创伤后应激障碍的认知异常

创伤后应激障碍的认知异常

Curr Opin Psychiatry,22009;22:19-24

记忆症状（如创伤性经历的闪回）是PTSD诊断的核心症状之一，因此研究者试图发现，与PTSD相关的认知异常是否对恰当观念的形成、预防和治疗PTSD具有关键性的作用。

总体认知功能

1项纳入27项研究的meta分析结果表明，与未暴露在创伤情景的对照组相比，PTSD患者的言语记忆测量评分降低显著，而视觉记忆测量评分降低较少。Johnsen和Burriss在患有PTSD的退伍军人和难民中亦发现其言语记忆和总体智力评分显著低于对照组。Parslow 和Jorm采用大样本纵向研究设计，以判断认知损害是否为PTSD的易患因素或后果，结果显示，在创伤情境暴露下出现PTSD症状的人，其之前的认知测验成绩(主要通过口头测验的评估方式)较低。1项双生子研究结果发现，由于遗传因素所致的认知功能偏低与PTSD的发生呈正相关。不过，有1项研究与以上研究结果相反，并未发现PTSD患者言语记忆与对照组的差异，但该研究的样本量较小，并且存在方法学的不足。简而言之，这些研究结论均提示认知功能受损是PTSD的一个危险因素，并且可能先于PTSD存在。另外，PTSD患者的言语记忆受损似乎与信息编码障碍有关，而非信息的注意、保存和提取过程的障碍。 Jelinek 等对有过创伤情境暴露的个体（患或未患PTSD）进行调查，让他们详细描述创伤经历，并在描述前后分别测试其工作记忆。结果发现，讨论创伤经历对记忆评分并无显著影响，提示PTSD患者的工作记忆受损并非是创伤记忆激活的附带现象。

注意偏向性

PTSD患者往往存在对创伤相关刺激源的注意偏向性。有2项回顾性研究评价了创伤相关刺激源是否可以导致患者注意增强（如对这些刺激源的更易觉察）和注意干扰（如转移对这些刺激源的注意力较为困难），结果Vythilingham 等人的研究提示，PTSD患者较对照组既存在注意增强也存在注意干扰，但Pineles等人所做的非对照研究却未观察到注意增强的现象。

看法和信念

一般认为，个体的既往观念、经历与经验，以及对创伤相关的负性看法（如世界是危险的、他人不值得信任、自己很无能等）一般与PTSD的症状密切相关。有11项研究就其中的内在联系进行了更深入的探讨，发现PTSD疾病严重程度与创伤相关的负性看法相关，特别是对自我和世界的负性认知。前瞻性纵向研究提示，创伤发生之前或之后立即出现的负性认知可以预测PTSD的发生。 Elwood 等要求有人际创伤和无创伤的个体观看模棱两可的电影片段，即可能为正面的、完全负面的，或者是中性结果的，同时让受试者根据自己对影片的理解回答

有关问题，结果显示，有PTSD症状的个体更多地倾向于将有正面结果的模棱两可片段解释为威胁即将来临。

自传体记忆的特异性（Autobiographical memory speci?city）

和抑郁症患者一样，当PTSD患者提取特定的自传体记忆（情景式记忆）会很困难（如“我昨天在公园散步”），而倾向于记得重复发生事件的抽象概念(如“当我去散步时”)，也被称为过度概括化自传体记忆(OGM)。目前还不明确OGM是PTSD的原因、结果还是危险因素。PTSD患者的OGM似乎与其他认知困难有重要关联，包括问题解决能力受损。 Dalgleis等认为，抑郁症和PTSD患者OGM的病理机制是不同的，抑郁症患者的OGM是由于执行功能受损，而PTSD患者则是由于情绪调节的影响。 Moore和Zoellner系统回顾了有关创伤和OGM的研究文献，认为 OGM 与PTSD有关，但与创伤暴露本身无关。

