化疗不良反应的预防及处理

化疗不良反应的预防及处理

一、概述

1、化疗定义：

狭义：细胞毒药物治疗

广义：还包括靶向药物治疗、内分泌治疗、生物治疗、基因治疗

2、化疗的分类：

根治化疗

姑息化疗

辅助化疗

新辅助化疗

联合放化疗

局部化疗

二、化疗的禁忌症

1、 恶液质

2、 PS评分≥3分，KPS

3、 活动性感染或出血

4、 重要脏器的严重功能异常

5、 完全性肠梗阻

6、 血象及肝肾功能不符合化疗的要求

7、 未控制的精神疾患

8、 妊娠或哺乳妇女

注意：由于肿瘤负荷本身所致的器官功能异常，需要根据临床情况加以判断。

三、化疗前的处理

1、准备工作：

1) 明确的细胞学或组织病理学诊断（如有特殊情况无法取得病理诊断，应进行疑难病例讨论，

有3名以上副主任医师认可临床诊断，患者或家属接受并且愿意承担化疗风险。）

2) 与家属及患者谈话并签署化疗知情同意书

a) 明确化疗的目的及可能的利弊。

b) 化疗方案、疗程设置、可能的毒副反应及注意事项，由患者或家属及经治医生签字。

3) 化疗适应症及相应记录

记录化疗的适应症及化疗目的，并与患者或其家属交待有关情况。

4) 化疗禁忌症及相应记录

2、常规检查：

血常规，肝肾功能，电解质（铂类、EGFR单抗），心电图（蒽环类、5FU应排除严重的心肌缺血），心超（蒽环类、曲妥珠单抗明确左心室射血分数情况）

3、必要检查：

病灶的基线检查如影象学检查CT、MRI，肿瘤标志物

四、化疗期间及化疗后的处理

1、 4.1化疗期间的常规检查：

血常规、肝肾功能以及相应处理

2、 化疗后的疗效评价及进一步治疗原则

3、 化疗后的毒副反应（毒性分级）及处理

4、 化疗方案减量、改变或中止的原因及进一步处理原则。

五、毒副反应处理原则

1、局部反应

1) 药物外渗引起的组织反应或坏死

外周静脉输注引起的外渗处理：

如果患者诉输注部位疼痛，即使没有外渗的征象，也应立即停止输液。根据需要保留针头。用针筒尽量吸出局部外渗的残液。使用相应的解毒剂，解毒剂经静脉给药时，量要适当，避免局部区域压力过大，皮下注射解毒剂时应先拔去针头。抬高肢体或注射部位48小时，患者应注意休息。毒性反应严重（出现组织破坏或溃疡）时应请外科会诊考虑手术切除。避免外渗部位受压。记录外渗液量、输注部位、药物浓度、患者症状及累及范围。

中心静脉输注引起的外渗处理：

若患者感觉中心静脉部位有不适、疼痛、烧灼感、肿胀，胸部不适或输液速度发生变化，

应立即停止输液。若是皮下埋泵，应评价针头的位置是否合适。尽可能回抽渗出液，若是针头滑出埋泵所致，尽可能通过针头吸出渗出液；若无法吸出，则拔除针头，从皮下抽吸残留液。给与适当的解毒剂。通过埋泵输注解毒剂应避免液量过多引起局部压力过大，注射后及时封泵。抬高肢体或注射部位48小时，患者应注意休息。避免外渗部位受压。记录外渗液量、输注部位、药物浓度、患者症状及累及范围。必要时摄正侧位胸片，确定渗液的原因及影响范围，并请外科会诊。

2) 药物性静脉炎

预防：适当的注射部位，药物稀释到一定浓度，调节速度。深静脉、中央静脉穿刺、PICC有预防作用。

处理：早期（72h内）静脉炎按药物类型不同进行外敷或解毒剂，也可用1-3%普鲁卡因或加地米5-10mg溶于生理盐水经受累静脉输注。72h后仍疼痛用50%硫酸镁热敷或外涂激素软膏。疼痛明显可用0.25-0.5%普鲁卡因加地米或泼尼松龙局部封闭。局部破溃常规换药、清除坏死组织，若加重或组织坏死应考虑手术。

