心理治疗中的不当行为

心理治疗中的不当行为(2009-07-28 10:44:40)

心理治疗中的不当行为

心理治疗中的不当行为通常发生在那些初学者身上，但在那些缺乏系统性心理治疗培训者之中也不乏意识和潜意识层面的屡犯错误者，这样，心理治疗就常给人留下效果不好的印象。在本文中，通过讨论在心理治疗中常易出现的不当行为，旨在强调心理治疗培训工作的重要性，使得人们在今后的工作中能够避免这些错误的发生。

心理咨询及心理治疗均运用语言来引导人们交流，表达情感上的问题。目前在我国心理治疗仍存在着理论培训不够、督导缺乏、治疗混乱而未达成共识等问题（许又新、赵旭东，1998）。近年来开展的中德高级心理治疗师培训项目大大地促进了该领域工作的规范化，在学术界也开展了心理咨询师/心理治疗师资格认定的讨论。

应该进一步系统化培训工作，本文将就在心理咨询及心理治疗中治疗师易发生的错误列举如下：

1、想当然、给予过于简单的建议：中国有句古语“诲人不倦”，这在心理咨询及心理治疗工作中并非总是带来好的结果。一名中年妇女因婚姻的问题来咨询，头四次会谈中，她不断地指责丈夫的不是，给治疗师的印象是这桩婚姻很难维持下去，于是建议该妇女离婚。这未来访者马上实施了治疗师的建议，但过后发现，自己遇到了更多的麻烦：住房、子女养育、财产分配及家人的不理解等，来访者的症状诸如抑郁、紧张、恐怖感加重了，在以后的治疗晤谈中该名妇女对治疗师进行了严厉的指责，十分后悔听了他的建议离婚。阅历丰富的治疗师应该意识到：如果没有对他们关系有利的积极一面，他们不可能在一起维持许多年的婚姻，她也不会前来求助于作心理咨询与治疗，花时间聆听或建议做夫妻治疗也许比直接建议离婚要合理得多。

2、感到无奈，对病人表示无能为力：心理医生的一个基本功能就是支持，人类的最原始的信任就建立在能够得到环境的支持所产生的安全感的基础之上，无助感（hopelessness）是引起人类抑郁的基本原因。如一名病人在治疗了一段时间后说自己觉得治疗既耗时又耗钱，指责咨询师/治疗师只顾收钱，根本没有好好地想如何帮助自己，从没有给予具体的建议和告诉病人什么时候能起到收效或什么时候能够结束治疗？治疗师面对这样的指责和与以往迥异的态度感到十分窘困，他/她只能说：对不起，我也没有办法回答你的问题，我也不知道什么时候治疗会起到效果或什么时候你的治疗可以结束。病人听到或看到治疗师这样回答的方式会感到十分失望，治疗很容易脱落。治疗师应该认识到，也许在长期治疗后病人能够允许自己表达对治疗师的失望是一种进步的表现，如果治疗师没有耐心或不允许自己被病人指责，那病人自己会觉得自己的确无药可医了，因为连治疗师都没有办法来应付自己这样的

情感。治疗师应该学会耐心地等待、倾听、容纳病人，不要急于反应，特别是在受到病人/来访者指责或被要求回答问题时。

3、经常打断病人，并很快地给予病人解释，并要求甚至强迫病人接受自己的想法：弗洛伊德在治疗一个被称为EMMI VON N的女病人时常打断病人，加入自己的评价，最后病人说，你干扰了我的思路„„。弗洛伊德深受触动，最后发展出自由联想的技巧。中文中讲的“自说自唱”便接近这种状态，对于治疗师来讲，这便是“节制”。如果一个同性恋的来访者前来讲述自己的苦恼，你是否会因为自己的价值观而建议他/她去放弃同性恋的想法呢？通常同性恋的来访者的问题常与家庭、社会、朋友的接纳有关，而与治疗师的性取向的观念少有联系。

4、贴标签：一般的来访者或称为病人的人总可以给予心理障碍或神经症的诊断，有时来访者或病人需要专业人士给予一个明确的诊断，对专业人士来讲，诊断也可以用来指导用药，但很快地给予病人贴上“疾病”的标签对咨询或治疗并无很大的益处，很多来访者甚至病人并不希望自己被药所淹灭，他们只是希望被理解和了解一些沟通的技巧；一名25岁的女研究生因失眠、紧张、害怕考试一个月而来就诊，当得知自己患了考试紧张综合症并需要服药治疗时对治疗师说：其实我的紧张是有原因的，我并不愿意马上服药，因为我害怕服药会影响我学习，虽然我在考试前紧张，但我还是想学习，因为它是我摆脱内心问题的唯一途径。事后了解到，这位病人是因为婚姻受到挫折，觉得只有通过读完硕士才能确立自己的自信心，而这又给她带来压力。

