘶哑及慢性干咳;③汗腺及皮脂腺受累则出现皮肤干燥或萎缩。

5)结缔组织疾病 可伴有类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、多发性肌炎等。

(2)涎腺炎症多有涎腺区反复肿胀不适及与进食有关的涎腺肿胀。

(3)涎腺导管结石、狭窄等 主要临床症状为进食时颌下腺部位肿胀、疼痛。不完全阻塞患者，进食后症状很快缓解;阻塞严重者，症状可持续数小时、数天，甚至不能完全消退。有时疼痛剧烈，呈针刺样，称为“涎绞痛”，可伴同侧舌或舌尖痛，并放射至耳颞部或颈部。导管后部涎石伴发炎症时患者感觉吞咽困难。

(4)涎腺先天发育不良 多个腺体先天缺失或严重发育不全时，患者可有口干症状，并可伴有全口多数牙齿的猖獗龋。

(5)涎腺放射线照射 涎腺位于肿瘤治疗的放射野内，可致放射性口干。

(6)涎液消耗增加 长期口呼吸，口内异物，如新戴义齿的慢性刺激。

2.全身情况

(1)系统性疾患 包括脱水、水肿、糖尿病、甲状腺疾患、帕金森病、高血压、心力衰竭、贫血及尿毒症等。

(2)中枢神经系统异常 包括过度的忧虑、抑郁，紧张或兴奋;抑郁症;间脑疾患引起的肥胖、月经减少及腮腺反复肿大综合征等。

(3)老年性口干，除腺泡实质减少外，外周刺激或向中枢传入冲动减少，可导致涎腺分泌减少。

3.药物性口干 如抗高血压药物及精神病治疗药物等可影响涎腺的分泌功能。

上颌磨牙

(1)用裂钻在耠面中央窝下钻，制备一与颈部横断面根管口排列相似的偏近中的颊舌径较长的钝圆三角形深洞。

(2)用裂钻在近中舌尖处穿通髓角，沿窝洞底部边缘钻磨连通其他髓角，即可揭开髓室顶。

(3)用探针检查颊侧髓室顶是否去净，用圆钻"提拉"去净髓室顶，形成窝洞壁到髓腔壁平滑移行部。

(4)注意事项 下钻时，钻针方向略偏向远中，避免磨损髓室的近中壁;开髓洞形略偏近中，尽量避开牙合面强大的近中舌嵴。此外，还应注意髓室顶底距离的增龄性变化，防止破坏髓室底形态或髓室底穿孔。 下颌前磨牙

(1)在牙合面中央近颊尖处下钻，制备一与该牙颈部横断面外形一致的椭圆形窝洞。如为二根管，则颊舌径应相应加长。

(2)用裂钻以与牙体长轴平行一致的方向往下钻，直至穿透髓腔。

注意：钻针方向与牙体长轴一致且偏向颊侧，以防形成台阶或舌侧部穿通。

(3)根据根管粗细去净髓室顶，形成窝洞壁到髓腔壁的平滑移行通道，避免遗漏根管。

窝洞的制备原则

①去尽腐质;②保护牙髓;③尽量保留健康牙体组织;④制备抗力形和固位形。(⑤外形边缘应在自洁区) 为达到良好的抗力形，应制备成：①底平壁直线角清楚;②洞缘线应圆滑连续;③去除无基釉;④有一定洞深，一般在牙本质内0.5～1.0mm。

为达到良好固位形应制备成：①底平壁直产生侧壁固位;②对于较浅窝洞，应制成倒凹;③复面洞应制成鸠尾，鸠尾峡部应为鸠尾宽度的1/3～2/3。

开髓术：

上颌前磨牙开髓步骤：

①开髓洞形为长椭圆形，似亚铃形，颊舌径为颊舌三角嵴中点之间的距离，宽度为咬合面近远中径的1/3。

②在咬合面中央下钻，至牙本质深层后，向颊舌侧扩展至颊舌三角嵴的中点处。穿通颊侧或舌侧髓角，揭净髓室顶(钻针方向与牙体长轴一致)。

下前磨牙开髓步骤：

①开髓洞形为椭圆或卵圆形，位于咬合面颊尖三角嵴中下部。

②在咬合面中央近颊尖处下钻，钻针方向与牙体长轴方向一致，一直穿透髓腔，然后根据根管粗细，去净髓室顶，形成洞形。

下颌磨牙开髓步骤： ①开髓窝洞外形为钝圆角的长方形，位于咬合面近远中径的中1/3偏颊侧部分，洞形近中边稍长，远中边稍短，颊侧洞缘在颊尖的舌斜面上，舌侧洞缘在中央沟处。

②在颌面中央窝下钻，钻至牙本质深层向近远中及颊侧方向，形成比髓室顶略小的长方形窝洞，然后穿通远中或近中髓角，揭净骨室顶。(用球钻提拉式方法揭净髓室顶)

开髓洞形的位置在颊舌向中线的颊侧才能暴露髓腔。

上颌磨牙开髓步骤：

①开髓洞形为一钝圆的三角形。

②用裂钻在中央窝处下钻，钻至牙本质深层时，向颊舌扩展形成一偏近中的颊舌径较长的钝圆三角形的深洞，在近中舌尖处穿通髓角，沿洞口形态揭净髓室顶。

超声洁治术步骤：

①让患者用3%双氧水溶液含漱1分钟，然后用清水漱口，术者踩动开关，检查手机是否喷水，工作头是否振动而使喷水呈雾状。

②将手机工作头轻轻接触牙石，工作头前部侧缘对着牙面，与牙面约呈15°角，利用工作头的顶端的超声振动将牙石去除，不要施过大压力。要不断地移动工作头，不能停留在某一点。不能将工作头垂直放于牙面。

③嘱患者漱口，将牙石漱去。

④按一定顺序去除全口牙的牙石，避免遗漏。

⑤器械使用后，工作端和手机应进行消毒。

⑥残余牙石用手工洁治器去除。

超声洁治术的注意事项：

①禁用于置有心脏起搏器的患者。对于有肝炎、肺结核等传染性疾病者也不宜使用，以免病原菌随喷雾而污染诊室空气。

②洁治前让患者用弱抗菌液如双氧水含漱，并在洁治区涂布1%碘酊。

③洁牙机手机及工作头严格消毒，避免交叉感染，用2%碘酊擦试洁牙机头两遍，自然干燥或1分钟后，用75%酒精脱碘，也可用2%戊二醛棉球擦试洁牙机头2分钟。