2、过敏反应：1型过敏反应发生在1h内，也有在给药后24h内发生。

1) 局部过敏反应：沿静脉出现皮疹，常见于多柔比星、表柔比星，静脉使用氢化考的松或生

理盐水后消退仍可继续用药，宜慢速。

2) 全身过敏反应：

预防：博来霉素、左旋门冬酰胺酶使用前必须作皮肤过敏试验。

紫杉醇：用药前12h和6h分别口服地米20mg，30分静注西米替丁300mg和肌注苯

海拉明50mg。

多西紫杉醇：用药前1天口服地米8mg BID，连用3天。紫杉醇含有酒精，因此酒

精过敏者禁用。多西紫杉醇过敏反应的发生率低于紫杉醇。

单克隆抗体滴注时严格控制滴速，适当给予地米、非那根。

处理：停止用药（如静脉用药应立即停药）；静脉给予肾上腺素0.35~0.5ml，每15~20分钟，直至反应消退或总共给药6次；静脉给予苯海拉明50mg；如有低血压而肾上腺素无效，静脉补液；如有喘鸣而用肾上腺素无效，给予沙丁胺醇气雾剂0.35ml；静脉给予甲强龙125mg。

3、造血系统反应

1) 白细胞减少的处理

白细胞/粒细胞减少：

a) 化疗前后查白细胞总数和粒细胞记数，每周1-2次，明显减少时加查，直至恢复。

b) 减少化疗剂量或停药。

c) 必要时给予G-CSF或GM-CSF。

d) 注意预防感染的措施。

e) 必要时抗生素。

发热性粒缺：

a) 血常规，胸片，血、体液或分泌物培养+药敏。

b) 广谱的三代头孢菌素，以后根据药敏调整用药。

c) 立即使用G-CSF，推荐剂量5ug/kg/d。

d) 注意机会性感染的发生：真菌、病毒、支原体、肺孢子虫。

e) 除了根治性化疗外，下一疗程原则上应考虑减量或预防性使用G-CSF。

2) 血小板减少

化疗前后查血小板记数，每周1-2次，明显减少时加查，直至恢复。密切注意出血倾向，避免使用有抗凝作用的药物，防止出血的发生。必要时使用TPO或IL-11。血小板计数过低的应输注单采血小板。止血药防止出血。

3) 贫血的处理

定期查血红蛋白、红细胞、血细胞比容。严重时输注红细胞成分血。注意出血倾向者。吸氧、休息。必要时EPO。

4) 注意事项

G-CSF：应避免在化疗前后24h内使用，最好间隔48h。具有明显的量效关系，对于严重的粒缺伴发热的，应加大剂量。对于某些特别强调剂量强度的化疗方案（如CHOP-14），应进行预防性用药。

