肝肾综合征患者诊治后的思考
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CJTCM Apr.2011 Vo.l23 No.4
病例讨论
1例肝肾综合征患者诊治后的思考
刘梦阳 指导:叶永安
北京中医药大学临床医学院东直门医院 100700
摘 要 肝肾综合征为严重肝功能不全或肝衰竭时发生的功能性肾衰竭,其发病中心环节为/肝功能不全门脉高压-内脏血管扩张及循环紊乱-肾灌注不足0;中医将其归于/鼓胀0、/水肿0、/关格0等范畴。该病预后极差,死亡率高,目前西医治疗尚缺乏有
效而特异的方法和手段。本病例在西医治疗基础上结合中医辨证施治、随症加减,使患者转危为安、疗效显著。因此,叙述于下,旨在抛砖引玉,丰富肝肾综合征中医辨治思路。关键词 肝肾综合征 中医辨治 医案
肝肾综合征是严重肝病的常见并发症,以肾前性、功能性肾功能衰竭和循环紊乱为主要特征,死亡率高,预后极差;尤其肝肾综合征Ñ型,肾衰竭呈急性进展,80%于2周内死亡。笔者曾遇1例肝癌晚期顽固性腹水患者仅3d血肌酐即由146Lmol/L升至559.8Lmol/L,肌酐清除率由42.7ml/min降至11.1ml/min,病情凶险,但在予小剂量多巴胺微量泵入及扩容利尿基础上,结合中医辨证施治,转危为安。现将此病例简述于下。
病情演变
某男,病例号99760,1983年发现HBsAg阳性;2003年于解放军三〇二医院诊断为肝硬化失代偿期;2008年4月发现肝癌,平素口服阿德福韦酯及拉米夫定联合抗病毒治疗。2010年2月初以/间断腹部胀大、双下肢水肿7年,伴咳嗽喘促1周0入院,症见腹部胀大,乏力,纳差,食后腹胀加重,大便稀溏每日1次,干咳无痰,喘促,夜间可平卧,尿量每日2000ml。查体:心率86次/min,血压140/90mmHg,面色苍白,形体瘦弱,睑结膜色淡,全身皮肤黏膜及巩膜未见黄染,肝掌(-),蜘蛛痣(-),双肺呼吸音粗,左肺可及哮鸣音,腹部膨隆,胸、腹壁静脉曲张明显,移动性浊音(+),肝脾触诊不满意,墨菲氏征(-),全腹无压痛,双下肢及阴囊重度水肿。舌淡苔白腻微黄有齿痕,脉沉细。血常规:WBC2.1@10/L、HGB7.5g/dL、RBC2.33@10/L、PLT102@10/L;
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AFP43.5ng/m;lHBV-DNA2.7@10copies/m;l血凝:PT14.1s、PT%76%、D-D5111Lg/L;生化:BUN10.2mmol/L、Scr114Lmol/L、ALB28g/L、ALT38IU/L、AST162IU/L、TB12Lmol/L、CHE4406IU/L(Ccr54.7ml/min);乙肝全项:HBeAg3.09S/CO、HBsAg282.47S/N、HBcAb0.08S/CO。胸片:两肺少许感染;B超:肝硬化、腹水;肝癌、下腔静脉及门脉瘤栓;胆结石;脾大。入院诊断:¹原发性肝癌,门脉及下腔静脉瘤栓形成;º乙肝后肝硬化失代偿期,门脉高压症,脾大,食管胃底静脉曲张,顽固性腹水,肝功能child-pughC级;»肺部感染。中医证属气血亏虚痰瘀互结,处方在健脾益气化痰活血的基础上,加苏子12g,鱼腥草15g,橘红12g,前胡12g止咳平喘。西医以阿德福韦酯及拉米夫定联合抗病毒及抗感染、保肝、利尿、降门脉压、解痉平喘为主。1周后感染控制停用抗生素。2月18日夜,患者无明显诱因出现肝区剧烈疼痛并窜及右侧腰部,急查立位腹平片未见异常,生化:BUN11.9mmol/L、Scr146Lmol/L、ALT28IU/L、AST288IU/L、TB15Lmol/L、CHE3048IU/L(Ccr42.7ml/min);血凝:PT15.0s、PT%67%、D-D4944Lg/L,同时患者诉腹胀加重,以上情况提示肝功能进一步减退、病情有所恶化,予对症处理。2月21日患者乏力明显、恶心、食入即吐、大便2次色黄质稠,24h尿量300m,l生化:BUN31.87mmol/L、Scr559.8Lmol/L(Ccr11.1ml/min),补充诊断肝肾综合征Ñ型,予小剂量多巴胺微量泵入扩张肾血管改善灌注
