神经外科技术操作规程

神经外科技术操作规程

一、一般诊疗技术操作注意事项

诊疗操作规则

一切诊疗操作，都要从有利于患者的诊断、治疗出发，严格掌握适应症与禁忌症。对有创性检查，应慎重考虑，由主治医师决定后方可进行。新开展的诊疗操作，应经过必要的试验，做好充分的准备并报请上级批准后方可进行。

操作前必须做好充分的准备工作

1 除急症及特殊情况外，操作应安排在适当时间进行，医师应事先开出医嘱，以便准备必要的用物及配备助手(医师或护士) 。

2 操作者及助手，必须熟悉患者的具体情况，明确操作目的，掌握操作方法、步骤及注意事项。对该项操作生疏或初次进行者，应有上级医师在场指导。

3 操作前必须认真核对医嘱与患者床位、姓名、操作种类、部位。4 向患者说明操作目的、意义，以消除思想顾虑。有明显危险或新开展的操作，应事先向家属或单位负责人说明，以取得合作。精神紧张患者或儿童患者，必要时，可给予小剂量镇静药。

5 某些操作应预先选择适当部位(如胸腔穿刺术等) ，必要时可用1%甲紫做标记，并做好发生意外时的抢救准备工作。操作前术者应戴好口罩。

6 清洁盘的准备：搪瓷盘一只，内盛20%碘酊及75%乙醇各一小瓶(约

10—20ml ，敷料罐一只(内盛小纱布、棉球) 、短镊一把(浸于0 1%苯扎溴铵即新洁尔灭及0 5%亚硝酸钠溶液瓶内) 弯盘一只，胶布、棉签一包，必要时另加治疗巾及橡皮巾各一条，无菌手套一副，酒精灯、火柴。

操作要求

1 患者体位：助手应根据操作目的、要求及患者的情况，安排适当体位，既要方便操作，又要注意患者的舒适。操作中应固定好操作部位，必要时适当约束患者，但不可强制或强迫患者，以防意外。 2 常规皮肤消毒：(1)操作部位必要时先用肥皂水洗净，剃净毛发。

(2)用2%碘酊以穿刺(或注射、切开) 点为中心，由内向外作环形涂擦，待完全干后，用75%乙醇以同样方式拭去碘酊，即可开始操作，消毒面积按操作要求决定，消毒后如有污染，应依上法重新消毒。 3 某些操作必须戴无菌手套，铺盖无菌洞巾或治疗巾，以保证操作部位不受污染。洞巾规格，可因操作种类及要求不同而异，操作时应注意无菌洞巾的固定。

4 需局部麻醉时，用2—10ml 注射器接5号或6号针头，根据手术种类及方法之不同，抽吸一定量的1—2%普鲁卡因，先在穿刺(或切口) 中心点皮内注射0 2ml 形成小丘，然后将针头由小丘中央垂直刺透皮肤，边刺入边注射(应先抽吸，无回血者方可注射，直达预定深度为止，麻醉范围，依手术种类与要求决定。拔出针头后，应用手按压1—2min 后即可开始进行操作。

5 操作中应密切观察患者面色、表情、脉搏、呼吸等，有不良反应

时应停止操作，并予以相应处理。

6 操作后常规敷裹：操作后于穿刺点或切口缝合处用无菌棉球或碘酊棉球压迫片刻，然后以无菌纱布敷盖，用胶布固定。

操作后处理

1 操作后应让患者卧床休息。卧床时间、体位及特殊处理，可根据病情及具体操作规程决定，如腹腔穿刺及肝穿后应以腹带包扎，腰穿后宜免枕平卧或俯卧等。

2 清理器械用品，整理患者病床或治疗室。

3 操作后应做好必要的交班，书写病程记录及护理交班报告，并应注意观察及处理可能发生的反应与并发症。

二、一般诊疗技术操作规程

腰椎穿刺术

1 目的

主要诊断治疗中枢神经系统疾病及某些全身性疾病。

2 适应症：

1) 疑有中枢神经系统疾病(包括不明原因的惊厥或昏迷) ，需要抽取脑脊液作诊断者，脑膜炎治疗过程中，需动态观察脑脊液改变以判断疗效者。

2) 鞘内注射药物以治疗中枢神经系统炎症或浸润(如中枢神经系统白血病等) 。

3) 对某些病除抽取脑脊液作常规化验培养，测定颅内压力，同时可了解蛛网膜下腔有无出血阻塞等。

3 禁忌症

1) 对于颅内压力明显增高，尤以疑有颅内占位性病变者，不宜穿刺，以免穿刺时突然放出脑脊液导致脑疝的危险。若因诊断或治疗，必须进行穿刺时，应先用脱水剂，以减轻颅内压。放液时，宜先用针芯阻慢脑脊液滴速，放出少量(一般约放1—1 5ml) 供化验用的脑脊液后即行拔针。