信息源的监测功能

信息的来源帮助我们区别想象与切身经历，因此对防止记忆背离事实至关重要。先前有研究提出，信息来源记忆错误与PTSD或创伤暴露有关。Brennen 等对那些有创伤暴露的个体（患或未患PTSD）进行研究，采用词语列表范式来比较其对创伤相关词汇与中性词汇的信息源监测水平。与先前研究结果一致的是两组个体对中性词汇的信息来源记忆无显著性差异，然而PTSD患者通常无法明确陈述创伤相关词汇的信息来源。另1项研究采用“记得”/“知道”范式，研究者给被试者（PTSD患者和健康对照组）1份与创伤无关的单词列表，识记之后进行测验，并且要求被测者描述对那些识记词汇的反应，是“记得确切出处”还是“知道但不明出处”。结果PTSD患者更多陈述“知道但不明出处”，提示信息源的监测功能受损。

创伤记忆的特征

目前已有9项研究就创伤回忆的不同方面进行了较深入研究，其中3项比较了PTSD的侵入性创伤记忆与其他疾病或其他类型记忆间的异同，以评价其是否具有特异性。结果发现， PTSD患者的侵入性创伤记忆与对创伤的主动反复回忆是有区别的，抑郁症患者中亦有类似现象，但PTSD患者更倾向于将侵入性体验评价为视觉影像并伴有强烈的“此时此刻”身临其境感受。另外，在暴露于创伤情景时患者经历的是极度焦虑、无助和麻木的情感体验；但在侵入性创伤记忆出现时，则患者更多地表现为愤怒和悲伤。不过，目前的研究结果仅提示PTSD患者的侵入性创伤记忆与其它类型的记忆并无质的区别，可能只是量的差异。 对暴露于创伤应激的个体研究中发现，出现PTSD的患者对创伤性回忆更清晰、具体和个体化，而对正性、积极的回忆却相对模糊，较未发生PTSD者有显著差异。该结果与强调创伤记忆破碎对疾病发生起关键作用的PTSD理论假设是一致的。即碎片记忆理论是指创伤记忆缺乏有机条理、不连贯，并且无法与其他自传体记忆和自我概念整合起来。 然而，Berntsen和 Rubin近来发现，相较于抑郁、焦虑、分离症状和自我意识，创伤记忆与个体身份概念的过度整合也可能是PTSD的预测因子之一。有1项研究采用了线索记忆提取范式发现，在有创伤暴露的个体中，PTSD患者会报告更多创伤相关的记忆，再次提示对PTSD患者而言创伤记忆较其他记忆更易提取和整合。有2项前瞻性研究比较了有创伤暴露经历的个体对创伤事件记忆的一致性，均发现PTSD

患者较无PTSD者，其创伤性记忆重现会随着时间流逝逐渐增强。在被派往伊拉克战争的荷兰士兵中亦发现，PTSD的疾病严重程度与潜在性创伤事件记忆迟发性重现有关，而且这些事件对PTSD的发生有更为重要的影响。1项对部分波西尼亚难民的研究提示，随着时间的推移对创伤和应激事件的回忆总体减少，但PTSD患者的回忆则呈增长趋势。这些研究结果提示，随着时间的推移，创伤经历对个体身份概念的影响愈加重要。 另外，有1项研究比较了PTSD患者在治疗前后1个月的认知改变，发现患者在创伤经历的叙述过程中更多地对创伤事件的概念化或赋予意义化，提示认知行为治疗（包括想象暴露疗法）或许对这些患者有效。

小结

既往就存在负性评价、自传体记忆提取障碍、言语记忆减退等是PTSD的特质性认知损害，即这些人一旦暴露于创伤应激事件，其发生PTSD的风险较高。因此，这些认知损害可以预测PTSD 的发病过程，对预防和治疗PTSD 有指导意义，今后的研究应该更多涉及认知异常的病理机制。需要注意的是，PTSD患者可能表现出记忆困难或记忆前后矛盾的情况，临床上极易误诊为诈病。

（上海中山医院医学心理科刘文娟摘译，季建林校）