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耳背刺血治疗慢性湿疹
某女,24岁,肥东县城建局职工,因双侧下肢皮肤瘙痒,抓破渗液,迁延不愈6个月余,经各种外用药治疗无明显疗效,于2006年11月25日前来就诊,检:双下肢皮肤破溃、抓痕明显、局部呈暗红色,渗液为淡黄色液体、舌质淡、苔薄白、脉弦,拟诊慢性湿疹。用三棱针行耳背静脉刺血,刺血后用棉签挤压出血,直至自凝为止。左右侧交替刺血,隔日1次,局部配合鲜土大黄外擦,治疗2周后瘙痒明显改善,渗出减少,坚持治疗6按 本病例属慢性湿疹,湿毒侵淫型,中医认为由于气血运行失常,湿热蕴阻所致。本病中医辨证为
肝经湿热,肝胆互为表里,耳部属胆经循行,耳背沟穴主治皮肤瘙痒症,通过耳背放血,祛瘀生新,祛湿止痒。通过本病例的治疗,认识到只有不断实践才能拓展耳穴治疗的新领域。
参考文献
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中医药临床杂志 2011年4月第23卷第4期
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仁、桑皮、茯苓皮、赤小豆、茵陈、生姜为主组方,意在宣通表里、清利湿热治疗,可使肌酐、尿素氮降低,促进水肿消退;李富昌
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及白蛋白扩容、呋塞米利尿;并查舌淡红苔黄腻边有齿
痕,舌苔厚腻加重,脉沉弦,证属气血亏虚湿浊瘀毒内阻,处方以益气和血解毒利水为法,处方如下:炙黄芪30g,炒白术20g,柴胡10g,赤芍15g,郁金15g,丹参30g,当归12g,生蒲黄12g,益母草30g,泽兰12g,大青叶15g,黄芩10g,土茯苓15g,夏枯草12g,蒲公英15g,白花蛇舌草15g,陈皮12g,枳壳9g,香附10g。
自2月24日起患者24h尿量400ml(较前有所增加),大便2次色黄质稠,乏力、腹胀、恶心、且未再呕吐。2月25日24h尿量700m,l停止多巴胺微量泵入,患者乏力明显,纳食少但食欲有所增加,复查BUN36.0mmol/L、Scr637.3Lmol/L,舌苔厚腻明显,上方加藿香12g,蝉蜕6g,防风6g(风能胜湿),熟军6g,改白花蛇舌草为30g,生炙黄芪各15g。3月1日复查BUN40.65mmol/L、Scr773.9Lmol/L,改藿香15g,熟军10g,加苍术15g,加佩兰12g,生薏仁30g,泽泻12g。3月10日复查Scr656.2Lmol/L,效不更方,原方继续服用。3月22日查BUN38.24mmol/L、Scr441.0Lmol/L。后续坚持调理1个月,血肌酐维持在200~250Lmol/L水平。
讨 论
从西医角度分析,肝肾综合征的发病机制目前存在两种学说:一是肝肾直接关系学说。肝血窦内压力升高可通过肝肾反射导致肾血管收缩,从而引起肾小球滤过率下降。另一个是外周动脉扩张学说。肝功能障碍(肝脏首次通过作用减弱)及门脉高压(门体分流),共致一氧化氮、胰高血糖素、血管活性肠肽、P物质、内毒素等舒血管物质泛溢、累积于体循环,引起外周血管阻力降低,内脏血管床显著扩张,有效动脉血容量相对充盈不足(始动因素);由此激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统与
