我国医疗责任保险发展研究

我国医疗责任保险发展研究

【摘要】面对着疑难杂症日益增加、医学科学技术发展有限的现状，中国现行的医疗制度急需一种新的制度以缓解解决医患关系日益紧张的这个问题。通过对国外类似情况解决方式的研究，我们发现医疗责任保险可以有效的帮助解决医疗纠纷，缓解医患关系。但是，现如今，我国医疗责任保险的发展进入瓶颈期，止步不前。这时我国有必要借鉴国外的发展模式，再通过国内外环境对比研究以找到更加适合中国国情的发展道路。

【关键字】医疗责任保险 医疗纠纷 改进措施

医疗责任保险是指，投保医疗机构和医务人员在保险期内，因医疗责任发生经济赔偿或法律费用，保险公司将依照事先约定承担赔偿责任。具体的医疗责任保险是指按照权利义务对等的原则，由保险公司向被保险人收取一定的保险费，同时承担对被保险人所发生的医疗事故给付赔偿金的责任。既可由医生个人投保，也可由医院投保，保险公司承担医疗机构及医务人员在从事与其资格相符的诊疗护理工作中，因过失发生医疗事故造成的依法应由医院及医务人员(即被保险人) 承担的经济赔偿责任。

我国最初于2000年建立医疗责任保险制度，那年中国人民保险集团股份有限公司率先推出医疗责任保险险种，进而在2002年我国政府出台了《医疗事故处理条例》，这都使民众很看好医疗责任保险的前景。不过，医疗责任保险经过了十几年的发展虽然取得了一定的成效，医方、患者、保险公司、政府等各方对医疗责任保险的认可度也得到了较大的提升。但是，我国医疗责任保险制度发展仍面临着很多的阻碍和问题。具体体现在以下两大方面。

1、医疗机构方面

医疗机构参与投保的动机大体上是有两个，一是为了减轻发生医疗纠纷所需要背负的经济赔偿负担，二是为了及时顺利的解决医疗纠纷，希望保险公司积极介入事故处理过程中，尽量减少医疗机构方面的麻烦。但是，在医疗机构看来，现行的医疗责任保险制度并不能满足他们的这两点需求。在不能理解保险大数法则的情况下，由于缴纳的保费通常超过获得的赔款，医疗机构会直觉的认为投保从经济利益的角度看不合适。同时，因为医疗事故毕竟是偶发事件，发生概率并不是很高，医疗机构会产生一种侥幸心理，认为投保医疗责任保险并不是不可或缺的，不投保或许会带来更低的成本。

除此之外，现在各个保险公司所推出的与医疗责任保险相关的产品基本雷同，产品单一，对于医疗机构来说可选择性和适用度有限。同时，在医疗责任保

险具体条款方面，承保范围过于狭窄，大多数产品仅仅承保医疗事故，对于医疗意外、并发症却一概排除在外。而司法实践中，根据以往处理的医疗纠纷的数据统计，在医疗纠纷中只有约20%属于医疗责任保险的承保范围，其余80%仍由医院解决这就意味着多数的医疗纠纷不属于医疗责任保险的承保范围，医疗机构仍需要自行对此承担赔偿责任，而无法将这种医疗赔偿风险转移出去。这些都导致了医疗机构投保的积极性并不高涨。

2、保险公司方面

（1）、由于医疗责任保险在我国是一个新兴的险种，其业务涉及医疗、法律、保险等多个学科的专业知识和技能，国内的保险公司对此并没有足够的经验，凡事只能依靠国外经验及自身摸索。同时保险公司缺乏相关的复合型人才，缺少富有经验的医疗纠纷专业处理人员，无法充分发挥医疗责任保险的功能，影响医疗责任保险的利用率。这些对于保险公司都是一个全新的挑战

（2）、保险公司本质上是以盈利为目标的商业公司，并不是公益组织。一旦政府规定医疗责任保险为强制险种，那么保险公司便会面临着挑战。强制医疗责任保险发挥着弥补受害患者损失、减轻医疗机构赔偿压力和分散医疗风险以及防范医疗纠纷的重要作用，因而具有准社会保险性质，在一定程度上发挥着社会保障机制的作用。又由于强制医疗责任保险的公益性，因此在险种运营上应遵循“不盈利不亏损”费率原则。这些约束对于保险公司来说，意味着运营强制医疗责任保险需要有一批优秀的保险精算师和财务人员根据市场情况和历史数据分析计算得出适合于不同医疗部门的费率，例如，对于风险较高的外科部门，费率自然也应比其他部门高一些，但是具体的高出多少才是合适的，这便需要经过严谨的计算才可以得出来。同时，保险公司还要承担着低利润高成本的经济压力。这些对于商业保险公司来说无疑都是挑战。因此，保险公司对于经营医疗责任保险的积极性并不高涨。