2) 穿刺部位有皮肤感染者。

3) 休克、衰竭、病情危重者。

4 操作方法：

1) 体位：患者侧卧，背部与床边呈垂直平面，助手立于操作者对面，左手绕过 窝使下肢向腹部屈曲，右手按其枕部与颈后，使头向胸部贴近，双手抱膝，使锥间隙扩张到最大限度，以便于穿刺。

2) 定位：一般选择第3—4或第4—5腰椎间隙(成人可选第2腰椎间隙) 。婴幼儿因脊髓末端位置较低。穿刺点可在第4—5腰椎间隙。

3) 步骤：局部皮肤消毒，铺以消毒孔巾，在穿刺部位皮内、皮下和棘间韧带注射1%普鲁卡因作局部麻醉，切勿将普鲁卡因注入椎管内(新生儿及小婴儿可不必局部麻醉) 。操作后以左手拇指固定穿刺皮肤，右手持穿刺针(新生儿及婴幼儿可用短斜面的静脉穿刺针) ，针尖斜面向上，垂直刺入，经过皮下组织后，可将针头略指向病儿头端方向继续进针，经韧带到硬脊膜腔时，可感到阻力突然消失。刺入深度，儿

童约2—4cm ，然后将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液自动流出，测定滴速及压力，并留标本送验，然后将针芯插上，拔针后盖以无菌纱布，用胶布固定。术后应去枕平卧4—6小时，以免发生穿刺后头痛。

4) 动力试验：如疑诊椎管阻塞时，可做动力试验：当穿刺成功有脑脊液流出时，测定初压后，由助手压迫患者一侧颈静脉约10分钟，正常压迫后，脑脊液压力应立即上升为原来的一倍左右，压力解除后，脑脊液压力在10—20秒内迅速降至原来的水平，称动力试验阳性。表示蛛网膜下腔通畅，若压迫颈静脉后，脑脊液压力不升高，则为动力试验阴性，表示蛛网膜下腔完全阻塞。若压力缓慢上升，放松压力后又缓慢下降或不下降，则该动力试验也为阴性，表示有不完全阻塞。

5 注意事项：

如放出脑脊液含有血色，应鉴别是穿刺损伤出血抑或蛛网膜下腔出血，前者在脑脊液流出过程中血色逐渐变淡，脑脊液离心后清亮不黄，后者脑脊液与血均匀一致。

后囟门穿刺术

1 目的

后囟门穿刺抽血作血培养、生化检查、交叉配血、肝功免疫抗体测定等。

2 适应症：

本法适合于新生儿及后囟未闭的患儿，在其他部位抽血有困难并且需

要血量较多者。

3 禁忌症：

1) 后囟局部有皮肤感染者。

2) 有严重衰竭征象者。

4 操作步骤

剃去后囟部位之头发，病儿侧卧，背向取血者，助手固定头部，局部严密消毒(先用碘酒，后用酒精脱碘) ，取短斜面、短针身的针头，由后囟中央点刺入，针尖向矢状面，指向额部最顶点，一般进针不到0 5cm 即能达直窦取出血液，拔出针头后压迫片刻。

5 注意事项

1) 局部消毒必须严密，以防继发感染。

2) 进针方向必须严格按操作规程，否则抽不出血或损伤脑组织。

脑室穿刺术

1 适应症：

1) 主要应用于作脑室造影。

2) 测量脑室内压力和脑脊液成分的变化。

3) 用于抢救由后颅凹或中线结构占位性病变引起的脑疝。

2 方法

1) 手术前剃头，当日晨禁食。

2) 依照病人情况给予镇静剂。

3) 一般应用于侧脑室前角穿刺，小儿可用前囟穿刺，紧急情况下可用

经眶穿刺。

3 侧脑室前角穿刺：

1) 仰卧位，划线，一般取右侧。位置在矢状缝外2-5cm 与冠状缝(眉间上13cm) 前2-5cm 交点处，消毒、铺巾、局麻。

2) 纵切口直达骨膜，牵开，钻孔，电凝硬脑膜并“十”字切口。

3) 电凝蛛网膜后，脑针垂直刺向双外耳孔连线的方向，进针4—6cm ，获清楚的突破感即为进入脑室，记录进针深度。

4) 拔出脑针后，放入“8”号尿管或硅胶管(注意不要快速放出脑脊液) 进入脑室部分不超过3—4cm ，脑脊液引流通畅后，自切口旁另切一小口自皮肤引出、固定，缝合原切口。