抗生素：发热性粒缺患者，推荐广谱的三代头孢菌素等有效的抗生素。使用铂类患者应尽量避免使用氨基糖甙类抗生素。使用抗生素应维持5-7天，并根据药敏调整。

EPO：化疗引起的贫血，应排除小细胞性或大细胞性贫血。推荐在HB

4、胃肠道反应

1) 恶心和呕吐：推荐使用5-HT3受体拮抗剂；使用高致吐药物如顺铂等，联合皮质激素；反

射性呕吐，联合镇静剂；迟发型呕吐（化疗24h以后至5~7天发生），多巴胺抑制剂如胃复安、吗丁啉。

2) 腹泻：止泻药（思密达、黄连素、易蒙停）；必要时静脉补液和电解质；腹泻次数一日超过

5次以上或有血性腹泻应停用相关化疗药物；白细胞严重低下，感染性腹泻可导致严重后果。

3) 食欲不振：一般不需特殊处理，孕酮类药物有助于改善食欲。

4) 粘膜炎：大剂量氟尿嘧啶可产生严重的粘膜炎，伴血性腹泻，甚至危及生命。若用药后早

期出现严重的粘膜反应和粒细胞缺乏，应怀疑有二氢叶酸还原酶缺乏症，立即停止且以后禁用氟尿嘧啶。应首先保持口腔卫生，5%碳酸氢钠液漱口，溃疡处可喷洒西瓜霜喷剂或局部涂用1%龙胆紫，亦可贴溃疡膜。但有真菌感染者可用1：1000制菌霉素液涂抹患处或漱口。

5) 便秘：神经毒性化疗药物如长春花生物碱、VP16、DDP、DTX、米托蒽醌，用药前宜给轻

泻剂及足够的饮水，并密切注意肠鸣音的变化，必要时摄腹部立卧位片了解肠道情况。

6) 胃肠道穿孔：贝伐单抗

7) 胰腺炎：左旋门冬酰胺酶、吉非替尼、环己亚硝脲等

8) 高血糖：链脲酶素、左旋门冬酰胺酶

5、 CPT-11相关反应

1) 延迟性腹泻（化疗结束24h以后，中位发生于5~7天）：立即易蒙停2#并补充大量液体，

继之1# q2h，直至末次稀便后继续服12h，最多不超过48h以免引起麻痹性肠梗阻。若仍继续超过48h，预防性口服广谱抗生素，胃肠外支持治疗，改用其它抗腹泻治疗，如生长抑素八肽。不应预防使用易蒙停。

2) 乙酰胆碱综合征（流泪、出汗、唾液分泌过度、视力模糊、腹痛、24h内腹泻）：阿托品0.25mg

皮下注射，并下次治疗前给予阿托品0.25mg皮下注射预防。

6、心脏毒性

1) 蒽环类药物：

副作用：急性心肌心包炎（几天）、亚急性心脏毒性（0~231天）、迟发性心肌病（5年或5年以后）

预防：ADM累积剂量一般应

EADM累积剂量

使用脂质体阿霉素或联合使用右丙亚胺(心脏保护剂，能降低蒽环类药物化疗对心脏的毒性作用）。

米托恩醌累积剂量

蒽环类与紫杉醇连用，两者间隔4~24h。

有危险因素的患者，ADM每增加200mg/m2；检测左心室射血分数。

2) 曲妥珠单抗

副作用：先为左室舒张功能不全，后为收缩功能不全。与剂量无关，可逆性。

预防：避免老龄患者使用。

避免联合使用蒽环类

若使用蒽环类，可先用含有蒽环类药物的方案，注意总量，继之再用曲妥珠单抗，并严密监测。停用曲妥珠单抗22周内避免蒽环类药物。

使用脂质体阿霉素或EADM。

LVEF正常时才应用曲妥珠单抗。

7、肺毒性

1) 博莱霉素：肺活量及弥散功能衰退，肺间质性渗出，累积剂量≤300mg。

2) 莫斯丁：远期发生的慢性损害或急性可逆性的症候群，临床以肺水肿及成人呼吸窘迫症为

特征。累积剂量达到1200-1500mg/m2，大多有肺部症状，当>1500mg/m2，50%有明确毒性。

3) 白消安、氨甲喋林。

4) 处理方法：预防，一旦发生肺毒性首先停药，并给以吸氧、抗生素、皮质类固醇。

8、肝毒性

1) 类型：肝细胞功能不全和化学性肝炎、静脉闭塞性疾病、慢性肝纤维化。

2) 美罗华：引起乙肝病毒阳性的患者乙肝病毒激活，导致重症肝炎。

3) 处理：首先停药或减量或换药，其次保肝治疗，并监测化疗前、中、后肝功能。

9、泌尿系统反应

1) 肾毒性

a) 顺铂：大剂量时（80-120mg/m2/d）充分水化利尿（顺铂当天及使用后的第2、3天应

给以2000ml以上静脉补液，当天应先给予1000ml补液及20%甘露醇250ml静滴后再顺铂化疗，然后速尿20mg静推，记录24h的尿量和尿常规）及联合化疗减少单药剂量。氨磷汀可减少或防止顺铂的肾毒性，并顺铂应用时避免氨基糖类。每次用药前监测肾功能水平，当Ccr小于60ml/min应给予减量25%。