面对着我国医疗责任保险市场上的供求双方积极性均不高涨的萧条局面，我们有必要采取措施，努力改变这种局面，推动医疗责任保险的普及，使医疗责任保险充分发挥作用，改善医患关系，进而促进医疗改革的施行。

1、医生方面

我国可以向英国借鉴他们的医师互助型责任保险制度。互助性医疗责任保险机构的优势在于他是非盈利性、非商业性的会员制组织，会员均为注册医生，但是现在，一些医学辅助执业人员如护士、心理咨询师等也开始加入其中。会员分为七大类，不同类别的会员需要交纳的会费不同，享受的会员权利也不同。英国互助性医疗责任保险的运作机制接近商业保险公司，聘请保险精算师和财务人员通过科学核算，对每一类案件、每一级别的医生和各个地区的过失损害赔偿进行

统计和分析，确定合理的会费标准。秉承着保障医师利益和维护医学界声誉的宗旨，互助性医疗责任保险不会因为医师医疗过失的增加和累计而提高会费或者拒绝其加入。与之相对应的，在普通商业性医疗责任保险中，医生在某一年度的医疗过失增加，病人索赔次数和索赔金额的增加，都可能使商业保险公司提高保险费，甚至于拒绝给予保险。

在理赔程序方面，一旦发生医疗损害赔偿，互助性医疗责任保险机构将会全面介入，根据法律为医生提供辩护，减轻赔偿责任, 维护医生权益和声誉。此外，互助性医疗责任保险机构还为医生提供法律咨询和培训以及相关案例的研讨和分析，可以有效地预防医疗纠纷的发生。

我国已经具备试行类似于医师互助型责任保险制度的一些条件。我国已有执业医师和执业助理医师237万人。现有的医生组织—中华医学会历史悠久，有很大的号召力，拥有50万名会员，各省和各学科都有分会，组织结构很好，可以有类似于医生互助责任保险组织的作为。同时，我们的新医改方向与英国公费国民医疗服务体系有相似之处，英国是由政府向医院购买医疗服务、医院再购买医生的医疗服务的。因此，互助性医疗责任保险制度应该会很好的适用于我国国情。

2、政府方面

我国可以向美国等国借鉴，采取强制性的医疗责任保险推广模式，通过法律手段而不仅仅是行政手段，规定医疗责任保险为强制性保险，约束所有的医疗机构必须投保医疗责任保险，不投保医疗责任保险便不允许开门营业，以此全面普及医疗责任保险。强制性医疗责任保险由于是强制推行，因此具有自愿保险所难以比及的一系列优点，能够从根本上解决自愿投保模式下所存在的市场需求不足的问题，从而迅速推动医疗责任保险的发展。

3、保险公司方面

面对着运营强制性医疗责任保险的低利润的挑战，保险公司们可以抱团迎接挑战，共同承保，这样可以分散低利润的压力，并且有利于强制性医疗责任保险方面业务的经验数据的积累，促进强制性医疗责任保险的进一步发展。与此同时，保险公司还应积极开发新的除了强制性医疗责任保险外其他的商业性医疗责任保险，以获得新的利润增长契机。

【参考文献】

（1）、齐明 探究建立我国医疗责任保险制度 中国保险报 2012 年8 月23 日第007版

（2）、李自玉、黄宏起 对医疗责任保险制度良性发展路径的思考 西南石油大学学报( 社会

科学版)

（3）、王 琼、孙 雪、李爱玲 我国医疗责任保险发展的障碍和对策建议 商场现代化 2012 年

6 月（下旬刊）总第687 期

（4）、杜明程 透视美国医疗责任保险制度 中国保险报2011 年10 月31 日第 006版

（5）、田晨晨、罗隐轩 国内外医疗责任保险比较研究 上海保险2011 年第4 期