5、用专业术语来对付病人：一个著名的相声段子描述了与医生一起就餐的可怕性，如这道菜是“肝”，由肝细胞组成，肝的颜色说明这头被解剖的猪曾经酗酒，有肝硬化的倾向；或那个“炒肥肠”的菜至少表明那头猪有高血压、高脂血症等，如果我们对病人讲你与母亲的关系紧张缘于你想与父亲性交的欲望，那是俄底浦斯情结之类的话，病人肯定会觉得他/她找了一个比他/她病得更严重的疯子！

6、不能很好地共情：有时治疗师会觉得来访者/病人的情绪非常低落，所说的内容自己都不能接受，因此急于作出专业的姿态，借以掩饰自己陷入情感的扰动中。特别在中国的强调权威的文化背景之下，认为其角色就是诊断和用药的医生非常多，吝于表达自己的真实情感。一个病人在治疗快结束前开始情绪波动、很悲伤地哭诉母亲对她的种种不是，医生站起来对病人说：好了，今天的时间到！下次再说吧！甚至有的医生会在治疗室里放一个闹钟，时间到时，闹钟会大声地响个不停。病人会觉得治疗师不近任情，甚至给他/她造成了伤害。如果治疗师对病人讲：我理解你，这一定是件非常令人难受的事情，我若是你的话，我也会感到很伤心„„等。这些言语会起到很好的安抚作用，来访者/病人会在疏泻了他们的情绪后感到被人理解和接纳，他们会在安静后讲述更多的与此有关的背景资料。另外，注意非言语内容并给予非言语的支持也十分重要，如递给病人纸巾或经常用点头或用“唔”等形声词表

示关注。

7、与病人发生争执，经常反对、不承认病人所说的内容：来访者/病人所讲述的事情有时让人难以置信，如反复检查没有躯体上的阳性发现，但来访者/病人坚持自己有各种不适，是家人和医生/治疗师不理解自己或某种疾病未查出来，或者自己多次被家人非礼（叔叔、父亲、姐姐的男友等），或者经常对治疗师的解释进行反对。有时，只是治疗师自己不愿意相信发生了这种事情而已，有时，当病人十分激动，开始骂人，甚至指责治疗师时，治疗师会感到恼火，因为病人对自己的权威形象进行了挑衅。对病人的内心体验来说，再荒诞的事情都是真实的，除了要与精神病人的妄想相鉴别外，治疗师最好要采取认同病人的感受的姿态，并试图去理解其表述背后的含义。

8、将病人置于治疗室外，而单独与病人的家长交谈：儿童及青少年的来诊多半有亲属（主要为父母）的陪同，这也是对这一类病人进行心理咨询与治疗的基本前提，但治疗师要坚持来访者/病人呆在治疗室内，很多情况下，父母会坚持要单独与治疗师谈一谈，这一类病人最常见的问题为自立与分离的冲突，家庭内的代际矛盾特别突出，治疗师常在此时被家长拉入评判的角色中去，并被不知不觉中被他们所操纵控制或认同他们的观点，而这样做的结果为在治疗还未真正开始时与来访者/病人的治疗关系就遭到了破坏。对儿童及青少年的支持性角色在此时显得特别重要。一位“专家”在母亲的坚持下先与母亲进行了20分钟的晤谈，然后让22岁的女病人进来，对她说：你妈说你不上班，这是不对的„„。这女孩走出治疗室后，再也不愿见这位专家了。