b) 氨甲喋林：大剂量（比常规剂量大100倍以上）时大量输液和尿液碱化，监测血药浓

度，CF解救疗法。具体为静滴完氨甲喋林3-6小时开始应用CF，6-12mg肌注或口服，

每6小时1次，共12次。监测MTX血药浓度，及时调整CF剂量，待MTX血药浓度降低到10-7mol/l以下停用CF。

c) 环己亚硝脲和甲环亚硝脲：累积剂量≤1500mg/m。

d) 贝伐单抗可引起蛋白尿，严重时可肾病综合症。

e) 尿素氮升高时口服包醛氧淀粉，重度尿毒症应透析。

2） 出血性膀胱炎

a) CTX：可引起无菌性化学性膀胱炎，量大时应足量补液，长期用药应随访尿常规，若

膀胱炎宜停药，并以后尽可能避免。

b) IFO：也可引起无菌性化学性膀胱炎，使用美斯纳可基本防止。美斯纳静脉注射剂量为

IFO、CTX剂量的20%，于化疗药同时、4小时、8小时各1次。

10、神经系统反应

1) 作用微管的药物：外周神经毒性，剂量依赖性，通常停药后可恢复。

2) 顺铂：耳鸣、耳聋及不可逆性的高频听力丧失。停药，氨磷汀有保护作用。

3) IFO、5FU：小脑共济失调。

4) 草酸铂：外周感觉神经异常，包括急性和累积性（850mg/m）。

11、其它

1) 发热：博莱霉素引起的过高热为不寻常敏感个体释放致热原所致，淋巴瘤患者有与疾病相

关的发热更为敏感，可以低剂量1mg作试验，并监测T、BP，及时补液、退热剂和激素可避免严重后果。

2) 皮肤及附属器：光过敏性、色素过度沉着、手足综合症、皮疹、回忆反应等。

3) 出凝血障碍：贝伐单抗可引起出血和伤口愈合延迟（使用前后28天不要手术），吉非替尼

引起鼻出血，伊马替尼可致肿瘤瘤体出血。

4) 免疫抑制

5) 远期反应：性腺、骨、第二个原发肿瘤。

6) 特殊药物—培美曲塞：应同时应用叶酸和维生素B12，可减少治疗相关的血液学和胃肠道毒

性。具体推荐用量在开始用药前每日口服叶酸至少400μg一次，并在整个治疗期间持续服用，至治疗结束后20天；在第一次注射培美曲塞前肌注维生素B121000μg，以后每3周期给予维生素B121000μg一次。

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六、药物给予的顺序：

1、 顺铂可以使紫杉醇/多西紫杉醇清除率下降1/3，先用顺铂再用紫杉醇/多西紫杉醇加重骨髓

抑制，所以先用紫杉醇/多西紫杉醇再用顺铂。

2、 多西紫杉醇与恩环类药物连用时，应先恩环类药物再予以多西紫杉醇。

七、药物给予的时间：

1、吉西他滨：滴注时间一般限制在30-60分钟，超过60分钟会导致不良反应加重。

2、紫杉醇：在静脉滴注前必须加以稀释，用生理盐水、5%葡萄糖或5%葡萄糖生理盐水稀释成0.3～1.2mg/ml溶液，静滴3小时。

七、药物剂量确定的依据：

体表面积、肌酐清除率、年龄因素、血药浓度曲线下的面积（AUC主要应用于卡铂）。