5) 也可用颅锥穿刺法。

6) 导管连接脑室引流瓶，置于脑室上方10cm ，严密观察病情变化。

脑室造影术

1 适应症：疑中线或后颅凹占位性病变，脑血管造影为脑积水症者。

2 禁忌症：无急诊开颅的手术条件及技术者。

3 方法及注意事项：

1) 术前禁食，作碘过敏试验。

2) 患者取仰卧位，头低15—30°(眶耳线) ，经脑室引流管注入Conray5cc 和空气(可酌情增减) ，缓缓摇头3—5次，使碘油均匀弥

散入左右侧脑室。然后，中立位，将头部缓慢抬起，充盈导水管和四脑室。

3) 仰卧后，于注药5分钟内投照正侧位照片二张。

4) 若疑为三脑室前部占位病变，加摄头低、俯卧侧位片一张。

5) 注药前要仔细区分引流物是否在脑室内，若不能抽出脑脊液，或不通畅呈活塞状者，不能注药。以防药物进入脑内或蛛网膜下腔。

6) 术后开放引流管，严密观察病情变化。

颈总动脉造影术

1 适应症

1) 幕上占位病变。如：额叶、颞叶、顶叶、鞍区占位病变。

2) 脑血管疾病：如颅内动脉瘤、动静脉畸形和脑血管栓塞等。 2 禁忌症

1) 碘过敏及严重心肾机能不全者。

2) 出凝血机能不良者。

3) 脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞的急性期，以及明显动脉硬化为相对禁忌症。

3 方法及注意事项：

1) 术前作碘过敏试验。

2) 一般局麻，小儿及不合作者全麻。

3) 仰卧，肩下微垫高，头稍后仰。

4) 颈部消毒铺无菌巾，常规用直接穿刺导管法。

5) 右侧造影者，术者站在患者右侧，左侧者则站在头端。穿刺部位选择在胸锁乳突肌内缘甲状软骨下缘水平处，左手食、中指固定颈总动脉，右手持穿刺针刺入皮肤皮下，穿刺针连接塑料管和20cc 注射器，并充满生理盐水。针头对准血管下压，在血管搏动完全消失时，说明颈总动脉在穿刺针头之下右手持针迅猛穿刺，将针尖内的软组织冲击。在左手压迫下，右手缓慢旋转退针，有鲜红色血液呈搏动状自穿刺针经导管涌入注射器时，为针端正在血管腔内，将穿刺针再向血管内续入2—3cm ，压迫、固定。

6) 保持导管及注射器内无血，随时观察穿刺针尾部的冲击血流，注意防止穿刺部位出血或凝

血。不要过多地注入盐水，以防脑水肿。

7) 用1%普鲁卡因0 5cc 稀释至5cc ，缓慢注入，防止血管痉挛。

8) 将60%或76%的泛影葡胺10cc 稀释至14cc ，于2秒钟内加压注入，并在推至10cc 时，发出信号立即摄影为颈动脉造影之动脉期，正侧位各一张。必要时，于注药后6秒钟或8秒钟摄影为静脉期及静脉窦期。(分次完成，有自动换片装置时可一次完成) 。

9) 摄影满意后，拔出穿刺针，压迫穿刺部位止血5—10分钟。

10) 每次造影剂的总剂量，不得超过60cc ，浓度不能大于50%。术后血肿压迫气管时，要妥善处理。

椎管造影术

1 适应症与禁忌症：

经脑脊液检查和动力学检查，所有椎管内梗阻或部分梗阻者，都是适应症，(估计手术治疗可能性不大者不应滥用) 。椎管内出血及碘过敏者禁忌。

2 方法及注意事项：

1) 术前作碘过敏试验。

2) 腰椎穿刺成功后，将碘苯酯3cc 一次连续注入蛛网膜下腔，不要分散成点滴状。

3) 变换体位，在透视下观察碘油在椎管内的流动情况，发现梗阻部位时，摄正侧位片各一张。

4) 当日观察不满意时，次日或数日后可重复透视或摄片。

5) 造影后，不需手术者，目前造影剂质量已提高，不需要重新穿刺抽出。