9、错误地评价来访者/病人与治疗师之间的关系，允许病人或自己跨越治疗界限。不恰当地跨越病人-治疗师界限的现象包括：（1）应家属的邀请登门治疗：心理咨询和心理治疗的一个专有名词为“设置”（setting），心理治疗中的几个特点中（单向性：关系一旦建立，关注的对象主要是病人，而非治疗者；系统性：治疗者对来访者具有明确的目的，对所进行的关系的发展有着系统的计划；正式性：尽管治疗者与患者的关系可以非常紧密，但它仅限于治疗师指定的时间和地点；时间限制性：治疗关系的确立与病人因心理障碍前来求诊有关，一旦治疗目的达到，关系便告中止）强调了心理治疗的专业性，由于前面所讲的非言语性因素，电话咨询的效果也值得商榷3。（2）多次接触或拥抱病人，甚至与病人发生性关系：弗洛伊德在发展精神分析实践与理论的初期曾受催眠治疗的影响将手放在病人的额头上强调这样可以帮助他们回忆起致病的原因，以后他放弃了这种方法，虽然由于文化背景的不同，在病人十分悲伤时允许治疗师对病人加以共情（如握手或有限的接触，如拍拍肩膀，甚至，同性别时，治疗师可能会允许病人趴在自己身上哭一阵），但需要有严格的界限，治疗师最恶意的行为应该为性侵犯。虽然治疗师和病人相互感受到彼此身体或容貌上的吸引这种情况并不少见，将这些感觉付诸行动并不是治疗性的。下面一个复杂的病例说明了可能发生的事情：一名20岁的女孩在治疗时与治疗师发生了性关系，一年后她放弃了治疗。这女孩以后不能与她所爱的男性发生性关系，对治疗的体验的怀疑促使她开始学习心理学，终于，她成

为了一名精神分析师。她理解到：由于她专横的父母从来以自我为中心，孩子不可能被视为一个独立的个体而得到尊重。12岁时，性生理的成熟，自我意识加强，女孩对父母开始有所抵抗。母亲告诉她：男人与你接触都是为了性。母亲偷听其电话，私拆其信件，并检查她换下的内裤。所有这些粗暴的干涉摧毁了她微弱的自身界限，带着这些创伤性经历她选择了心理治疗。一方面，她多么希望父母能尊重她的感觉；而另一方面她又希望找一个类似的场景重复，并希望这次的结果与以往的经历不同，以此来治愈过去的创伤。这样，女孩便很容易对人生中第一次与她有长时间接触机会而不同与父母的男性治疗师产生强烈的好感。一天，她仅穿着内衣裤、外罩雨衣走进了治疗室，当治疗要结束时，她脱去雨衣，并主动去触摸分析师，于是他们发生了性关系。在她自己成为了一个分析师后，她分析自己脱去外衣的深层动机为A、你能看到我的全部而不仅仅是外表吗？B、我是否是有价值的，你能否让我感到安全地被接纳，并让我明白我到底是什么。C、你能让我对待你就象对待一个淘气的男孩，以证明来自我环境中的压力并非总是粗暴和非人性的吗？治疗师的行为对她来说无异于她父母行为的再现，他粗暴地侵入了她微弱的自我界限，也证实了她母亲的预言：男人对她的兴趣只是性。共情要求治疗师尊重患者的感受，体验患者的经历与情感。帮助求治者建立自身界限是促进心理健康最原始的规范。美国的精神分析界明确规定，禁止治疗师与求治者有任何的身体接触。几乎所有的精神科医生都认为同病人的性接触是不恰当且有害的，好几个国家已经制定法律禁止这种接触。在一些国家这是一种犯罪行为，而在其他国家被视为治疗失当，将会丢失营业执照。1990年，加利福利亚的一个陪审团判给一名妇女一百五十万美元，该妇女指控她的心理医生对她进行了性侵犯：他们在长达近两年的治疗后开始约会，该病人描述到：虽然刚开始时她感到特别幸福，可当一切结束时她却陷入了极度抑郁。1993年，美国精神医学协会全体理事声明“同以往或现有病人的性活动不合乎职业道德”。当然，界限的侵犯并不一定仅仅单指性方面4，还有其他的一些不恰当行为包括5：（3）治疗室外的非治疗性接触：如将病人当作无需报酬的自愿者来雇用或使用，为获取私人营利使用来自治疗会谈的资料（比如一个极好投资的内部消息），鼓励病人同治疗师一起加入一项投资或商业冒险中或赠送或接受价值贵重的礼物或贷款；（4）谈论其他病人，对外泄露病人的私人问题或个人生活中发生不正当性关系的细节，比如性经历。（5）用昵称称呼病人；（6）富于诱惑性的装扮；（7）忽视治疗的欠费情况，或允许病人试图不付费或大大降低治疗费用，即使这笔费用能够支付；（8）宣传治疗师的宗教信仰体系或促进病人卷入到治疗师喜欢的社会或政治活动中去或鼓励病人将治疗师当作领袖从事狂热崇拜行为。

如何避免上述问题的产生？ 1999年《中国心理咨询及心理治疗师工作章程》已经开始试行，在今后还会有更多规范的培训计划将开设，卫生部已经开始着手建立《心理治疗师资格考试》制度。只有形成一套完整的培训体系才能保证心理咨询与心理治疗的有效性与科学性。但愿中国的心理治疗少些“巫术”，多些能深解人意的大师。