交感神经系统介导肾血管收缩、肾灌注减少,并促进水钠储留,以期维持有效动脉血容量(肾外因素);同时肾脏通过合成、释放舒肾血管激素,介导肾血管扩张与排钠利尿(肾内因素),以拮抗肾外因素所致的肾血管收缩及水钠储留。随着肝功能逐渐恶化,肾外代偿机制持续存在、不断加剧并逐渐占据主导,肾内舒、缩血管激素分
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泌失衡,最终引致肝肾综合征。治疗上多以扩容+小剂量血管收缩药(如奥曲肽、多米君、去甲肾上腺素)或肾血管扩张药(多巴胺)为主,同时还包括连续性肾脏替代治疗(CRRT)、白蛋白透析的分子吸收和再循环系统(MARS)、腹水超滤浓缩回输、经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)、腹腔-颈静脉分流术、腰交感神经封闭术等,但均非根本解决办法且疗效尚须更多的临床资料确定,因此最根本治疗方法始终为肝移植。
肝肾综合征中医辨治属/鼓胀0、/水肿0、/关格0范畴,临床主要分为肝气郁结、水湿中阻,脾阳不足、气虚
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血溢,肝胆湿热、血瘀热结,脾肾亏虚、痰瘀互结。治当以扶助正气、攻补兼施为总则,祛邪则多遵5内经6/开鬼
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治疗中尤重灌肠,行/结肠透析0使邪
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有出路;丁文君等认为,血供失调、脉络瘀阻与肝肾综
合征密切相关,并提出从血瘀论治肝肾综合征,临床多用鸡血藤、水蛭、丹参活血化瘀。
患者为肝癌晚期、食管胃底静脉曲张、顽固性腹水、肝功能child-pughC级,随着肝功能进一步恶化,出现肝肾综合征Ñ型,病情凶险;最终转危为安,全赖紧扣治疗枢机:¹/保胃气0贯穿始终。患者平素乏力、腹胀、纳少、便溏、舌有齿痕,脾气亏虚为其病机之本,且在肌酐急剧升高、浊毒盘踞中焦之时,脾升胃降失序,中焦气机失于斡旋,所谓/保胃气0不仅体现在健脾固本,更体现在疏达中焦气机、承顺胃气。方中重用黄芪、炒白术健脾益气的同时,更用柴胡横向疏达中州(取/木能疏土0之意)及陈皮、枳壳、香附纵行通达。º/泄浊毒0渗透其中。随着肌酐、尿素氮的增长,患者舌苔厚腻渐进加重并出现恶心、食入即吐,此为浊毒壅结中焦之外候,据此酌加苍术、藿香、佩兰加强中焦/搬运0湿浊之力,生薏仁清利湿热并合泽泻共同渗利导湿浊下行,熟军6~10g通腑泄浊毒以行/肠道透析0使邪有出路,蝉蜕开宣上焦通调水道,气行则湿化、事半功倍。»活血利水,改善血流供求失衡状态。肝肾综合征从某种意义上讲是全身血流供求失衡的一种极端表现和后果,内脏小动脉明显扩张、全身动脉低血压、肾脏血管强烈收缩、灌注不良,尤其肾血管极易收缩、痉挛,形成半闭塞或闭塞,加之本患者下腔静脉及门脉瘤栓形成,血液回流障碍,脉络瘀阻,共致/血瘀0。故加用丹参、益母草、泽兰、生蒲黄活血消瘀,改善肾灌注而奏利水消肿之效。¼立足于原发病,倡减毒思想。患者巨块型肝癌晚期,门脉及下腔静脉瘤栓形成,虽服用阿德福韦酯及拉米夫定联合抗病毒多年,但乙肝血清学检测仍为/大三阳0,HBV-DNA2.7@10copies/m,l病毒持续低复制状态,疫毒内蕴已久且毒邪深重,持续耗伤肝体,影响肝用;5本草正义6云:/土茯苓,利湿去热能入络,搜剔湿热之蕴毒0,白花蛇舌草、公英清热解毒作用强,且实验证明两者有抗病毒及抑癌活性,故予土茯苓、白花蛇舌草、蒲公英等解毒之品,从中医角度强化对原发病的治疗,有/四两拨千斤0之妙。
参考文献
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